瑞芬太尼與右美托咪定對于全麻手術(shù)患者拔管期嗆咳與血流動力學(xué)指標(biāo)的影響

吳瓊

北京市仁和醫(yī)院麻醉科，北京 102600

全身麻醉簡稱為全麻，是臨床手術(shù)中十分常用的麻醉方式。有研究發(fā)現(xiàn)，由于全麻患者在蘇醒期時處于減淺麻醉狀態(tài)，氣管導(dǎo)管對于呼吸系統(tǒng)的刺激性作用極易誘發(fā)嗆咳，繼而增加心率加快、血壓升高等問題，影響血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性[1]。因此，采取有效的措施預(yù)防全麻手術(shù)患者拔管期嗆咳，保證其血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性十分必要。部分研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)靶控輸入阿片類麻醉藥物可以改善全麻蘇醒期嗆咳，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，然而不同用藥方案在臨床中的應(yīng)用效果卻存在一定的差異性[2-3]。為了進(jìn)一步完善全麻手術(shù)患者的就醫(yī)質(zhì)量，該研究選擇2019年5月—2020年4月該院104例全麻手術(shù)患者作為研究對象，對其持續(xù)泵入瑞芬太尼與右美托咪定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行全麻手術(shù)的104例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ~Ⅱ級；研究方案已告知患者知情同意；醫(yī)院倫理委員會對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸系統(tǒng)疾病史、急慢性呼吸系統(tǒng)感染或有誤吸風(fēng)險者；心腦血管疾病者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；有精神疾病史者。104例全麻手術(shù)患者以隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組52例中男性30例，女性22例；年齡22~75歲，平均（49.5±4.8）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18~25 kg/m2，平均為（21.5±1.8）kg/m2；手術(shù)時間為45~120 min，平均為（67.5±10.2）min。研究組52例中男性29例，女性23例；年齡24~76歲，平均（49.8±3.4）歲；BMI為18~25 kg/m2，平均為（21.3±1.5）kg/m2；手術(shù)時間為45~120 min，平均為（67.6±8.6）min。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組開放外周靜脈通道，給予脈搏血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：0.4μg/kg舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171），0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20031071），0.05 mg/kg順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202），2 mg/kg丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20030115）。面罩吸入純氧后3 min進(jìn)行氣管插管，明確導(dǎo)管位置后有效連接呼吸機，通氣模式為容量控制，調(diào)節(jié)呼吸頻率，氧流量為2~3 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35~45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注6~12 mg/（kg·h）的2%丙泊酚，以及吸入1.5 L/min的2%七氟醚麻醉。對照組在術(shù)前靜脈泵注8~12μg/kg瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030199），研究組在術(shù)后靜脈泵注0.4μg/（kg·h）的右美托咪定 （國藥準(zhǔn)字H20183390）。兩組均行神經(jīng)監(jiān)測型氣管插管，手術(shù)時不再根據(jù)需要劑量應(yīng)用順式阿曲為銨，每45分鐘追加0.1μg/kg舒芬太尼。術(shù)中維持麻醉深度為D-E階段，完成手術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用0.35 mg/kg的多拉司瓊（國藥準(zhǔn)字H20110067），5 mg地佐辛（國藥準(zhǔn)字H20080329），1 mg/kg氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H20133246）。完成手術(shù)前10 min，兩組均停用丙泊酚，對照組將瑞芬太尼控制在3μg/（kg·h），并持續(xù)泵入，研究組持續(xù)泵入右美托咪定，直至拔管完成手術(shù)。兩組術(shù)后若EMG數(shù)值>75，且伴有微弱自主呼吸，緩慢靜脈應(yīng)用0.01~0.02 mg/kg阿托品 （國藥準(zhǔn)字H33020086），0.03~0.04 mg/kg新 斯 的 明 （國 藥 準(zhǔn) 字H20040691）。每間隔30 s呼喚患者1次，若有回應(yīng)并根據(jù)指令抬手或睜眼，則進(jìn)行吸痰拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者蘇醒期嗆咳的發(fā)生率，其中無嗆咳為0級；嗆咳1次，但未見肢體受限為1級；嗆咳1次以上，持續(xù)時間不超過5 s為2級；多次嗆咳，持續(xù)時間超過5 s，且影響拔管為3級。其中1級、2級與3級的發(fā)生率計為總發(fā)生率。②對比兩組手術(shù)結(jié)束前5 min、拔管時、拔管后1 min、拔管后5 min患者血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，包括：平均動脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒期嗆咳的發(fā)生率對比

研究組蘇醒期嗆咳的發(fā)生率 （5.77%）與對照組（7.69%）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者蘇醒期嗆咳的發(fā)生率對比Table 1 Comparison of the incidence of coughing during the recovery period between the two groups of patients

2.2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)對比

研究組拔管時、拔管后1 min、拔管后5 min時平均動脈壓、心率指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)結(jié)束前5 min平均動脈壓、心率指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

全麻藥物對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效果與血液內(nèi)藥物水平有關(guān)，且具有調(diào)節(jié)與可控性，這種抑制完全可逆，一旦藥物從體內(nèi)排出或被代謝后，患者的神志與相關(guān)反射便可逐漸恢復(fù)[4]。然而，全麻藥物可以影響人體心血管系統(tǒng)，其中體質(zhì)較差者易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)障礙表現(xiàn)，致使嗆咳反應(yīng)頻發(fā)，并影響了血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[5]。

瑞芬太尼屬于短效阿片受體激動類藥物，其持續(xù)時間與濃度衰減時間無關(guān)，且代謝不受抗膽堿酯酶、膽堿酯酶、肝腎功能的影響[6]。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼對于全麻手術(shù)患者嗆咳的預(yù)防效果仍有所欠缺[7-8]。右美托咪定是咪唑類衍生物的活性異構(gòu)體，同時也是高選擇性α腎上腺素能受體激動類藥物，該藥可以與中樞神經(jīng)α2受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)元正常放電，繼而發(fā)揮出顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效[9]。同時，右美托咪啶能夠調(diào)節(jié)機體循環(huán)作用，增強患者定向能力與積極喚醒能力[10]。李偉萍等[11]對60例全麻患者分別應(yīng)用了瑞芬太尼與右美托咪定，結(jié)果顯示瑞芬太尼組5例患者發(fā)生蘇醒期嗆咳，右美托咪定組4例患者發(fā)生蘇醒期嗆咳，兩組蘇醒期嗆咳的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該文研究結(jié)果顯示，研究組蘇醒期嗆咳的發(fā)生率為5.77%與對照組7.69%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。黃靖豪等[12]對30例全麻手術(shù)患者靜脈泵注瑞芬太尼，30例全麻手術(shù)患者靜脈泵注右美托咪定，結(jié)果顯示右美托咪定患者拔管5 min后MAP（84.2±19.2）mmHg、HR（87.3±17.3）min低于瑞芬太尼（87.0±10.1）mmHg、（97.0±12.1）min。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組拔管時、拔管后1 min、拔管后5 min時平均動脈壓（85.6±4.8）、（86.0±4.2）、（84.6±5.0）mmHg，心率（84.5±10.2）、（83.6±10.4）、（83.6±10.6）次/min低于對照組（95.6±8.3）、（95.4±5.0）、（90.5±4.8）mmHg，（92.5±11.2）、（93.5±11.3）、（92.0±10.2）次/min（P＜0.05）。結(jié)果可見，兩種藥物對于全麻蘇醒期嗆咳反射均具有抑制作用，可以提高氣管導(dǎo)管耐受度。同時，相較于瑞芬太尼，右美托咪定進(jìn)一步改善了機體的應(yīng)激反應(yīng)，確保血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性。

綜上所述，瑞芬太尼與右美托咪定均可以預(yù)防全麻手術(shù)患者拔管期嗆咳，其中持續(xù)泵入右美托咪定可以維持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，適于臨床推廣。

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points(±s)

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points(±s)

組別平均動脈壓（mmHg）手術(shù)結(jié)束前5 min 拔管時 拔管后1 min拔管后5 min心率（次/min）手術(shù)結(jié)束前5 min 拔管時 拔管后1 min拔管后5 min研究組（n=52）對照組（n=52）t值P值84.5±5.6 84.4±5.3 0.094 0.926 85.6±4.8 95.6±8.3 7.521＜0.001 86.0±4.2 95.4±5.0 10.380＜0.001 84.6±5.0 90.5±4.8 6.138＜0.001 82.0±7.6 82.6±8.8 0.372 0.711 84.5±10.2 92.5±11.2 3.808＜0.001 83.6±10.4 93.5±11.3 4.649＜0.001 83.6±10.6 92.0±10.2 3.137 0.002