硬膜外阻滯聯(lián)合喉罩保留自主呼吸全麻在小兒腹腔鏡疝中的應(yīng)用

吳金鵬，文秀青，董河

（1.青島大學(xué)，山東 青島266000；2.青島阜外醫(yī)院，山東 青島266000；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島266000）

0 引言

腹腔鏡用于小兒疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，易被患兒家人接受，在臨床已廣泛開展。此類手術(shù)通常采用機(jī)械通氣全身麻醉，而有學(xué)者研究表明，小兒腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中行正壓機(jī)械通氣有可能造成不同程度的肺損傷[2]。目前，有關(guān)保持自主呼吸全身麻醉用于小兒腹腔鏡疝手術(shù)是否可行的文獻(xiàn)報(bào)道較少，有進(jìn)一步研究的必要性[3-4]。因此，為探討更加有效、安全且快速蘇醒的麻醉方式，減少機(jī)械通氣對(duì)肺的影響，我們小兒腹腔鏡疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)中采用硬膜外阻滯聯(lián)合喉罩保留自主呼吸的全身麻醉，并觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的患兒40例，年齡1.5-6歲，體重9.6-22.4kg，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，手術(shù)時(shí)間10-20min。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組采用喉罩機(jī)械控制通氣全身麻醉，觀察組采用硬膜外阻滯聯(lián)合喉罩保留自主呼吸全身麻醉。兩組患兒基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉處理

1.2.1 麻醉方法

術(shù)前準(zhǔn)備好搶救藥物器械，檢查監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、喉鏡、吸引器。所有患兒術(shù)前禁食6h，禁飲4h ，患兒由親人做好無(wú)菌措施后陪伴進(jìn)入手術(shù)室。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）、呼氣末CO2分壓（PET CO2），將七氟烷濃度調(diào)至8%，純氧流量調(diào)至5-6L/min，提前預(yù)充1min左右，待高濃度的七氟烷充滿管道后，用面罩將患兒面部扣緊，吸入后待患兒不再躁動(dòng)，生命體征平穩(wěn)。把七氟烷濃度調(diào)至2%-3%，氧和空氣混合流量調(diào)到2L/min（氧氣濃度為60%），維持患兒的自主呼吸，建立靜脈通道，靜脈推注長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚）0.01-0.025mg/kg。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)及維持

對(duì)照組：靜脈給予瑞芬太尼1-1.5μg/kg（設(shè)定時(shí)間3分鐘泵入），丙泊酚1.5-2mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg。肌松藥物推注約三分鐘后，置入喉罩，肩部墊起調(diào)至喉罩最佳通氣位置后予以固定，連接麻醉機(jī)給予患兒機(jī)械通氣。術(shù)中不再使用肌松藥物，麻醉維持采用2%-3%七氟烷吸入+瑞芬太尼0.4-0.6μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入。

觀察組：由麻醉助手協(xié)助將患兒頭后仰右側(cè)臥位，并緊扣面罩保持呼吸通暢，繼續(xù)吸入七氟烷。確認(rèn)小兒專用硬膜外穿刺包完整后，選擇L3/4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺。皮膚消毒后鋪洞巾，在穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，破皮后進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后固定平臥給予試驗(yàn)劑量，試驗(yàn)劑量為總量的1/4-1/5，觀察5分鐘，生命體征平穩(wěn)后根據(jù)患兒體重給予利羅對(duì)半合劑（1%的利多卡因+0.5%的羅哌卡因）0.5-0.6mL/kg。然后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予丙泊酚1.5-2mg/kg。順利置入喉罩，并將肩部墊起，調(diào)整喉罩至最佳位置給予固定，保持自主呼吸通暢。術(shù)中麻醉維持采用2%-3%的七氟烷吸入。

兩組手術(shù)結(jié)束拔出腔鏡穿刺器后，停止麻醉維持藥物，并且同時(shí)增加氧流量加快七氟烷的排出。等待患兒吞咽反射以及呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)到7mL/kg，拔出喉罩，吸引分泌物防止誤吸，觀察并記錄時(shí)間。術(shù)中所有患兒密切監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、HR、PETCO2，并采用麻醉氣體分析模塊監(jiān)測(cè)七氟烷呼吸末濃度及MAC值，確定喉罩位置固定，保持呼吸道通暢。觀察組患兒術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制且SPO2呈進(jìn)行性下降或PETCO2波形消失時(shí)，立即手動(dòng)輔助呼吸，檢查并調(diào)整喉罩位置，確?；純和獍踩?。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)前（T1）、手術(shù)開始后1min（T2）、手術(shù)開始后5min（T3）、縫皮時(shí)（T4）患兒的心率、血壓。記錄兩組患兒術(shù)后拔出喉罩時(shí)間、哭鬧時(shí)間（麻醉維持藥物停止時(shí)算起）及蘇醒躁動(dòng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組與對(duì)照組均用±s表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均一次性成功置入喉罩，觀察組硬膜外穿刺順利，鎮(zhèn)痛效果滿意，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?；純盒g(shù)中安靜，效果滿意，肌松良好，視野滿意，無(wú)腸管脹氣。兩組患兒T2、、T3、T4三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率均高于T1（P＜0.05），但都在正常范圍內(nèi)，組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。其中一例患兒出現(xiàn)呼吸減弱血氧下降至90%，及時(shí)手動(dòng)輔助呼吸，恢復(fù)至正常，其他患兒術(shù)中呼吸均平穩(wěn)，血氧在正常范圍內(nèi)。觀察組患兒術(shù)后的拔出喉罩時(shí)間、哭鬧時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 見表2。

表1 觀察組與對(duì)照組心率、血壓變化的比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組心率、血壓變化的比較（±s）

注：HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓

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表2 術(shù)后哭鬧、拔出喉罩時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率的比較（±s）

表2 術(shù)后哭鬧、拔出喉罩時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率的比較（±s）

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3 討論

小兒腹腔鏡疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)已普遍開展，技術(shù)也很成熟。但是由于小兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，很多保護(hù)性通氣策略的研究也證實(shí)了機(jī)械控制通氣導(dǎo)致肺的損傷[5]。小兒胸廓和肺的構(gòu)造與成人相比不成熟，肺部術(shù)后感染率[6]也會(huì)相應(yīng)的增加。外科手術(shù)的時(shí)間越來(lái)越短，既要保證患兒的呼吸通暢，生命體征的平穩(wěn)，手術(shù)的順利進(jìn)行，又要安全快速的蘇醒，減少術(shù)后的并發(fā)癥，這對(duì)麻醉的管理提出了挑戰(zhàn)。麻醉用藥的把握需要更加的精準(zhǔn)，不僅需要鎮(zhèn)痛的完善，還要肌肉松弛以及術(shù)后的快速的蘇醒。

很多作者考慮氣管插管全身麻醉，但是由于小兒的解剖特點(diǎn)，容易引起喉頭水腫，一旦發(fā)生后果非常的危急[7]。只要嚴(yán)格掌握禁忌癥及禁飲食時(shí)間，喉罩通氣全身麻醉則會(huì)避免這種情況的發(fā)生，同時(shí)也會(huì)減少對(duì)氣管的刺激。這兩種全身麻醉方式都使用了肌松藥物來(lái)進(jìn)行機(jī)械通氣，而小兒硬膜外阻滯所達(dá)到的肌松效果完全能夠滿足外科手術(shù)的要求，避免了肌松藥物的使用，減少了機(jī)械通氣對(duì)肺的影響，降低了并發(fā)癥，縮短了住院周期，同時(shí)又提供了術(shù)后的鎮(zhèn)痛，更加利于術(shù)后患兒的恢復(fù)。

小兒硬膜外腔內(nèi)血管、淋巴管豐富，腔隙狹窄，有利于藥物的快速擴(kuò)散，并且它的脊神經(jīng)以及鞘膜薄，效果確切。小兒皮膚柔軟，黃韌帶和成人的相比更富有彈性，落空感明顯，只要操作仔細(xì)熟練，小兒硬膜外穿刺很容易成功[8]。也有學(xué)者建議復(fù)合骶管麻醉[9]，不過(guò)骶管解剖變異很大，不如硬膜外麻醉容易操作，失敗率高，并且局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)更高。由于小兒的不合作，需要配合七氟烷吸入麻醉。

七氟烷是現(xiàn)在臨床上常用的吸入麻醉藥，無(wú)特殊氣味，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，并且血?dú)夥峙湎禂?shù)低。有研究表明，6%-8%的七氟烷誘導(dǎo)迅速，不良反應(yīng)發(fā)生率低[10]，術(shù)中單純吸入麻醉維持，七氟烷的MAC值不低于0.6就可以防止患兒術(shù)中知曉[11-12]的發(fā)生。停止吸入后增加新鮮氧流量加快七氟烷的排出，也避免了重復(fù)吸入。

本研究對(duì)比了喉罩機(jī)械控制通氣全身麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合喉罩保留自主呼吸全身麻醉兩種麻醉方式，兩種麻醉都能夠滿足手術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)使用了肌松藥，維持采用了瑞芬加七氟烷的靜吸復(fù)合方式，雖然瑞芬的消除時(shí)間很短，但是由于多種藥物的復(fù)合作用，蘇醒時(shí)間也會(huì)相應(yīng)的延長(zhǎng)。而觀察組中硬膜外麻醉的應(yīng)用則可以替代肌松藥在腔鏡手術(shù)中的作用，避免了二氧化碳?xì)飧辜觿C(jī)械通氣性肺損傷的發(fā)生[13]，術(shù)中維持則使用了七氟烷吸入麻醉，減少了藥物的復(fù)合。觀察結(jié)果是術(shù)中情況各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異，但是觀察組的哭鬧時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間、術(shù)后的躁動(dòng)發(fā)生率明顯的低于對(duì)照組。這樣保證手術(shù)順利的同時(shí)，又可以讓患兒快速安全的蘇醒，也復(fù)合了現(xiàn)在倡導(dǎo)的加速康復(fù)外科（ERAS）理念。

綜上，硬膜外阻滯聯(lián)合喉罩保留自主呼吸全身麻醉在小兒腔鏡手術(shù)中提供了有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松，術(shù)后可立即拔出喉罩，迅速蘇醒，減少躁動(dòng)，降低并發(fā)癥，縮短住院周期，是一種可以在臨床應(yīng)用的麻醉方式。