PTGBD術(shù)后拔管時間選擇及擇期手術(shù)臨床對比研究

張冬，卜遲文，莊志兵，王彪，茆澤慶，李海兵，劉念

(南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬灌云人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 連云港 222200)

0 引言

急性膽囊炎是急腹癥中較常見的膽道疾病。隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗的增加，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為急性膽囊炎病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。公認(rèn)急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊壁增厚(＞4 mm)、膽囊增大(長度≥8 cm、寬度≥4cm)、膽囊結(jié)石、膽囊周圍積液、膽囊周圍可見脂肪樣低密度影。然而，如膽囊附近的局部晚期炎癥或全身麻醉的高風(fēng)險，使外科醫(yī)生面臨兩難的抉擇，但最近發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析研究報告稱，老年人口的死亡率為3.5%。急性膽囊炎需要適當(dāng)?shù)闹委煟绻诩毙云诓涣⒓粗委熆赡苁侵旅腫2]。急性膽囊炎病人在發(fā)病72-96小時發(fā)生纖維化前行LC是安全可行的。然而，部分患者如白細(xì)胞＞18*109/L，右上腹部可捫及壓痛包塊，局部炎癥明顯(壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎)，此類治療有爭議。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)被廣泛認(rèn)為是一種安全有效的治療急性膽囊炎的方法，也是中重度病人的一種替代治療方法[3]。最近出版的《2018年東京管理指南》提供了新的證據(jù)和建議用于PTGBD的膽囊引流、抗菌治療，但沒有提供任何見解PTGBD后拔管的可行性和時機(jī)[4]。我們通過收集2017年01月至2020年10月行PTGBD病人，隨時分為術(shù)后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術(shù)后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術(shù)后疼痛等級、膽道相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管皮膚周圍炎癥及擇期手術(shù)時間情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年01月至2020年10月臨床診斷為中重度急性膽囊炎26例(如表1所示)，行PTGBD術(shù)后癥狀得到緩解，術(shù)后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術(shù)后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術(shù)后疼痛等級、膽道相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管皮膚周圍炎癥及擇期手術(shù)時間情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未接受PTGBD術(shù)；(2)無上腹部腫瘤手術(shù)史；(3)不合并膽總管結(jié)石或膽源性胰腺炎；(4)無手術(shù)絕對禁忌癥；(5)術(shù)后病理未示膽囊癌。

1.2 操作方法及觀察指標(biāo)

PTGBD于1980年由Radder[5]首次報道，被許多研究者證實為急性膽囊炎的輔助治療。對于中重度急性膽囊炎，PTGBD是一種較急診手術(shù)侵襲性小的方法，可以減輕患者癥狀，改善膿毒癥。PTGBD使用兩種方法實現(xiàn)，經(jīng)肝和經(jīng)腹腔方法。其中，肝穿刺入路存在氣胸、肝內(nèi)出血和膽道瘺等風(fēng)險。然而，由于這些并發(fā)癥的發(fā)生率隨著超聲設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展而降低，且導(dǎo)管脫位或膽漏的發(fā)生率低于經(jīng)腹膜入路，因此常采用經(jīng)肝入路。在我們醫(yī)院，PTGBD是B超引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺的方式實施的，最終行膽道造影觀察穿刺管是否在膽囊內(nèi)及滲漏情況。

拔除引流管前，通過3個標(biāo)準(zhǔn)評估拔除引流管的可行性：(1)炎癥消退；(2)導(dǎo)管造影可見膽囊管及膽總管；(3)未見腹腔內(nèi)漏。我院在拔管前經(jīng)PTGBD管注入碘海醇造影劑，造影證實膽囊管、膽總管和十二指腸的通暢性，并評估腹腔內(nèi)是否有滲漏。在取出導(dǎo)管時使用導(dǎo)絲來拉直導(dǎo)管尖端，否則導(dǎo)管尖端可能會被盤繞或鉤住，從而有可能損壞腹腔內(nèi)臟器。PTGBD管摘除后的嚴(yán)重并發(fā)癥是膽汁漏入腹膜，可導(dǎo)致膿毒癥和膽汁性腹膜炎。我們通過分析術(shù)后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術(shù)后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術(shù)后疼痛等級、膽道相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管皮膚周圍炎癥及擇期手術(shù)時間情況。

表1 TG18中重度急性膽囊炎分級

表2 兩組基本指標(biāo)比較

表3 PTGBD術(shù)后16天拔管及術(shù)后2月拔管情況比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理、分析，正態(tài)計量資料采用()表述，組間比較采用t檢驗；正態(tài)計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察術(shù)后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術(shù)后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術(shù)后疼痛等級、膽道相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管皮膚周圍炎癥及擇期手術(shù)時間情況。兩組比較的結(jié)果如表2、表3所述。

3 討論

PTGBD留置時間延長和PTGBD膽道造影異常是術(shù)后發(fā)生膽道事件的危險因素。膽道事件主要包括急性膽管炎、膽囊結(jié)石嵌頓、急性膽囊炎復(fù)發(fā)、急性胰腺炎，其累積發(fā)生率為29.8%。我們研究同樣發(fā)現(xiàn)PTGBD置管時間長增加急性膽囊炎復(fù)發(fā)、誘發(fā)急性膽管炎、導(dǎo)管周圍皮炎、穿刺側(cè)胸腔積液的發(fā)生率。PTGBD管留置時間延長可能會引起細(xì)菌在引流管上定植，最終導(dǎo)致繼發(fā)感染和對膽囊黏膜的刺激[6]。同時也發(fā)現(xiàn)：延長PTGBD的留置時間與拔管前夾閉管道不協(xié)調(diào)和膽汁流動緩慢等因素也可增加膽道事件的發(fā)生率[7]。PTGBD至腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時間間隔與麻醉時間和術(shù)后住院時間呈正相關(guān)[8]。對于延遲手術(shù)，炎癥繼發(fā)的纖維改變可能增加PTGBD術(shù)后延長的時間的手術(shù)難度。也有學(xué)者認(rèn)為PTGBD通過引流管將膽囊與體外環(huán)境連接起來。這可能導(dǎo)致膽囊持續(xù)的細(xì)菌定植，導(dǎo)致炎癥，誘發(fā)膽管炎等[9]。我們研究也發(fā)現(xiàn)延長PTGBD拔管時間，行腹腔鏡膽囊切除時間明顯長于術(shù)后16天拔管組。

目前還沒有關(guān)于PTGBD術(shù)后拔管時間選擇的相關(guān)指南。過早拔除PTGBD管可引起的嚴(yán)重并發(fā)癥為膽汁漏入腹膜，可導(dǎo)致膿毒癥和膽汁性腹膜炎。特別是，在伴有慢性肝炎或肝硬化的病例中，早期拔除PTGBD管引起的并發(fā)癥明顯增多，因為引流管竇道的成熟可能后延遲形成[10]。但我們的研究也存在一定局限性，首選樣本量較少，需要大樣本來驗證；其次我們選擇的病例基本上能耐受手術(shù)治療，合并癥較少。

最終我們的研究結(jié)果顯示，在符合拔管標(biāo)準(zhǔn)的情況下，在PTGBD術(shù)后16天拔管是安全有效的，并且為急性膽囊炎提供了一種新的臨床管理策略。