子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果及其影響因素

沈姣梅

（湖北省武漢市第五醫(yī)院婦科，武漢 430050）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是臨床上剖宮產(chǎn)常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著當(dāng)前剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，該并發(fā)癥發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)[1]。目前針對(duì)該疾病常規(guī)手段是使用米索前列醇、米非司酮等藥物保守治療[2]。盡管該方案有一定療效，但其治療周期長(zhǎng)，對(duì)身體造成嚴(yán)重影響。因此，手術(shù)治療已逐漸成為當(dāng)前臨床上的首選[3-4]。由于手術(shù)方案的多樣性，如何選擇最為有效的手術(shù)方案是當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者急需解決的重要問(wèn)題。為了探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效及其影響因素，對(duì)我院收治的120例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者臨床病例資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年3月至2018年3月收治的120例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者病情均根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)（婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）確診[5]?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并患有血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者（如凝血功能障礙、白血病等）；患有全身性器質(zhì)性疾病患者；對(duì)研究中使用藥物過(guò)敏患者；肝、腦、心等功能不全或影響其生存的其他嚴(yán)重疾病患者。按照患者治療方式的不同，將其分為觀察組（n=60，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療）與對(duì)照組（n=60，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療）。其中觀察組患者平均年齡（31.43±4.76）歲，平均孕周（10.43±2.12）周，平均孕囊體積（12.32±2.43）cm3。瘢痕妊娠類(lèi)型：外生型瘢痕妊娠患者28例，內(nèi)生型瘢痕妊娠患者32例。對(duì)照組患者平均年齡（30.76±5.52）歲，平均孕周（10.87±2.75）周，平均孕囊體積（12.59±2.20）cm3。瘢痕妊娠類(lèi)型：外生型瘢痕妊娠患者23例，內(nèi)生型瘢痕妊娠患者37例。兩組患者上述基本資料間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，即患者行局部麻醉處理，保持平臥位姿勢(shì)。常規(guī)行鋪巾消毒處理后，通過(guò)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）引導(dǎo)作用選擇右側(cè)股動(dòng)脈，并借助Seldinger技術(shù)對(duì)其穿刺，待穿刺成功后，通過(guò)5.0 F導(dǎo)管鞘將4.0 F導(dǎo)管置入其中。然后于兩側(cè)行髂動(dòng)脈造影，并將插管插入髂動(dòng)脈內(nèi)。最后在透視作用下，置入1～2 mm明膠海綿于子宮動(dòng)脈中，直至子宮動(dòng)脈表現(xiàn)缺血征，升壓包扎處理后，制動(dòng)6 h，并臥床休息24 h，待進(jìn)行下一步手術(shù)處理。對(duì)照組患者在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)基礎(chǔ)上，接受清宮術(shù)進(jìn)行治療，即持續(xù)給予患者進(jìn)行硬膜外麻醉處理，并通過(guò)B超觀察剖宮產(chǎn)切口位置的包塊情況，然后使用鉗夾與負(fù)壓的吸引作用清除瘢痕位置的絨毛組織與妊娠囊，直至檢測(cè)不到任何宮頸內(nèi)異常回聲。觀察組患者在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)基礎(chǔ)上，同時(shí)接受病灶切除術(shù)治療，即使用鉗夾將宮頸前唇夾住，并進(jìn)一步向下方向牽拉。然后將生理鹽水注射入陰道黏膜下，其位置位于宮頸與陰道交界處的膀胱溝水平。待形成水墊后，將陰道黏膜橫行切開(kāi)直至宮頸筋膜。銳性、鈍性分離手段將膀胱宮頸間隙分離，向上將膀胱推至子宮切口瘢痕的上方位置，橫向切開(kāi)瘢痕組織直至宮腔后，將宮腔內(nèi)容物完全清理干凈，并將瘢痕組織完全切除。兩組患者手術(shù)完成后，完全修剪切口邊緣，并使用可吸收的縫線(xiàn)將切口連續(xù)縫合，留置尿管?；颊咦≡浩陂g，密切關(guān)注其身體變化，患者出院后，對(duì)所有患者進(jìn)行為期一年的隨訪(fǎng)。

1.3 療效觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 記錄治療前后兩組患者病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)、檢測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平（電化學(xué)發(fā)光法），同時(shí)使用SF-36簡(jiǎn)明量表[6]評(píng)估其軀體疼痛、生理職能、睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能、精力5個(gè)方面，以判斷其生活質(zhì)量。滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高者，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.3.2 治療效果評(píng)價(jià)[7]出院后4周，患者臨床癥狀與體征完全消失，且其血清β-HCG水平降低且兩周內(nèi)恢復(fù)至正常水平，同時(shí)也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，即為顯效；患者臨床癥狀與體征有明顯的改善，且其血清β-HCG水平降低且四周內(nèi)恢復(fù)至正常水平，并出現(xiàn)較少并發(fā)癥，即為有效；患者臨床癥狀與體征未出現(xiàn)明顯改善甚至加重，同時(shí)血清β-HCG水平也未發(fā)生明顯變化，并出現(xiàn)較多并發(fā)癥，即為無(wú)效。治療總有效人數(shù)為顯效與有效人數(shù)之和。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者在治療過(guò)程中各種并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)中大出血、膀胱損傷、術(shù)后感染、陰道血腫及閉經(jīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，并采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)、β-HCG水平的比較

治療前，兩組患者病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)、β-HCG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后，觀察組患者病灶直徑、β-HCG均低于對(duì)照組（P均＜0.05），而子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)較對(duì)照組均增加（P均＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

治療前，兩組患者軀體疼痛、生理職能、睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能、精力等生活質(zhì)量評(píng)分值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后，觀察組患者上述指標(biāo)均高于對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、病灶縮小時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療前后病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)、β-HCG水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)、β-HCG水平比較（±s）

與同組間治療前相比*P＜0.05。

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表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（x±s，分）

2.4 兩組患者治療效果比較

觀察組患者治療總有效率為83.33%，對(duì)照組為63.33%，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表5。

2.6 影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效的單因素分析

根據(jù)患者治療后效果評(píng)價(jià)，將其分為有效組（n=88）與無(wú)效組（n=32），并對(duì)其療效影響因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果表明：影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效主要因素包括剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周數(shù)、孕囊體積、瘢痕妊娠類(lèi)型等（P均＜0.05），見(jiàn)表6。

2.7 影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效的Logistic回歸分析

以剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效作為因變量（有效=1，無(wú)效=0），對(duì)可能影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效的因素（剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周數(shù)、孕囊體積、瘢痕妊娠類(lèi)型）進(jìn)行賦值，見(jiàn)表7。行Logistic回歸分析，結(jié)果表明孕周數(shù)、孕囊體積、瘢痕妊娠類(lèi)型為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效的影響因素，見(jiàn)表8。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血、下腹疼痛，甚至子宮破裂、胎盤(pán)植入與大出血等[8-9]。因此，及時(shí)終止患者妊娠與清除宮內(nèi)胚胎，并盡可能保留其生育與內(nèi)分泌功能具有重要臨床意義。當(dāng)前手術(shù)方案是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選[10]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，大出血可能性也降低。然而，該方法也會(huì)引起臀部疼痛，發(fā)燒或盆腔感染、惡心嘔吐[11]。瘢痕妊娠病灶切除能完全清除病灶，有效終止妊娠，并能減少清宮術(shù)中清宮不全或大出血發(fā)生的可能，也利于保留患者生育功能[12]。

為了探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的價(jià)值及其療效的影響因素，本文中以收治的120例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組患者接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、病灶縮小時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組。同時(shí)，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，而觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況低于對(duì)照組。表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)用于臨床上剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療，能加快患者病情的改善，且其治療效果顯著，安全可靠。

表3 兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后情況的比較（x±s）

表4 兩組患者治療效果的比較［例（%）］

表5 兩組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

表6 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效的單因素分析（例）

表7 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效自變量賦值表

β-HCG在判斷胚胎方面具有重要應(yīng)用價(jià)值，是評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要指標(biāo)[13]。經(jīng)超聲引導(dǎo)檢查患者盆腔孕囊、包塊、胎心搏動(dòng)，病灶大小等內(nèi)部情況，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療中具有較高的準(zhǔn)確度與精確度[14-15]。根據(jù)本文的研究結(jié)果，治療前兩組患者病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)、β-HCG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組患者病灶直徑、β-HCG低于對(duì)照組，而子宮下段肌層部位厚度、阻力指數(shù)較對(duì)照組增加。表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能抑制病灶生長(zhǎng)，降低病灶大小，降低患者高危妊娠與妊娠物破裂出血的可能，同時(shí)也能改善患者子宮血流情況，促進(jìn)其病情的恢復(fù)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者軀體疼痛、生理職能、睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能、精力等生活質(zhì)量評(píng)分值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組患者上述指標(biāo)值高于對(duì)照組。該結(jié)果說(shuō)明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步說(shuō)明該治療手段有效。

表8 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效多因素Logistic回歸分析

另外，本文Logistic回歸分析結(jié)果表明，孕周數(shù)、孕囊體積、瘢痕妊娠類(lèi)型均為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者治療效果的影響因素。（1）關(guān)于孕周數(shù)與孕囊體積。本研究發(fā)現(xiàn)，孕囊體積＞9 cm3、孕周數(shù)＞7周剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分別相較孕囊體積≤9 cm3、孕周數(shù)≤7周患者治療效果更差。這主要是由于孕周的不斷增加，孕囊體積不斷增大，造成瘢痕病灶及其周?chē)髟黾?。子宮瘢痕處肌肉收縮力也降低，造成術(shù)后出血的可能性增加或引起胚胎殘留或清宮不完全，影響治療效果。（2）關(guān)于瘢痕妊娠類(lèi)型。本研究發(fā)現(xiàn)，外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠較內(nèi)生型治療更為困難，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。對(duì)于外生型患者而言，手術(shù)治療發(fā)生陰道大出血概率明顯增加，影響治療效果。這是由于外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠由于孕囊組織位于瘢痕組織內(nèi)部，緊密粘連于子宮內(nèi)，增加了手術(shù)治療清宮不完全或發(fā)生大出血的可能性。同時(shí)，反復(fù)的刮宮極易對(duì)子宮內(nèi)膜肌層造成嚴(yán)重?fù)p傷，致患者術(shù)后閉經(jīng)、經(jīng)量減少或?qū)m腔粘連發(fā)生，嚴(yán)重影響治療效果。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能有效改善患者生活質(zhì)量，降低病灶直徑與β-HCG水平，并更快促進(jìn)患者病情恢復(fù)，治療有效且安全可靠。另外，針對(duì)孕周數(shù)、孕囊體積、瘢痕妊娠類(lèi)型等影響因素，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，提高患者的治療效果。