重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液病原學(xué)分析

王穎，楊玉霞

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

0 引言

世界衛(wèi)生組織資料顯示，2016年肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98%來自發(fā)展中國家[1]。全世界5歲以下兒童肺炎的年發(fā)病率估計約為1.2億，其中130萬例導(dǎo)致死亡[2]。而臨床廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，侵入性操作的普遍使用造成重癥肺炎的多數(shù)病原體出現(xiàn)耐藥性，因此有針對性的進(jìn)行抗生素治療是至關(guān)重要的，也是降低其病死率的關(guān)鍵[3,4]。然而，傳統(tǒng)檢測病原體常常采用培養(yǎng)方法和免疫檢測方法，費時長，過程繁瑣，靈敏度低，無法滿足快速診斷的要求[4,5]。本研究采用更為先進(jìn)的PCR檢測方法-熒光探針溶解曲線技術(shù)實現(xiàn)兩管同步檢測37種病原體，對鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院因重癥肺炎住院患兒的病原體進(jìn)行分析，以快速準(zhǔn)確了解重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒感染的病原體，改善患兒預(yù)后及減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月至2020年10月因重癥社區(qū)獲得性肺炎住院且行機械通氣的70例患兒為研究對象。其中男40例，女30例，年齡29d～9歲，平均年齡1.8歲。兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)臨床診斷及病情嚴(yán)重度參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》(2019年版)[1]。

研究材料：將符合標(biāo)準(zhǔn)并留取氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液標(biāo)本的患兒進(jìn)行分組：1)按年齡分為：29d～1歲組，1～3歲組，≥3歲組；2)根據(jù)是否合并病毒感染分為：合并病毒感染組與不合并病毒感染組。

1.2 標(biāo)本收集及檢測

患兒在入院24h內(nèi)經(jīng)低壓吸引器接一次性吸痰管吸取氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液標(biāo)本，置無菌試管內(nèi)，在4～8℃條件下立即送實驗室進(jìn)行檢測，若不能及時送檢，則置于-70℃冰箱內(nèi)冷藏。標(biāo)本采用多重實時熒光PCR檢測，連續(xù)兩次培養(yǎng)出同一優(yōu)勢菌即被確定為致病菌。該檢測方法利用熒光探針熔解曲線技術(shù)原理，根據(jù)各種病原體的保守基因序列，設(shè)計特異性引物和探針，從而實現(xiàn)兩管同步檢測37種病原體(表皮葡萄球菌、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、白色念珠菌、百日咳桿菌、立克次體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜肺軍團菌、隱球菌、銅綠假單胞桿菌、釀膿鏈球菌、煙曲霉菌以及博卡病毒、人偏肺病毒、副流感病毒Ⅲ、輪狀病毒、腸道病毒、副流感病毒Ⅰ、甲型流感病毒、鼻病毒、乙型呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、甲型呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒Ⅱ、冠狀病毒NL63、冠狀病毒229E、冠狀病毒OC43、冠狀病毒HKU1、冠狀病毒SARS、副流感病毒Ⅳ)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Microsoft Excel 2010軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較運用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體總的檢出情況

在70例患兒中，檢測出病原體58例，陽性率為82.9%。其中單一病原體感染檢出14例(20.0%)，多重病原體感染檢出44例(62.9%)。副流感病毒檢出率最高，共檢出22例，占總例數(shù)的31.4%，主要集中于1歲以下患兒(16例，22.9%)；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體(MP)，各檢出14例，各占總例數(shù)的20.0%。其次為肺炎鏈球菌，檢出10例，占總例數(shù)的14.3%；鮑曼不動桿菌檢出8例，占總例數(shù)的11.4%；檢出率較低的為流感嗜血桿菌6例，占總例數(shù)的8.6%；白色念珠菌、大腸埃希菌各4例，占總例數(shù)的5.7%；肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌2例，占總例數(shù)的2.9%。在單一病原體感染中，各病原體分布情況見表1；在多重病原體感染中，兩重病原體感染標(biāo)本有36例，三重及以上病原體感染的標(biāo)本有8例，見表2?；旌细腥緳z出結(jié)果：70例患兒中，檢出58 例陽性，其中混合感染44例，占62.9%；病毒合并細(xì)菌感染14例，占31.8；兩種病毒混合感染6例，占13.6%；病毒合并支原體感染4例，占9.1%；三重感染(病毒＋細(xì)菌＋支原體)4例，占9.1%。

表1 患兒單一病病原檢出情況

2.2 不同年齡組患兒病原體檢出情況

研究結(jié)果顯示，29d～1歲組(44人)患兒中，病原體檢出38例(86.4%)，其中副流感病毒檢出率最高。1～3歲組(12人)患兒中，病原體檢出10例(83.3%)，其中金黃色葡萄球菌、副流感病毒檢出率最高。3歲以上組(14人)患兒中，病原體檢出10例(71.4%)，其中MP檢出率最高。見表3。本研究顯示，不同年齡組患兒的病毒總檢出率不同，年齡分布中以小年齡兒童為主，其中3歲以下患兒占88.9%，1歲以下患兒占72.2%。本研究中，重癥CAP患兒的主要病毒病原是副流感病毒，且副流感病毒陽性標(biāo)本主要來自＜1歲患兒。

表2 患兒多重病原體檢出情況

3 討論

肺炎是當(dāng)前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1]。據(jù)估計，重癥肺炎的全球病死率約為8.7%，其中81%的死亡發(fā)生在2歲以下[5]。因此，快速準(zhǔn)確鑒定呼吸道病原體是臨床治療合理用藥的依據(jù)。傳統(tǒng)的檢測方法有病原體分離培養(yǎng)法和免疫檢測法，由于其操作過程繁瑣、敏感度低以及檢測時間較長，無法滿足快速診斷的要求，多重?zé)晒舛縋CR技術(shù)具有高敏感度、高特異度且操作快速簡便等優(yōu)點，在呼吸道病原體診斷中有廣闊的應(yīng)用前景[6-7]。

本研究通過多重實時熒光PCR檢測機械通氣重癥肺炎患兒下呼吸道病原體的陽性率為82.9%，遠(yuǎn)高于通過傳統(tǒng)痰培養(yǎng)方法檢測的陽性率14.29%[8]，顯示了多重實時熒光PCR檢測方法的敏感性。與郭亞琳，楊玉霞等研究下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液的病原學(xué)[9]及董芃芃，楊玉霞等研究鄭州地區(qū)健康學(xué)齡前兒童上呼吸道定植菌[10]相同，均采用多重?zé)晒舛縋CR技術(shù)對鄭州地區(qū)兒童進(jìn)行研究，顯示了多重?zé)晒舛縋CR技術(shù)的敏感性及成熟性。本研究中副流感病毒檢出率最高，占總例數(shù)的31.4%，遠(yuǎn)高于尹雅斯[11]研究沈陽地區(qū)副流感病毒檢測陽性率(13.3%)(FilmArray RP測試條進(jìn)行巢式PCR檢測)及林建敏等研究閩南地區(qū)副流感病毒檢測陽性率(16.15%)(直接免疫熒光法)。與以往文獻(xiàn)報道不同，病毒檢測率最高的是副流感病毒，其次是呼吸道合胞病毒，可能與本研究患兒年齡分布相對不均，地區(qū)氣候分布差異有關(guān)。本研究中副流感病毒陽性檢出率在29d～1歲齡組最高，其中3歲以下兒童副流感病毒陽性病例占總副流感病毒陽性病例的90.9%，與張小寧[12]研究鄭州地區(qū)副流感病毒分布于3歲以上兒童不同，與陳金妮[13]研究海南地區(qū)副流感病毒主要分布于3歲以下兒童，且嬰兒組檢出率最高一致。提示不同區(qū)域主要病毒可有差異，可能與本研究對象為重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒、檢測方法及地區(qū)氣候差異有關(guān)。本研究顯示副流感病毒在兒童社區(qū)獲得性肺炎中占據(jù)越來越高的地位，且呈低齡化趨勢。

表3 不同年齡組患兒病原體檢出率及病原體類型分布[n(%)]

續(xù)表3

本研究中檢出前三位細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌/銅綠假單胞菌(20.0%)、肺炎鏈球菌(14.3%)、鮑曼不動桿菌(11.4%)，與既往國內(nèi)外報道的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌為主要檢出病原的報道不相符[14-16]，也不同于彭懿，舒暢等[17]報道的主要病原為副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，也不同于黃璐，鄭躍杰等[18]報道的檢出前3位細(xì)菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌，與孫永烽，楊勤等[19]及王紫嫣[20]研究蘇州地區(qū)的報道相似，提示病原菌隨時間、地域發(fā)生變遷。上述研究結(jié)果差異的產(chǎn)生，可能與患兒的機體狀態(tài)、臨床特征及社區(qū)環(huán)境的差異有關(guān)，不同社區(qū)環(huán)境中的病原菌構(gòu)成可能存在較大的差異，即使是在致病菌構(gòu)成相似的環(huán)境中，患兒機體免疫功能、肺部結(jié)構(gòu)功能等因素均會對病原菌構(gòu)成產(chǎn)生影響[21-22]。

本研究中MP感染占20%，高于安徽地區(qū)[23]重癥肺炎患兒支原體檢出率，也高于貴州地區(qū)[19]檢出率，也高于重慶地區(qū)[24]檢出率，與郭亞琳等[9]研究鄭州地區(qū)下呼吸道感染患兒的報道相似，該研究顯示MP在3歲以上組患兒中檢出率最高，MP檢出率隨年齡增長而逐漸遞增，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？赡芘c小嬰兒呼吸系統(tǒng)生理及解剖特點、全身器官及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其是細(xì)胞免疫功能的不完善有關(guān)。本研究中檢出率較低的為流感嗜血桿菌6例，占總例數(shù)的8.6%；低于安徽地區(qū)[23]重癥肺炎患兒流感嗜血桿菌檢出率；肺炎克雷伯菌檢出率較安徽地區(qū)[23]檢出率低，也低于貴州地區(qū)[19]檢出率；這些不同考慮與本實驗研究方法較靈敏有感，其次考慮與不同地區(qū)病原體流行特點存在差異有關(guān)。

本組資料中，各種病原體混合檢出率為62.9%，以細(xì)菌-病毒混合檢出多見 (占混合檢出病原體病例的50.6%)，考慮可能與病毒感染可直接侵犯支氣管黏膜上皮細(xì)胞，破壞黏膜屏障，同時造成機體及肺部免疫功能紊亂，在此基礎(chǔ)上，容易合并其他病原感染。文獻(xiàn)報道呼吸道病毒感染是引起細(xì)菌重復(fù)感染的危險因素，可導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)細(xì)菌重復(fù)感染者需要機械通氣的機會和持續(xù)時間明顯高于單純病毒感染者[25]?；旌细腥究蓪?dǎo)致患兒病情加重、反復(fù)感染，住院時間延長，因此，臨床上抗生素療效不佳時需警惕是否存在混合感染[26-27]。

綜上所述，本研究通過多重實時熒光PCR檢測患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液，發(fā)現(xiàn)重癥CAP患兒感染病原體主要是為副流感病毒、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒，病原分布有年齡特點，主要集中于3歲以下患兒，病原的陽性檢出率與年齡有關(guān)。了解重癥肺炎患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液病原學(xué)特點，對于臨床早期準(zhǔn)確判斷病原學(xué)、針對性選擇用藥及提高治療效果具有重要的意義。且應(yīng)注意重癥肺炎患兒基礎(chǔ)疾病情況，并重視混合感染。