右上肢創(chuàng)傷弧菌感染伴膿毒癥休克1例

柳蒙蒙，劉巖

（暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510220）

0 引言

創(chuàng)傷弧菌，是一種棲息于海洋中的細(xì)菌，被稱為“海洋中的無聲殺手”。由于創(chuàng)傷弧菌感染后臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上診療容易出現(xiàn)誤診和漏診，患者感染該菌后起病迅速，病情進(jìn)展快，多數(shù)病例死于多器官功能障礙，死亡率高達(dá)50%以上。因此，早期明確診斷、早期進(jìn)行合理的治療至關(guān)重要。結(jié)合本院成功診治一例創(chuàng)傷弧菌感染患者的診治經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

患者女，84歲，因“右手腫痛2天，加重伴頭暈1天”，于2019-08-27入我院治療。08-25日因抓取石斑魚時不慎被刺傷右手無名指，隨后出現(xiàn)右手無名指腫脹疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科，予消腫止痛藥治療后未見好轉(zhuǎn)。08-26腫痛蔓延至右側(cè)手背、右前臂以及右上臂，伴頭暈，遂至我院腎內(nèi)科。此次起病來無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。發(fā)病以來精神、睡眠差、胃納減少、大小便如常。既往有冠心病、高血壓病病史，否認(rèn)糖尿病、肝炎、慢性腎臟病，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)免疫抑制劑服用史。查體：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP79/46mmHg,神志清晰、痛苦面容、右下肺可聞及少許濕羅音，右手以及右前臂腫脹明顯，可見數(shù)個大小不一的黃白色水泡，部分破潰，創(chuàng)面皮膚蒼白，局部皮溫增高，處之較痛（圖1），橈動脈搏動良好，手指末端血運(yùn)可，肘、腕部活動尚可，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動受限，余心臟、腹部以及神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。入院檢查：2019-8-27血常規(guī)：白細(xì)胞8.90*109/L，紅細(xì)胞4.21*1012/L，血紅蛋白129.0g/l，血小板178.0*109/L，中性粒細(xì)胞比率0.897。感染指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白238.6mg/L,降鈣素原41.58ng/mL。血氣分析：PH7.314，二氧化碳分壓4.48kPa，氧分壓13.14kPa，氧飽和度97.6%，實際碳酸氫鹽16.7mmol/l，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽17.8mmol/l，血堿剩余-8.3mmol/l。血清生化：乳酸6.29mmol/l，尿素20.0mmol/l，肌酐242.0umol/l，eGFR17.56mL/min/1.73m2，尿素/肌酐0.08，總蛋白57.00g/l，白蛋白32.0g/l，總膽紅素12.0umol/l，直接膽紅素4.4umol/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶38.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶98.0U/L，高敏肌鈣蛋白T0.031ug/L，降鈣素原41.58ng/mL，肌紅蛋白＞3000ug/L，腦利尿鈉肽前體7306.00pg/mL。出凝血：凝血酶原時間15.00秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.27，活化部分凝血活酶時間46.4秒，凝血酶時間17.3秒，纖維蛋白原6.00g/l，D-二聚體4470ug/L。08-29血培養(yǎng)提示：創(chuàng)傷弧菌生長，對頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，左氧氟沙星等敏感。08-29血培養(yǎng)提示：創(chuàng)傷弧菌感染（圖2）。08-31右肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)MRI（圖3）：右側(cè)上臂、前臂、掌腕部皮下深淺筋膜廣泛性水腫，手及腕部為明顯，局部合并筋膜壞死、少許積液。09-11右上肢創(chuàng)面組織活檢（圖4）：“右上肢創(chuàng)面組織”鏡下見表皮、真皮坑道樣變性、壞死、膿細(xì)胞浸潤，皮下脂肪組織廣泛性液化壞死，殘存的皮膚和皮下脂肪組織中的小血管管腔狹窄、炎性纖維性栓塞、管壁出現(xiàn)纖維素性壞死；病變組織形態(tài)符合壞死性筋膜炎。在院期間先后7次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)均未見創(chuàng)傷弧菌生長。診斷：1.右手右前臂壞死性筋膜炎伴膿毒癥（創(chuàng)傷弧菌感染）2.多器官功能障礙：急性腎損傷、急性肺損傷、急性凝血功能障礙、代謝性酸中毒3.高血壓3級很高危組4.冠心病。治療經(jīng)過及預(yù)后：患者存在膿毒癥并休克，因感染較重，在血培養(yǎng)和創(chuàng)面滲液培養(yǎng)結(jié)果未出之前依據(jù)經(jīng)驗用藥，已出現(xiàn)急性腎衰竭，結(jié)合抗生素藥代動力學(xué)，予以“派拉西林他唑巴坦4.5gq12h+左氧氟沙星0.2gqd”抗感染治療，同時每日以“0.9%生理鹽水+0.5%碘伏”清潔創(chuàng)面后予磺胺嘧啶銀霜及凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面，并補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。在糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，保肝等治療后，患者感染情況、肝腎功能、凝血功能較前明顯好轉(zhuǎn)，PCT下降至1.03ng/mL，CRP下降至26.9mg/l，肌酐下降至96umol/l，APTT降至30.6 秒。09-03轉(zhuǎn)入燒傷科，因皮下深淺筋膜廣泛性水腫，局部合并筋膜壞死難以自行愈合，09-05 行“右手、右前臂清創(chuàng)術(shù)+封閉式負(fù)壓引流術(shù)”，術(shù)中見脂肪組織液化、壞死，深筋膜層壞死，肌肉顏色鮮紅，未見明顯壞死，取病理送檢，術(shù)后以“那格銀”負(fù)壓沖洗治療。因創(chuàng)面較深，自然病程難以愈合，同時為減少瘢痕生成帶來日后手功能活動障礙等問題，09-12行“右手、右前臂清創(chuàng)植皮+頭部取皮”術(shù)，術(shù)后外涂“重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子、表皮生長因子、莫匹羅星”，繼續(xù)以“那格銀”負(fù)壓沖洗治療，10-08拆除負(fù)壓引流裝置，見手掌創(chuàng)面較前縮小，潛在腔隙基本由肉芽組織填充，壞死組織脫落干凈，予以換藥治療促進(jìn)剩余創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面逐漸愈合，于10-15康復(fù)出院，隨訪半年創(chuàng)面愈合良好（圖5），無復(fù)發(fā)。

2 討論

病原學(xué)：創(chuàng)傷弧菌隸屬于Y-變形菌綱，弧菌目、弧菌科、弧菌屬，為在一定鹽度（1.5%-2.5%）和適宜溫度(20℃-40℃)的海水中生長的革蘭氏陰性菌。創(chuàng)傷弧菌感染常發(fā)于每年4-11月份，可引起原發(fā)性膿毒癥、創(chuàng)傷感染、胃腸炎等[1,2]。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）于1964年首次分離，Roland等[3]于1970年首次報道人感染創(chuàng)傷弧菌后并膿毒癥休克的病例。

流行病學(xué)：創(chuàng)傷弧菌感染多發(fā)于沿海的熱帶以及亞熱帶地區(qū)（例如，美國和東亞的沿海地區(qū)，我國的南方地區(qū)以及香港、臺灣地區(qū)等）[4,5]。男性的感染率高于女性，主要感染途徑有兩種：（1）食源性感染：食入生的或者未加工熟的受到創(chuàng)傷弧菌污染的海產(chǎn)品（如貝類、石斑魚等）而感染；（2）外源性接觸：皮膚被創(chuàng)傷弧菌污染的海產(chǎn)品刺傷或破損皮膚接觸海水而感染。創(chuàng)傷弧菌的易感染人群有：慢性肝病（例如酒精性肝病、肝硬化、慢性乙肝或丙型肝炎）、慢性腎功能衰竭、糖尿病、免疫功能抑制、年齡＞60歲等。本例患者為老年女性，屬于易感人群，發(fā)病前曾接觸石斑魚，但無慢性肝臟病、慢性腎臟病等其它危險因素，說明創(chuàng)傷弧菌感染可發(fā)生于無其它危險因素的老年患者。

發(fā)病機(jī)制：創(chuàng)傷弧菌致病機(jī)制復(fù)雜，主要有以下幾點[6,7]：（1）莢膜多糖（CPS）是其中致病因素之一，由創(chuàng)傷弧菌產(chǎn)生并分泌致細(xì)胞外，覆蓋細(xì)菌表面的免疫原性結(jié)構(gòu)，使菌體逃避機(jī)體的免疫反應(yīng)；（2）酸中和機(jī)制，通過產(chǎn)生尸胺等物質(zhì)中和胃酸，從而提高細(xì)菌在胃部酸性環(huán)境下的生存能力；（3）鐵超載機(jī)制，創(chuàng)傷弧菌中鐵攝取調(diào)節(jié)蛋白（FUR）通過抑制smcR基因的轉(zhuǎn)錄，影響血液中鐵代謝，從而利用血液中的鐵進(jìn)行生長增殖，血清鐵含量過高會明顯增加創(chuàng)傷弧菌在體內(nèi)的負(fù)荷量。此外，創(chuàng)傷弧菌的致病性還和細(xì)胞毒性、毒力調(diào)控、生物膜等因素有關(guān)。

感染后臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為三種：包括膿毒癥、創(chuàng)傷性感染以及胃腸炎。在生食貝類海產(chǎn)品之后，病原體可通過胃腸道進(jìn)入血液，誘發(fā)膿毒癥。主要臨床表現(xiàn)包括：急性發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、休克、特征性大皰樣皮損以及肌肉損傷?；颊呖沙霈F(xiàn)急性胃腸炎癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。典型的皮膚以及肌肉病變包括：局部或片狀紅斑和瘀斑、滲出性水皰、壞死性筋膜炎。局部皮膚病變可迅速發(fā)展，并伴隨著全身癥狀不斷惡化，常于24-48h內(nèi)出現(xiàn)低血壓或感染性休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)，大多數(shù)患者死亡率超過50%[8]。

由于創(chuàng)傷弧菌感染病死率高，早期無臨床特異性表現(xiàn)，容易誤診、漏診。2018年盧中秋等[9]提出早期診斷要點：主要依據(jù)：（1）局部病變快速進(jìn)展：24-48小時出現(xiàn)皮膚、肌肉損害，常于下肢小腿劇烈疼痛、腫脹，皮膚瘀斑，血皰伴滲出、壞死等蜂窩織炎，壞死性筋膜炎，肌炎等表現(xiàn)，病變進(jìn)行性加重，可迅速累及大腿；（2）全身癥狀不斷惡化：多數(shù)于發(fā)病1-2天內(nèi)出現(xiàn)低血壓或休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)MODS的癥狀與體征；（3）多發(fā)于夏秋季節(jié)，可伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；（4）常有慢性肝病、長期飲酒等易感病史。次要依據(jù)：發(fā)病前1周有生食海鮮史，或有海鮮刺傷肢體史或者肢體傷口接觸海水史。凡有上述主要依據(jù)者均應(yīng)考慮創(chuàng)傷弧菌感染可能。

目前創(chuàng)傷弧菌感染的確診仍需獲取病原菌為金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的病原學(xué)檢查方法通常從血液、血皰液、壞死組織中培養(yǎng)和分離出創(chuàng)傷弧菌。Soo Wan Kim和甘建和等[10,11]曾報道基因測序方法可快速準(zhǔn)確診斷患者的創(chuàng)傷弧菌感染。本例患者從血液當(dāng)中分離出創(chuàng)傷弧菌，已明確診斷。但住院期間先后7次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長，考慮可能與入院后早期應(yīng)用抗生素有關(guān)。因此，對于懷疑創(chuàng)傷弧菌感染的患者，在不顯著延長抗菌藥物使用的前提下，可常規(guī)反復(fù)進(jìn)行血液、血皰液、壞死組織培養(yǎng)，以提高創(chuàng)傷弧菌的檢出率。對于已應(yīng)用抗生素治療，傳統(tǒng)的病原學(xué)檢查方法未檢測出創(chuàng)傷弧菌感染，但臨床仍懷疑創(chuàng)傷弧菌感染的患者，可采用基因測序的方法輔助診斷。

治療：有效治療創(chuàng)傷弧菌感染應(yīng)在感染初期，盡早使用有效抗生素聯(lián)合早期外科治療。（1）抗感染治療：盧中秋和Trinh等[12,13]學(xué)者提出，創(chuàng)傷弧菌的早期診斷一旦成立，盡早使用三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物抗感染治療7-10d。（2）早期外科干預(yù)：血皰性皮膚病變和壞死性筋膜炎是創(chuàng)傷弧菌感染者死亡率的重要預(yù)測因子[14,15]，入院后24小時對這些患者進(jìn)行外科干預(yù)可較好改善這部分患者預(yù)后。國內(nèi)外多項研究表明[14,15]入院后12h內(nèi)接受外科治療的患者的死亡率明顯低于入院后12-24h和＞24h接受外科治療的患者。因此，對肢體局部病變快速進(jìn)展的患者，應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)、切開減張引流，對于CK明顯升高、肌肉壞死嚴(yán)重的重癥患者，可考慮截肢治療。（3）重癥監(jiān)護(hù)以及綜合治療：Chun-Chieh Chen和Chih Chen等[14,15]發(fā)現(xiàn)較高的APACHEII評分的患者有顯著的死亡風(fēng)險。因此，有必要早期對患者進(jìn)行APACHEII評分，對創(chuàng)傷弧菌感染患者進(jìn)行早期危險分層，并且根據(jù)危險分層制定最佳治療策略以便于采取有效的治療措施，對于MODS患者，可早期行早期連續(xù)腎臟替代療法已清除體內(nèi)的毒素以及炎性介質(zhì)。急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥的患者應(yīng)采用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，對于凝血功能障礙的患者應(yīng)防治彌散性血管內(nèi)凝血等。本例患者發(fā)病前有海鮮刺傷史，隨后迅速出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚壞死、血壓下降，PCT等炎癥指標(biāo)迅速升高，提示膿毒敗血癥，立即予以“派拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星”抗感染治療，同時予傷口清創(chuàng)換藥等處理。入院后第3天血培養(yǎng)提示創(chuàng)傷弧菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)當(dāng)前的抗生素應(yīng)用方案，患者感染控制后，轉(zhuǎn)入燒傷科進(jìn)一步治療后康復(fù)出院。因此，對創(chuàng)傷弧菌感染的患者早期準(zhǔn)確使用抗生素是改善預(yù)后、治療成功的關(guān)鍵。

預(yù)防措施：根據(jù)國內(nèi)外預(yù)防機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)建議，可采取以下措施：（1）科學(xué)飲食：避免生食海鮮，避免煮熟的海鮮與生海鮮和生海鮮汁交叉污染；（2）加強(qiáng)防護(hù)：避免將裸露的傷口或破裂的皮膚暴露于海水中，或暴露于從此類水收獲的生貝類中，對于職業(yè)暴露的人員，處理未加工的貝類時，穿防護(hù)服；（3）早期預(yù)防：對于食用或接觸海鮮后皮膚出現(xiàn)紅腫者應(yīng)及時就診。

圖1

圖2 血培養(yǎng)皿

圖3 HE×200

圖4 右腕部MRI

圖5