MRI在成人無骨折脫位型頸脊髓損傷中的應(yīng)用價值

段濤，丁長青，潘榮雷，謝波，孫迎迎

1.江蘇省豐縣人民醫(yī)院骨科，江蘇豐縣 221700；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣 221700

無骨折脫位型頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，Csciwora），系脊柱外傷后具有典型臨床癥狀，但在X線和（或）CT上未見骨折、脫位或失穩(wěn)征象，即無影像學(xué)異常的脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality，sciwora）[1-2]，也稱無外傷相關(guān)影像學(xué)改變的脊髓損傷（spinal cord injury without radiologic evidence of trauma，Sciworet）或無骨損傷的脊髓損傷（spinal cord injury without bone injury，Sciwobi）[3]。磁共振成像（MRI）是檢測軟組織及脊髓損傷最敏感的方法[4]。隨著MRI設(shè)備的日益普及，Csciwora報道也越來越多。成人Csciwora的發(fā)病特點、機制及預(yù)后等與患兒有較大差異[2-3]，該研究通過回顧性分析2014年1月—2019年8月該院收治的60例成人Csciwora患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討成人無骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床特征及MRI早期診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例成人Csciwora患者中，男51例，女9例；年齡37～85歲，平均（63.42±4.07）歲；51例為農(nóng)民。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有明確的頸椎創(chuàng)傷史，傷前可有一定的頸椎病癥狀、但無明顯脊髓功能障礙的臨床表現(xiàn)，傷后即出現(xiàn)典型的頸髓及頸神經(jīng)受損臨床表現(xiàn)，頸椎X線和（或）CT檢查無陽性損傷證據(jù)；MRI存在頸髓腫脹、水腫或挫傷等急性損傷征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；合并顱腦損傷；顱頸交界區(qū)畸形、頸椎Klippel-Feil綜合征等先天發(fā)育異常；頸椎手術(shù)史；頸椎脫髓鞘病變；頸椎腫瘤、結(jié)核及感染性疾??；受傷前有頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)；有MRI檢查禁忌或圖像質(zhì)量達不到診斷要求者；有神經(jīng)精神疾病等不能有效配合者；患者及其家屬拒絕公開相關(guān)資料者。60例患者中以≤55歲為青壯年組，＞為55歲中老年組。青壯年組14例患者中男11例，女3例，平均年齡（51.67±3.82）歲。中老年組46例患者中男40例，女6例，平均年齡（70.36±2.19）歲。兩組在年齡方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.247,P＜0.001），兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.117，P=0.732)，具有可比性。該研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審查許可并獲得患者本人的知情同意。

1.2 方法

使用飛利浦Achieva 1.5T MRI設(shè)備，頭頸一體相控陣線圈，以矢狀位T1WI、T2WI及脂肪抑制序列（STIR）檢查為主。主要參數(shù)：T1WI（TR/TE:400/8），T2WI（TR/TE:3 000/120），STIR（2 000/100）；掃描野18 cm×18 cm～22 cm×22 cm，層厚/層間距3.0 mm/0.3 mm。

患者入院后給予頸托固定、糖皮質(zhì)激素給藥、預(yù)防低血壓、電生理監(jiān)測等，手術(shù)減壓2例，余暫行保守治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

由2位高年資的診斷醫(yī)師對頸椎MRI圖像進行分析，重點觀察頸髓有無腫脹、異常信號位置、范圍及形態(tài)信號特點，椎管狹窄程度及原因，并對青壯年組、中老年組在致傷原因及MRI矢狀位T2WI序列顯示的椎管狹窄程度方面進行統(tǒng)計學(xué)比較。

患者運動及感覺功能采用美國脊髓損傷學(xué)會（America spinal injuryassociation,ASIA）脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)評分來評定[5]，對入院后及出院前患者的ASIA進行統(tǒng)計學(xué)比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征

所有患者均于外傷后出現(xiàn)頸髓損傷的臨床表征，X線及CT無骨折及脫位、CT未見明確頸髓髓內(nèi)異常密度灶，MRI T2WI及脂肪抑制序列圖像可見頸段脊髓腫脹、呈高信號的水腫或混雜信號的挫傷，見圖1。

圖1 女性，46歲，Csciwora患者。MRI矢狀位T2WI（a）及STIR序列（b），示C3-4椎間節(jié)段呈高信號的挫傷（斜箭頭），伴相應(yīng)節(jié)段椎間盤膨出及突出、黃韌帶及后縱韌帶肥厚所致的椎管狹窄Figure 1 A 46-year-old female，Csciwora patient.MRIsagittal T2WI(a)and STIR sequence(b),showing a high signal contusion(oblique arrow)in the C3-4 intervertebral segment,with bulging and protrusion of the corresponding segment of the intervertebral disc,and hypertrophy of the ligamentum flavum and posterior longitudinal ligament spinal stenosis

頸髓損傷病灶主要累及椎間層面或以椎間層面為中心上下延伸，好發(fā)部位以C3~C4椎間隙多見，部分病例連續(xù)累及2個及以上節(jié)段，兩組在損傷中心部位的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者損傷部位比較[n(%)]Table 1 Comparison of injury sites between the two groups patients[n(%)]

2.2 致傷原因

兩組致傷在致傷原因差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者致傷原因比較[n(%)]Table 2 Comparison of causes of injury between the two groups patients[n(%)]

2.3 椎管狹窄

兩組病例均伴不同程度的頸椎骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶或后縱韌帶肥厚等所致頸段椎管狹窄癥、多以Csciwora處為著，兩組矢狀位椎管最狹窄處的狹窄程度方面MRI測量結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者矢狀位椎管最狹窄處狹窄程度比較[（±s），mm]Table 3 Comparison of the stenosis degree of the most stenosis of the sagittal spinal canal between the two groups patients[（±s），mm]

表3 兩組患者矢狀位椎管最狹窄處狹窄程度比較[（±s），mm]Table 3 Comparison of the stenosis degree of the most stenosis of the sagittal spinal canal between the two groups patients[（±s），mm]

組別MRI測量青壯年組(n=14)中老年組(n=46)t值P值7.32±1.69 5.92±1.53 2.926 0.005

2.4 并發(fā)癥

在并發(fā)癥發(fā)生率上，中老年組高于青壯年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications in the two groups patients[n(%)]

2.5 治療前后脊髓感覺及運動功能ASIA評分

出院前患者ASIA脊髓損傷水平評分較入院時均有改善，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

表5 患者治療前后ASIA評分比較[（±s），分]Table 5 Comparison of ASIA scores before and after treatment[（±s），points]

表5 患者治療前后ASIA評分比較[（±s），分]Table 5 Comparison of ASIA scores before and after treatment[（±s），points]

檢測時間感覺功能評分 運動功能評分入院時（n=60）出院前（n=60）t值P值105.07±6.91 112.63±4.72 6.998＜0.001 57.08±3.41 64.35±5.33 8.900＜0.001

3 討論

Csciwora用于描述X線和（或）CT上無骨折及脫位的頸髓損傷，頸髓橫斷傷、電擊傷、分娩并發(fā)癥、顱頸先天性畸形未涵蓋在其中[1]。Csciwora最初用于描述兒童無放射學(xué)影像異常頸髓損傷，盡管兒童該癥的發(fā)生率較低，但因多見于交通事故及跌落傷，及與成人的機械及生理差異，損傷更易發(fā)生于顱頸交界處至C3水平，所造成的后果更嚴(yán)重且病死率較高[5-6]。Csciwora在成人更多見于社會經(jīng)濟背景較低的男性患者，以交通傷最為常見[7]。該組男比女為5.7:1，略高于劉倩等[8]的報道。可能與該組以農(nóng)村患者居多，經(jīng)濟條件稍差、平時不注重體檢等有關(guān)。Csciwora致傷原因可為高能量的交通事故及高空墜落傷、低能量的跌倒傷等創(chuàng)傷，青壯年常以高能量損傷多見，中老年則以低能量損傷為主，伴椎管狹窄的Csciwora中老年患者尤以低能量損傷多見，該組結(jié)果與文獻報道相近[8-9]。該研究中Csciwora累及的中心層面主要為C3~C4節(jié)段（青壯年組和中老年組分別為42.9%、37.0%），之后依次為C4~C5、C5~C6及C6~C7節(jié)段，與劉倩等[8]報道的青壯年組和中老年組最常累及C5節(jié)段（分別為33.9%和38.9%）、其次為C4節(jié)段（29.0%和30.6%）結(jié)果相近但位置略高；也與夏紹祥等[9]報道的46.2%發(fā)生在C4~C5、25.6%發(fā)生在C5~C6相近。頸椎以C4、C5為中心活動頻率最高、幅度最大，極易發(fā)生退變，致椎管儲備空間減小，創(chuàng)傷時頸椎被動過度伸屈運動，力線自頭端沿脊髓向下傳導(dǎo)，在最狹窄節(jié)段產(chǎn)生牽張力與剪切力達到最大，且最窄節(jié)段上方脊髓組織受力遠(yuǎn)大于其下方，終致最窄節(jié)段及其上方節(jié)段損傷的發(fā)生率較高[8-9]。研究表明[10]，創(chuàng)傷所致的頭尾側(cè)脊髓運動增加與退行性頸脊髓病的臨床損害有關(guān)。該組C3~C4節(jié)段發(fā)生率最高，可能也與該組病例中該節(jié)段狹窄程度較重有關(guān)[青壯年組最窄處平均為（7.32±1.69）mm，而中老年組平均為（5.92±1.53）mm]。該組最狹窄處較夏紹等[9]祥報道的最窄組為（5.58±1.46）mm相近。

過度屈曲、過度伸展、縱向牽引及脊髓缺血可能為Csciwora發(fā)生的機制[1]。創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷始于損傷部位并迅速擴展，中央灰質(zhì)微血管系統(tǒng)破裂，最初導(dǎo)致?lián)p傷中心的局灶性出血，隨后是出血擴大、水腫形成和脊髓腫脹[11]。最終形成MRI常見的脊髓異常信號表現(xiàn)：脊髓腫脹、脊髓水腫、脊髓挫傷[12]。在頸脊髓損傷的急性期，MRI矢狀位T2WI可見脊髓信號增高。有學(xué)者將T2WI信號分為3級：0級，信號無異常；1級，輕度高信號；2級，明亮高信號[13]。MRI可較準(zhǔn)確測量頸髓損傷水腫長度、矢狀位及軸位損傷比，并可測算其體積，從而量化頸髓損傷[14]。該該組頸脊髓損傷多位于狹窄程度最為嚴(yán)重的椎間隙或以椎間層面為中心上下延伸，這種特點可與頸脊髓髓脫、髓鞘相鑒別。

確定脊髓損傷后的神經(jīng)損傷水平（neurological level of injury，NLI）至關(guān)重要。一組研究結(jié)果顯示，脊髓水腫的上下界、病變中心及脊髓出血的上下界與NLI呈正相關(guān)，其中以出血上下邊界的MRI位置與NLI相關(guān)性最強，而頸髓水腫下界與NLI之間的相關(guān)性較弱。該研究提示在神經(jīng)系統(tǒng)檢查不可用或不可靠的情況下，MRI損傷水平有可能作為NLI的替代物[15]。武軍等[16]的研究表明，MRI的彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）診斷Csciwora的準(zhǔn)確率顯著高于常規(guī)MRI的常規(guī)序列。一組應(yīng)用MRI、DTI參數(shù)與ASIA評分評價預(yù)后的相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高位頸髓（C1~C2）各向異性（fractional anisotropy，F(xiàn)A）與損傷嚴(yán)重程度及長期隨訪有顯著相關(guān)性，這種相關(guān)性在胸部脊髓損傷患者中沒有發(fā)現(xiàn)。因此，F(xiàn)A可作為頸髓損傷患者神經(jīng)損傷的影像學(xué)生物標(biāo)志物，并可用于監(jiān)測頸髓損傷患者的康復(fù)情況[17]。一項對19例急性外傷性頸脊髓損傷患者于3周內(nèi)行6次MRI掃描的研究，結(jié)果顯示，脊髓損傷后48 h，脊髓水腫長度增加，損傷后3周逐漸減少，嚴(yán)重者均可見脊髓血腫。該研究[18]提示脊髓損傷的臨床表現(xiàn)與MRI表現(xiàn)不符時，應(yīng)考慮MRI檢查時間的影響。MRI還能提供頸髓損傷后伴發(fā)的頸椎病等退變的評價[19]。

Csciwora在手術(shù)減壓時間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等方面的尚存在爭議[20]。劉新閣等[21]的研究表明，脊髓損傷MRI類型、異常信號長度、ASIA分級、椎管狹窄程度、傷后8 h內(nèi)是否使用糖皮質(zhì)激素治療、受傷至手術(shù)時間與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)。脊髓損傷是一種可伴電解質(zhì)紊亂、壓力性損傷、呼吸及泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的嚴(yán)重致殘性損傷。該組病例中，中老年組并發(fā)癥高于青壯年組（71.7%vs 14.3%），該組中老年組并發(fā)癥明顯高于劉倩等[8]報道的10%，這可能與該研究中中老年組存在較為明顯的椎管狹窄矢狀位[老年組vs中年組：（5.92±1.5)mm vs(37.32±1.69）mm]及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病較多等有關(guān)。盡管如此，經(jīng)積極治療后，出院時患者ASIA感覺功能評分（112.63±4.72)分vs(105.07±6.91）分及運動功能評分（64.35±5.33)分vs(57.08±3.41）分較入院時均有改善。

該研究不足之處為病例收集有限，且未將頸脊髓損傷后截癱患者納入，多數(shù)病例未行MRI、DTI檢查，因患者經(jīng)濟條件及個人意愿，手術(shù)減壓患者較少，致研究不夠全面。該研究結(jié)果具有一定的局限性，有待多中心、不同級別研究單位進行更大樣本量、更深入全面的研究，以期獲得更具普遍價值和意義的結(jié)論。

綜上所述，Csciwora結(jié)合病史、臨床及MRI檢查，對該病有一定的診斷價值。