新疆地區(qū)公民逝世后器官捐獻(xiàn)腎移植總結(jié)

米克熱衣·艾孜買提，熱衣漢·西里甫，劉健，宋光魯，劉珍，帕合努爾·孜亞丁

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟疾病中心，新疆 烏魯木齊 830054)

0 引言

2002年《腎臟病/透析的臨床實(shí)踐指南》中正式提出慢性腎臟病的定義，腎功能永久性喪失的狀態(tài)定義為第5個(gè)階段，即測(cè)量或計(jì)算的腎小球?yàn)V過率永久性低于15mL/min。在世界范圍內(nèi)，由于人口老齡化和慢性非傳染性疾病(尤其是糖尿病和高血壓)的流行，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的終末期腎衰竭患者數(shù)量都在快速增長(zhǎng)。預(yù)測(cè)表明，到2030年，全球依靠透析治療的終末期腎病患者人數(shù)可能超過200萬[1]。國外數(shù)據(jù)顯示每年有4.1%的慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎衰竭[2]。治療終末期腎衰竭最好手段是異體腎移植術(shù)[3]，而開展移植受到器官不足的掣肘，故大力開展公民器官捐獻(xiàn)成為關(guān)鍵。英國2018年腎移植等待系統(tǒng)顯示，2009年等待患者7190，2010年下降至7183，而2018年更是下降至5011。這項(xiàng)調(diào)查顯示腎移植數(shù)量逐年增加，2017年至2018年腎移植器官捐獻(xiàn)占到66%，活體移植占到28%[4]。上述數(shù)據(jù)顯示公民死亡后器官捐獻(xiàn)成為解決器官短期的重要手段。

國外文獻(xiàn)報(bào)道，在心[5]、肺[6]、肝[7]移植中，種族匹配具有更好的結(jié)果。Locke等報(bào)道了黑人捐獻(xiàn)者(DBD供者)，其黑人接受者移植物存活率更好，白種人接受后其移植物失敗的風(fēng)險(xiǎn)有所增加[8]。但Bhavini 等人報(bào)道種族匹配cox回歸模型中都沒有顯著差異，非白種人腎移植受者的預(yù)后較差[9]。國外文獻(xiàn)報(bào)道相互有所矛盾，且無目前暫無統(tǒng)一觀點(diǎn)。新疆是個(gè)多民族居住區(qū)，既往數(shù)據(jù)顯示新疆地區(qū)活體腎移植漢族與少數(shù)民族移植腎存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，但活體移植均為本民族間移植，不存在跨越種族間移植。因宗教信仰及生活習(xí)慣問題，目前新疆地區(qū)公民逝世后器官捐獻(xiàn)者大部分均為漢族，故接受不同民族間腎臟移植是否存在種族群體之間的生物學(xué)差異，是否影響移植腎存活需要進(jìn)一步探討。在我國器官捐獻(xiàn)移植是在2010年全面推廣的，我中心在2013年開展了新疆第一例器官捐獻(xiàn)移植，故本次研究回顧性收集2013年至2019年我中心器官捐獻(xiàn)移植臨床資料，了解新疆地區(qū)接受器官捐獻(xiàn)移植臨床數(shù)據(jù)，以及不同民族間腎移植是否存在差異，為今后臨床工作提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(2013年1月至2019年12月)接受公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎移植患者，術(shù)前均簽署器官移植知情同意書，并在中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中登記。剔除1例行胰腺腎聯(lián)合移植，剔除1例少數(shù)民族接受少數(shù)民族器官捐獻(xiàn)。公民逝世后器官捐獻(xiàn)腎移植患者供45例，其中19例為少數(shù)民族，26例為漢族；男性35例，女性10例。年齡14～59歲，平均(39.89±9.43)歲。44例為首次移植，二次腎移植1例。

捐獻(xiàn)者臨床資料：24例器官捐獻(xiàn)者均完成標(biāo)準(zhǔn)無償器官捐獻(xiàn)知情同意程序后施行供腎獲取，并在人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系上確認(rèn)接收。28例為DCD，14例為DBD，3例為DBCD，年齡 8～63 歲，平均 (41.22±11.59)歲。

1.2 方法

需要收集受者術(shù)前臨床資料：①一般情況包括：性別、年齡、體重、血壓、術(shù)前透析時(shí)間；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、血白蛋白、血尿素氮、血肌酐、空腹血糖；③與供體匹配情況：淋巴毒試、HLA配型情況、PRA等；④器官捐獻(xiàn)者資料：死亡原因、性別、年齡等。術(shù)后并發(fā)癥隨訪：術(shù)后感染、急性排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)等是否存在差異。Kaplan-Meier法比較兩組間人、腎生存情況；經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料

45例腎移植受者資料分析，隨訪時(shí)間在1至6年，少數(shù)民族組與漢族組患者術(shù)前一般情況比較，計(jì)量資料行均數(shù)比較；分類變量用卡方檢驗(yàn)。差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后臨床資料分析

腎移植術(shù)后平均隨訪時(shí)間為44月(范圍8月至81月)，圍手術(shù)期間無死亡，遠(yuǎn)期隨訪中2例均因重癥肺部感染帶功死亡(少數(shù)民族與漢族各1例)。5例移植腎切除：1例出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)術(shù)中移植腎切除(為漢族)；3例因急性排斥反應(yīng)行內(nèi)科保守治療效果差，出現(xiàn)移植腎破裂后切除(少數(shù)民族1例、漢族2例)；2例出現(xiàn)吻合口血管破裂出血，均行2次手術(shù)后再次吻合口破裂出血行移植腎切除。圍術(shù)期期間無患者死亡。

腎移植術(shù)后免疫：① 激素+ MMF +他克莫司(37例，少數(shù)民族為13例、漢族為24例)；②激素+MMF+環(huán)孢素(4例，少數(shù)民族為3例、漢族為1例)；2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)8例，發(fā)生率為17.7%，其中3例為少數(shù)民族，5例為漢族，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中開放血流后出現(xiàn)1例超急性排斥反應(yīng)(為漢族)，術(shù)中移植腎摘除；1例發(fā)生加速性排斥反應(yīng)(為漢族)，病理結(jié)果提示：腎小球腫脹，腎小球囊腔狹窄，球內(nèi)毛細(xì)血管局灶淤血，部分區(qū)域伴壞死，血栓形成，球囊內(nèi)及周圍見少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)及小管未見明顯異常。治療上給予即復(fù)寧(兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白) 5mg/kg/d，靜點(diǎn)5天，同時(shí)血漿置換，激素及丙種球蛋白靜點(diǎn)等處理后成功逆轉(zhuǎn)，移植腎功能恢復(fù)正常。3例移植腎內(nèi)科保守治療無效，移植腎破裂，行移植腎切除(1例為少數(shù)民族，2例為漢族)。其余3例給予激素沖擊或聯(lián)合ATG靜點(diǎn)并調(diào)整免疫抑制劑等治療后逆轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染8例，少數(shù)民族與漢族各4例，發(fā)生率為17.77%；泌尿道感染9例，6例為少數(shù)民族，3例為漢族發(fā)生率為20%；切口感染3例，2例為少數(shù)民族，1例為漢族，發(fā)生率為6.66%；腹腔內(nèi)感染4例少數(shù)民族與漢族各2例，發(fā)生率為8.88%；2組間術(shù)后出現(xiàn)感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)感染后給予抗生素，并根據(jù)情況調(diào)整免疫抑制劑后感染均被控制。腎移植術(shù)后發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)9例，4例為少數(shù)民族，5例為漢族，發(fā)生率為20%，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

表2 兩組之間術(shù)后情況比較

2.3 術(shù)后移植腎生存分析

采用Kaplan-Meier法分析少數(shù)民族組與漢族組間腎生存曲線無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.861)。1 年、3年移植人、腎生存率分別為98%、95%和82%、80%。接受器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后腎功能存活患者隨訪平均血肌酐值及eGFR(MDRD公式)隨訪如圖1。

圖1 接受器官捐獻(xiàn)患者術(shù)后平均Scr及eGFR隨訪統(tǒng)計(jì)表

3 討論

Opelz 和 Terasaki 2位學(xué)者在1977年首次分開定義腎移植后人存活率、腎存活率，將2個(gè)結(jié)果獨(dú)立分析發(fā)現(xiàn)種族差異。這些作者表明雖然白種人和黑種人腎移植術(shù)后人存活率相似，但移植后3年腎移植存活率相差10% (黑人為25%，白人為35%，P＜0.0001)[11]。在1983年美國阿拉巴馬大學(xué)伯明翰大學(xué)發(fā)表了黑人和白人移植腎存活率相差16%(黑人57%，白人73%P=0.002))[12]。1991年Kasiske等人在人、腎分開隨訪中發(fā)現(xiàn)移植腎存活有種族差異，范圍在7%至20%，但是人存活率無顯著差異[13]。2011年Keith發(fā)表了腎移植在供體種族配對(duì)分析，排斥反應(yīng)以及慢性移植腎腎病是造成黑人移植腎失敗的原因，但是在腎移植后人死亡率(帶功死亡)在不同種族中無差異[14]。還有許多文獻(xiàn)顯示移植腎功喪失與種族有關(guān)，而黑人與高加索間的死亡率相似[15-16]。我國公民去世器官捐獻(xiàn)自 2010年開始大力開展，并且目前已經(jīng)獲得了良好的效果[17-18]。新疆地區(qū)少數(shù)民族是由蒙古及高加索血統(tǒng)的混合[19]，維吾爾族終末期腎衰竭患者與健康維吾爾族人群HLA基因多態(tài)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]，但無少數(shù)民族與漢族HLA基因多態(tài)性對(duì)比研究。目前已有新疆地區(qū)不同民族間活體移植結(jié)果對(duì)比，但無跨越種族間移植結(jié)果報(bào)道。在新疆地區(qū)器官捐獻(xiàn)腎移植在我中心為首例開展，且占新疆地區(qū)器官捐獻(xiàn)腎移植的95%。公民逝世后器官捐獻(xiàn)中漢族捐獻(xiàn)者23例，少數(shù)民族捐獻(xiàn)者1例，漢族捐獻(xiàn)者占絕大部分。考慮與新疆地區(qū)少數(shù)民族死亡后土葬，而漢族火葬，二者生活習(xí)慣及民族文化差異有關(guān)。通過術(shù)前一般臨床資料分析，少數(shù)民族HLA錯(cuò)配率高于漢族，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)異常。術(shù)前2組間一般情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異常。

在本次研究中2組間術(shù)后并發(fā)癥也均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)暫無公認(rèn)統(tǒng)一定義，本次研究中將術(shù)后1周內(nèi)需要透析治療或術(shù)后1周血肌酐未下降至400umol/L以下定義為DGF。DGF主要潛在機(jī)制與缺血/再灌注損傷有關(guān)，不僅影響移植腎長(zhǎng)期存活而且更易在術(shù)后前6個(gè)月出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)[21]，DCD與DBD相比發(fā)生DGF可能性更大[22]。國內(nèi)器官捐獻(xiàn)腎移植DGF發(fā)生率在6.6%至27%[23-24]，本次研究中DGF發(fā)生率為20%，少數(shù)民族組與漢族組發(fā)生率相近，但相對(duì)于活體移植明顯偏高。

4 結(jié)論

在少數(shù)民族與漢族組間行移植腎生存分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與術(shù)前一般情況及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有關(guān)。本次研究數(shù)據(jù)收集均在我院完成，能獲得原始數(shù)據(jù)；且手術(shù)團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)一致。因此結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定劑可靠。在術(shù)前一般情況及手術(shù)條件一致情況下，研究顯示少數(shù)民族與漢族腎移植術(shù)后人存活率、腎存活率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。偏倚與不足：為單中心回顧性分析，且例數(shù)偏少；由于例數(shù)偏少，影響兩組間生存因素?zé)o法比較；期望今后研究能擴(kuò)大例數(shù)，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，為不同民族間腎移植提供臨床依據(jù)。