肥胖癥的研究進(jìn)展

樊成偉

(資陽市人民醫(yī)院，四川 資陽 641300)

0 引言

2007～2008年中國國家糖尿病代謝紊亂研究調(diào)查數(shù)據(jù)和1993～2009年間對≥18歲的成人先后開展的6次健康營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果表明，近十多年我國超重、肥胖的患病率呈現(xiàn)增長的趨勢，目前超重、肥胖已呈流行態(tài)勢[1-3]。

1 肥胖癥的定義

肥胖癥是指機(jī)體在以遺傳因素為主的內(nèi)因和以環(huán)境因素為主的外因相互作用下，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分布異常和(或)堆積過多，體重增加，進(jìn)而產(chǎn)生的一種慢性代謝性疾病[4]。它是一個基因高感者，在外部環(huán)境因素作用下，引起體脂調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂所致的疾病。肥胖癥主要表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞數(shù)量增多或體積增大。根據(jù)病因一般分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類；按照判定指標(biāo)的不同，肥胖可分為腹型肥胖和全身性肥胖兩種類型，腹型肥胖以內(nèi)臟脂肪堆積為主；全身性肥胖以皮下脂肪堆積為主，研究表明腹型肥胖導(dǎo)致慢性疾病的危險程度要高于全身性肥胖[5]。

2 肥胖的判定指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

2.1 簡易測量法

(1)皮膚褶厚度測定：主要有測定肱三頭肌皮褶厚度，測定肩胛下角皮褶厚度和測定臍旁皮褶厚度三種方式。可在一定程度上反映體內(nèi)脂肪含量。此種方法雖簡單但局限性也很明顯，結(jié)果受性別，體脂，年齡分布是否均勻等因素影響，適用于均勻性肥胖患者。

(2)標(biāo)準(zhǔn)體重表：根據(jù)正常人體標(biāo)準(zhǔn)體重表，體重等于或高于標(biāo)準(zhǔn)體重20%者可考慮肥胖，但此種方法需排除水腫或者肌肉發(fā)達(dá)的人群。理想體重(kg)的計算主要有身高(cm)-105或[身高(cm)-100]×0.9(男性)/0.85(女性)兩個公式[12]。此方法簡便，但變異性較大，受年齡 、身高、性別 、種族及地區(qū)等因素影響，而且我國目前尚無標(biāo)準(zhǔn)體重 表。使用時應(yīng)因人而異，對于某些骨骼比較粗或肌肉較發(fā)達(dá)的人群，實(shí)際上體內(nèi)脂肪含量并不高，但按公式計算可能已達(dá)肥胖標(biāo)準(zhǔn)。

(3)體重指數(shù)和腰圍：腰圍和體重指數(shù)[ BMI=體重(kg) /身高2(m2)]對反映體脂分布的意義不同：腰圍反映腹型脂肪的分布情況，而BMI是反映全身總體質(zhì)量(脂肪、 肌肉和骨骼)的整體情況，腰臀比和腰圍更能有效的反映內(nèi)臟脂肪的堆積，因此腰圍對代謝性疾病發(fā)生的預(yù)測價值優(yōu)于BMI[5]。關(guān)于肥胖癥的BMI和腰圍的診斷切點(diǎn)在不同人群和地區(qū)中存在差異[6]，主要標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2.2 儀器測量法

(1)斷層攝像法：用CT或MRI掃描腹部第4-5腰椎間水平面，并且計算該平面內(nèi)臟脂肪面積，以腹內(nèi)脂肪面積100cm2為切點(diǎn)，大于該面積就可判斷腹內(nèi)脂肪增多。雖然此法能精確反映體內(nèi)脂肪組織的分布情況，但由于其價格及技術(shù)門檻的限制，并且需要昂貴的儀器，成本較高，多用于科學(xué)研究。

(2)密度法：水下稱重法是最常用的方法，其具有費(fèi)用低，精確度高且使用方便的優(yōu)點(diǎn)，是公認(rèn)的測定體內(nèi)脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn)。同樣的，此方法的缺點(diǎn)也很明顯，如需要特殊設(shè)備，結(jié)果受多方面影響，如肺殘氣量，腹腔內(nèi)氣液總量等，而且該方法也不能像斷層攝像法一樣反映體脂的區(qū)域性分布情況。

(3)其他方法：阻抗測量法，中子激活法，核素法及雙能量測定法等，他們的利弊基本上與前兩種方法相似，所以目前極少用于臨床工作。

鑒于上述方法各有利弊，所以目前臨床上廣泛采用BMI和WC作為判定肥胖程度和脂肪分布類型的簡易指標(biāo)。但是肥胖癥的評估包括測量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分布，應(yīng)注意肌肉發(fā)達(dá)的人可過重卻不伴脂肪增加，不應(yīng)該按機(jī)械的標(biāo)準(zhǔn)被視為肥胖。

3 肥胖癥的病因和發(fā)病機(jī)制

肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，是基因和外部環(huán)境相互作用的結(jié)果。脂肪的聚積主要是由于多食或消耗減少，或兩者兼有，導(dǎo)致攝入的能量超過消耗的能量，即可引起肥胖，但這一能量代謝失衡的原因尚未闡明，雖然肥胖者這些因素與正常人的細(xì)微差別在統(tǒng)計學(xué)上未能顯示，但長期持續(xù)下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖癥[4]。

3.1 遺傳及基因

研究表明肥胖中20%-40%都與遺傳因素有關(guān)[11]。雖然遺傳基礎(chǔ)未明，但肥胖癥的家族聚積傾向卻是被普遍認(rèn)可的，Mayer等報告也指出，如果雙親中一方為肥胖，其子女中有一半也是肥胖；如果雙親中均為肥胖，其子女肥胖率則達(dá)到了80%[12]。1962年由Neel 等人提出的“節(jié)儉基因假說”也較為普遍的為人們接受，節(jié)約基因幫助我們祖先在食物匱乏的年代免于饑荒，但現(xiàn)在我們的食物種類和數(shù)量越來越豐富，節(jié)約基因反而致使能量過多儲存，導(dǎo)致肥胖[13]。甘肅東鄉(xiāng)族人群的基因多態(tài)性研究結(jié)果顯示，UCP-2基因Ala55Val的多態(tài)性和VV基因型與東鄉(xiāng)族人群的超重肥胖及血脂異常相關(guān)，UCP-2基因A55V位點(diǎn)的基因多態(tài)性可能與甘肅東鄉(xiāng)族人群向心性肥胖和TG增高相關(guān)，而RBP4基因多態(tài)性可能與超重肥胖、胰島素抵抗相關(guān)[14,15]。另外，leptin抵抗現(xiàn)象以及解偶聯(lián)蛋白UCP基因、腎上腺素能受體基因β3AR、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達(dá)、調(diào)控失調(diào)在人類肥胖的發(fā)生中起重要作用。除上述熟知的基因外，新發(fā)現(xiàn)的蛋白絡(luò)氨酸磷酸酶E，Hedeghog基因，KNA-PK基因，CRTC3基因，SRC基因等也與肥胖有密切關(guān)系[16,17]。

3.2 環(huán)境和社會因素

(1)進(jìn)食過量。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們由低糖、低脂、低熱量的進(jìn)食結(jié)構(gòu)向高糖，高脂肪，高熱量轉(zhuǎn)變。從而致使人們攝入動物性脂肪和蛋白質(zhì)增多，而富含膳食纖維和微量營養(yǎng)素的新鮮蔬菜、水果和谷類食物的攝入量也偏低[18]。另外，進(jìn)食行為也在胖癥發(fā)生中占有重要作用。例如，經(jīng)常不吃早餐的人，其午餐和晚餐就較其他人攝入更多，而且一日的食物總量也會增加。晚餐吃得過多而運(yùn)動相對較少，會使多余的能量在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪而儲存起來。還有，現(xiàn)在人們都是快節(jié)奏的生活，而快餐食品因其方便、快捷而受人們青睞，但由于快餐食品富含脂肪和能量，而且營養(yǎng)結(jié)構(gòu)單調(diào)，經(jīng)常食用不僅會導(dǎo)致肥胖，還會引起某些營養(yǎng)素的缺乏。

表1 不同組織的肥胖診斷切點(diǎn)

(2)體力活動減少。體力活動不僅可增加能量消耗和身體的代謝率，維持機(jī)體的能量代謝平衡，還可以增強(qiáng)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能。但由于現(xiàn)代社會交通工具和社會生產(chǎn)力的快速發(fā)展，使人們體力活動減少，腦力活動明顯增多，以致超重、肥胖患病率明顯上升。另外，經(jīng)常參加體力活動者比不經(jīng)常體力活動者的靜息代謝率高；所以在進(jìn)行同等能量消耗的運(yùn)動時，經(jīng)常鍛煉者對體內(nèi)儲存脂肪的動員和利用也是更高效的，對預(yù)防超重和肥胖是有利的[19]。

(3)社會環(huán)境因素。Bass[20]等的研究認(rèn)為人體的代謝模式在一天中的不同時期是不同的，如日間交感神經(jīng)占主導(dǎo)作用，機(jī)體分泌更多的胰島素和糖皮質(zhì)激素，合成更多的肝糖原和膽固醇，脂質(zhì)的合成大于分解，此時機(jī)體的能量儲存大于消耗，而在夜間則相反。而現(xiàn)代人崇尚的快節(jié)奏生活和豐富的夜生活，無疑是打亂了這種代謝模式。社會經(jīng)濟(jì)地位與發(fā)達(dá)地區(qū)的肥胖呈負(fù)相關(guān)，但是與發(fā)展中國家人群呈正相關(guān)，這種現(xiàn)象在婦女人群中尤為明顯[21]。由于高學(xué)歷人群更加注重自身健康及樂于接受健康的膳食建議，所以在這些人群中的肥胖率要明顯低于低學(xué)歷人群[22]。另外，政策、文化傳統(tǒng)、新聞媒體以及科教宣傳等，對膳食選擇和生活方式都會產(chǎn)生很大影響。

3.3 其他

已知人類和多種動物的下丘腦中存在著兩對與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對為腹外側(cè)核(LHA)，又稱饑中樞；另一對為腹對側(cè)核(VMH)，又稱飽中樞。二者相互調(diào)節(jié)并相互制約，在生理條件下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲處于正常范圍而維持正常體重，打破其中 任何一個環(huán)節(jié)，都有可能導(dǎo)致食欲亢進(jìn)或厭食，從而引起肥胖或體重下降。人體內(nèi)的體脂恒定調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)主要包括瘦素與瘦素抵抗，胰淀素，agoti和agoti相關(guān)蛋白，脂肪源糖皮質(zhì)激素，脂連素，腎素-血管緊張素系統(tǒng)等。他是一個反饋環(huán)，包括傳入信號，中樞處理，傳出信號3格部分，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致體脂調(diào)節(jié)的紊亂[7]。另外胎兒與兒童早期營養(yǎng)不良，脂肪細(xì)胞凋亡不足，以及病毒感染學(xué)說也收到了人們的廣泛關(guān)注[23-25]。

4 肥胖的危害

4.1 對患者個人的影響

由于文化背景和社會環(huán)境的差異，人們對待肥胖的態(tài)度也不完全相同，例如在貧困地區(qū)或者經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)時期，人們曾認(rèn)為肥胖是"發(fā)福"，并作為富裕和健康的象征。而到了現(xiàn)代這個以瘦為美的社會，肥胖者在社會上受到的歧視和偏見也越來越多，這些問題都成了肥胖者在現(xiàn)代社會中面臨的挑戰(zhàn)。另外，由于社會觀念、新聞媒介宣傳的影響，肥胖者心理也受到了巨大的沖擊，對自身的體形越發(fā)不滿，在社交中也總認(rèn)為會受到排斥，尤其在擁有高學(xué)歷的年輕女性中尤為明顯，把“減肥”作為時尚；這就往往出現(xiàn)了過度減肥的情況，在體重正常后還不斷的減重，以致出現(xiàn)一系列不良后果，如厭食癥，營養(yǎng)不良等。肥胖對于兒童而言危害更大，兒童從小肥胖容易產(chǎn)生自卑感，致使其不遠(yuǎn)參加各種社交活動甚至產(chǎn)生畏懼感，造成心理問題。

肥胖患者常存在著暴飲暴食的心理病態(tài)行為。其主要表現(xiàn)是在傍晚和夜間食欲亢進(jìn)且無法控制，特別是在夜間醒來后這種亢進(jìn)更為明顯。大量的研究觀察發(fā)現(xiàn)，暴飲暴食行為與節(jié)食行為有關(guān)，節(jié)食患者往往是一頓不吃或少吃而導(dǎo)致下一頓出現(xiàn)暴飲暴食，這對肥胖的治療不僅沒有好處，還有危害。還有人控制不住食欲，在大量進(jìn)食后自行引吐，這些行為都有害于身心健康。另外，國外的心理學(xué)研究表明，與同齡的正常人相比，肥胖患者更易出現(xiàn)心理問題，如情緒低落，抑郁等，并且自殺率也要明顯高于正常同齡人[26-28]。

4.2 肥胖與其他慢性代謝性疾病

肥胖特別是腹型肥胖可以合并并誘發(fā)多種疾病，最常見的有2型糖尿病，高血壓，血脂代謝異常和心血管疾病。除此之外，還有睡眠呼吸暫停綜合征，惡性腫瘤，月經(jīng)紊亂，脂肪肝，性功能障礙以及骨關(guān)節(jié)炎等[29]。肥胖的危害主要來源于腹內(nèi)內(nèi)臟脂肪堆積，腹內(nèi)脂肪不僅是一個內(nèi)分泌組織，還可增加胰島素抵抗，導(dǎo)致高胰島素血癥和血脂代謝紊亂，與其相關(guān)疾病可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短[30,31]。

4.3 肥胖癥帶來的經(jīng)濟(jì)問題

醫(yī)療保健系統(tǒng)中與超重和肥胖相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用主要包括由預(yù)防、 診斷和治療服務(wù)組成的直接醫(yī)療費(fèi)，還有其導(dǎo)致的有關(guān)的發(fā)病率和死亡率成本組成的間接醫(yī)療費(fèi)用，其對國民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)有重大影響[32]。2003年中國高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)合計達(dá)到1000多億元，而4種病合計歸因于超重和肥胖的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)211.1億元人民幣，占4種病合計直接疾病負(fù)擔(dān)的25.5%。并且超重和肥胖所造成的上述4種疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別占2003年中國衛(wèi)生總費(fèi)用和醫(yī)療總費(fèi)用的3.2%和3. 7%。其他國家的研究數(shù)據(jù)顯示，肥胖造成的疾病負(fù)擔(dān)占到國家醫(yī)療支出總費(fèi)用的2%～7%，其中澳大利亞2.0%，加拿大2.4%，美國達(dá)到了7.0%。由此可見，無論是在國內(nèi)還是國外，超重肥胖已造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[33]。研究提示隨 BMI 升高，各種心血管疾病和代謝性疾病的患病風(fēng)險增加，在超重肥胖人群中，有超過40%的人群合并有不同的心血管疾病或者代謝性疾病。

5 肥胖癥的干預(yù)

5.1 行為治療

行為治療作為肥胖最常用的治療方式，主要包括合理安排飲食和加強(qiáng)體力活動和鍛煉，具有簡單，易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，但其也有對患者的依從性要求較高，且起效慢，治療效果不穩(wěn)定等缺點(diǎn)。對于肥胖患者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)食總量，采用低熱、低脂肪飲食，避免攝入高糖類食物，使每日總熱量低于消耗量，多進(jìn)行規(guī)律體力勞動和體育鍛煉，脂肪攝入量和鈉的攝入應(yīng)嚴(yán)格限制，不僅可以避免體重減輕時發(fā)生水鈉潴留，還對降低血壓及減少食欲有好處。另外由于脂肪和蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)的不同，導(dǎo)致在治療的早期效果往往不佳，因此宜鼓勵運(yùn)動療法以增加熱量消耗[12]?？傊畬τ诓煌潭鹊姆逝?，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的個體情況制定相應(yīng)的飲食運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)，不能機(jī)械的一概而論。

5.2 藥物治療

藥物減重的適應(yīng)證[34]：①食欲旺盛，主要表現(xiàn)為餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多；②合并有其他疾病，如高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；③合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生；⑤BMI≥24 kg/m2有上述并發(fā)癥情況，或BMI≥28 kg/m2，經(jīng)過3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重超過5%，甚至體重仍有上升趨勢者。慎用減重藥物的情況包括：兒童、孕婦、乳母、對該類藥物有不良反應(yīng)者、正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑者。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類藥物仍有待探討，因?yàn)橛盟幙赡墚a(chǎn)生的副作用及耐藥性，所以選擇藥物治療時必須十分慎重，根據(jù)患者的個體情況衡量利弊得失，以作出決定。減肥藥物主要包括以下幾類：

(1)非中樞性作用減重藥 這類藥物主要是以奧利司他為代表的胃腸道脂酶抑制劑，主要作用是抑制脂肪吸收使體重輕度減輕，但已有引起嚴(yán)重肝損害的報道，應(yīng)用需長期追蹤及臨床評估[34]。

(2)中樞性作用減重藥 主要通過下丘腦調(diào)節(jié)攝食的兒茶酚胺、血清素通路等神經(jīng)遞質(zhì)來發(fā)揮作用，代表藥物有苯丁胺、西布曲明、氟西汀等。可引起不同程度口干、失眠、乏力、便秘、月經(jīng)紊亂、心率增快和血壓增高等副作用，對于老年及糖尿病患者應(yīng)慎用。其中西布曲明通過抑制神經(jīng)中樞攝取去甲腎上腺素和5-羥色胺，并通過擬兒茶酚胺和擬血清素作用達(dá)到減肥的效果，但因其增加發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險而退市。

(3)兼有減重作用的降糖藥物 二甲雙胍能促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取和增加胰島素的敏感性，具有一定的減重作用。另外，人胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑對治療糖尿病和控制體重的作用也越來越受到關(guān)注[34]。

5.3 外科治療

手術(shù)治療僅適合于那些極度肥胖或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人。對BMI＞40kg/m2的極度肥胖病患者，或者因肥胖癥引起心肺功能不全并且使用其他減肥治療方法長期無效的患者，經(jīng)過慎重選擇才可以考慮以外科手術(shù)作為輔助治療的方法?，F(xiàn)使用的手術(shù)方式主要有如下4種[35]。

(1)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)：通過切除約80%的胃，留下長管狀胃通道，限制食物攝取，該方法去除了胃部分泌的抗腸促胰素物質(zhì)，術(shù)后2年內(nèi)可減輕體重的6-7成，約有2/3的2型糖尿病可得到緩解。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，不改變胃腸道生理狀態(tài)，不干擾食物的正常消化、吸收過程，所以術(shù)后不會產(chǎn)生各種微量元素和營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，術(shù)后并發(fā)癥較少，再次手術(shù)率低。目前認(rèn)為，2型糖尿病伴中重度肥胖患者首選該術(shù)式。

(2)胃旁路術(shù)(RYGB)：全名為“腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)”，這是一種改變腸道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分胃功能的手術(shù)。通過曠置遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減緩胃排空速度，使?fàn)I養(yǎng)吸收減少，恢復(fù)腸-胰島軸功能。該手術(shù)后隨訪5年，83%的2型糖尿病得到緩解。但該手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后需要營養(yǎng)物質(zhì)監(jiān)測與補(bǔ)充。所以目前認(rèn)為，該術(shù)式是病態(tài)肥胖癥的最佳療法之一。

(3)另外常用的術(shù)式還有腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)和膽胰旁路術(shù)(BPD)，但此兩種術(shù)式不僅操作極為復(fù)雜，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，且術(shù)后容易出現(xiàn)微量元素及蛋白質(zhì)缺乏，所以目前臨床應(yīng)用逐漸減少。

雖然經(jīng)過手術(shù)多數(shù)患者可獲得較好的減肥效果，術(shù)前癥狀也可有不同程度地改善或治愈。但術(shù)后有營養(yǎng)不良、出血、狹窄等一系列并發(fā)癥，且有一定的死亡風(fēng)險，所以減重手術(shù)僅用于重度肥胖、減肥失敗且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，并且這些并發(fā)癥有可能通過減輕體重而改善的患者。所以術(shù)前要對患者的全身情況作出充分估計，特別是有糖尿病、高血壓和心血管疾病的患者，給予相應(yīng)的監(jiān)測和處理[7]。