神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)對患者術(shù)后激素水平及視覺恢復(fù)的影響

潘 東，殷陶冶，張樹恒

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，鞍山 114000）

作為臨床常見的一種顱內(nèi)腫瘤，垂體瘤在普通人群中的發(fā)病率約為17%，在全部顱內(nèi)腫瘤中占10%～25%，以內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、頭痛和視覺障礙為主要臨床表現(xiàn)[1-5]。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤患者的數(shù)量逐年增多。相比傳統(tǒng)切除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)具有手術(shù)視野開闊、創(chuàng)傷較小、腫瘤全切率高、術(shù)后并發(fā)癥少、可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等多種優(yōu)勢，已逐年成為臨床治療垂體瘤患者的主要新型術(shù)式[6-7]。本文通過回顧性研究，收集本院神經(jīng)外科60例垂體瘤患者的臨床資料，比較神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)對患者術(shù)后激素水平和視覺恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2014年1月至2018年12月遼寧省鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例垂體瘤患者作為研究對象，均依據(jù)臨床表現(xiàn)、通過體格、影像學(xué)、激素水平及病理學(xué)檢查確診為垂體瘤，且具備手術(shù)指征。根據(jù)術(shù)式的不同，分為A組（26例）與B組（34例）。A組男性15例，女性11例；年齡31～69歲，平均年齡（50.42±11.46）歲；腫瘤內(nèi)分泌類型：生長激素分泌型8例，泌乳素分泌型11例，促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）分泌型3例，無功能型4例。B組男性21例，女性13例；年齡33～67歲，平均年齡（49.89±10.25）歲；腫瘤內(nèi)分泌類型：生長激素分泌型7例，泌乳素分泌型16例，ACTH分泌型5例，無功能型6例。兩組患者性別、年齡及腫瘤內(nèi)分泌類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方案

1.2.1 A組 采取顯微鏡垂體瘤切除術(shù)，術(shù)前經(jīng)MRI、CT檢查進(jìn)行定位，并確定腫瘤體積，了解鼻腔蝶竇分隔情況和氣化程度?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，對鼻腔進(jìn)行清潔，行全身麻醉，手術(shù)入路取右側(cè)鼻腔，收縮鼻腔黏膜，擴(kuò)寬手術(shù)通道。通過顯微鏡探頭對蝶竇開口進(jìn)行探尋，將蝶竇前壁磨除，以使鞍底充分顯露，并暴露腺垂體，確定垂體瘤組織與周圍正常組織。通過環(huán)形刮圈清除腫瘤組織，隨后用明膠海綿對瘤腔處進(jìn)行填塞。

1.2.2 B組 采取經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)，術(shù)前定位、麻醉、手術(shù)入路和鼻黏膜處理方法等與A組相同。探查蝶篩隱窩，找出蝶竇開口；通過單極電刀將蝶竇前壁黏膜切開，并翻向下鼻甲，以使蝶竇前下壁骨質(zhì)暴露。通過微型磨鉆將蝶竇分隔進(jìn)行磨除，以使蝶竇顯露；將蝶竇黏膜進(jìn)行刮除，保留部分骨以便重建鞍底。在鞍底下后方呈“十”字形將硬膜切開，助手手持內(nèi)鏡，術(shù)者一手持吸引管，一手通過垂體腺瘤鉗、刮環(huán)進(jìn)行刮除或切除腫瘤，用止血紗布或明膠海綿對填塞鞍內(nèi)進(jìn)行止血。對手術(shù)過程中出現(xiàn)腦脊液漏的患者，通過自體脂肪組織進(jìn)行包裹，用明膠海綿進(jìn)行壓縮，接著用生物膠進(jìn)行填塞，對骨性鼻中隔和黏膜進(jìn)行復(fù)位。A、B組患者手術(shù)均由本院同一組術(shù)者和助手配合完成。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后3 d，采用內(nèi)分泌檢查和CT、MRI檢查評價(jià)患者腫瘤切除情況；記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d生長激素、泌乳素、ACTH水平；通過全自動視野計(jì)評價(jià)兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d患側(cè)眼球模式標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation，PSD）、視野平均缺損（mean defect，MD）、加權(quán)視野指數(shù)（visual field index，VFI）；記錄兩組患者術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、鼻腔出血、尿崩癥、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。腫瘤切除程度評價(jià)方法分為：全切：顯微鏡下完全切除，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)磁共振成像檢查提示腫瘤消失；近全切除：腫瘤切除范圍90%～99%；次全切：腫瘤切除范圍70%～89%；部分切除：腫瘤切除范圍低于70%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤切除情況比較

B組患者腫瘤全切率（94.12%）高于A組（65.38%）（χ2=6.32，P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者腫瘤切除情況比較［例（%）］

2.2 兩組患者手術(shù)前后激素水平比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d生長激素、泌乳素及ACTH水平均下降（P均＜0.05）；與A組相比，B組患者術(shù)后3 d生長激素、泌乳素及ACTH水平均下降（P均＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后視覺指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后7 d患側(cè)眼球PSD和MD均較術(shù)前下降，VFI較術(shù)前增高（P均＜0.05）；B組患者術(shù)后7 d PSD和MD均較A組下降，VFI較A組增高（P均＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組患者術(shù)后出現(xiàn)鼻腔出血1例，尿崩癥4例，腦脊液漏2例，顱內(nèi)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.77%（8/26）；B組患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34），無鼻腔出血和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（χ2=4.90，P＜0.05）。

3 討論

3.1 垂體瘤患者的主要治療方式

在激素分泌型腺瘤中，泌乳素分泌型腺瘤患者往往首選藥物治療，如溴隱亭等多巴胺受體激動劑[9]。若藥物治療后未能有效控制腫瘤進(jìn)展，且泌乳素水平未見明顯改善，或?qū)λ幬镏委熌褪苄暂^差者，通常需外科手術(shù)治療。對肢端肥大、庫欣病的患者，以外科手術(shù)干預(yù)為主要治療方法[10-12]。外科手術(shù)治療是目前臨床垂體瘤患者的主要方法，可有效減輕患者臨床癥狀，但因垂體瘤部位處于靶區(qū)，周圍解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，手術(shù)空間較有限，且因垂體自身功能較復(fù)雜，上述因素使得外科手術(shù)治療難度加大[13-14]。

表2 兩組患者手術(shù)前后激素水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后激素水平的比較（±s）

與同組術(shù)前相比*P＜0.05；與A組術(shù)后相比#P＜0.05。

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表3 兩組患者手術(shù)前后視覺指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后視覺指標(biāo)的比較（±s）

與同組術(shù)前相比*P＜0.05；與A組術(shù)后相比#P＜0.05。

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3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)可提高垂體瘤患者腫瘤全切率

本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者腫瘤全切率（94.12%）較A組（65.38%）升高。表明與常規(guī)顯微鏡垂體瘤切除術(shù)比較，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)不僅可有效提高垂體瘤患者腫瘤全切率，與既往研究[15-16]報(bào)道相符。分析其原因，可能因神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的手術(shù)視野，并且可通過角度調(diào)整以獲取清晰開闊的手術(shù)視野，如蝶鞍區(qū)域，同時(shí)可準(zhǔn)確區(qū)分周圍解剖結(jié)構(gòu)，可更好地保護(hù)鞍膈，避免破壞鞍膈或腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而顯微鏡術(shù)式未能充分暴露手術(shù)視野，使得手術(shù)過程中未能完全刮除腫瘤組織。

3.3 神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)可改善垂體瘤患者激素水平和視覺障礙

本研究顯示，相比術(shù)前，兩組患者術(shù)后3 d生長激素、泌乳素及ACTH水平均下降；相比A組，B組患者術(shù)后3 d生長激素、泌乳素及ACTH水平均下降，表明經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)對垂體瘤患者激素水平的改善效果優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡垂體瘤切除術(shù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后7 d患側(cè)眼球PSD和MD均較術(shù)前下降，VFI較術(shù)前增高；B組患者術(shù)后7 d PSD和MD均較A組下降，VFI較A組增高，表明與常規(guī)顯微鏡垂體瘤切除術(shù)比較，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)可有效改善垂體瘤患者視覺功能障礙，加快視覺功能恢復(fù)，最終有助于提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)對垂體瘤患者的治療具有較高的安全性

本研究中，B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，表明相比傳統(tǒng)顯微鏡垂體瘤切除術(shù)，垂體瘤患者采取經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)可有效減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性。可能因經(jīng)常規(guī)顯微鏡手術(shù)視野較少，存在手術(shù)盲區(qū)，容易造成腫瘤殘留未處理干凈，可能造成手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如腦脊液漏等[18-19]。

綜上，與常規(guī)顯微鏡垂體瘤切除術(shù)比較，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)不僅可有效提高垂體瘤患者腫瘤全切率，而且可有效改善患者各項(xiàng)激素水平和視覺功能障礙，促進(jìn)視覺功能恢復(fù)，同時(shí)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，該術(shù)式安全、有效、療效確切，因此值得臨床應(yīng)用。