單開門椎管擴(kuò)大成形鈦板固定聯(lián)合頸后伸肌附著點(diǎn)重建的療效研究

趙鵬，楊敬，朱偉，商玉臣，何保華，王強(qiáng)

(應(yīng)急總醫(yī)院骨科，北京 100028)

單開門椎管擴(kuò)大成形鈦板固定術(shù)(expansive single open-door laminoplasty,EOLP)是治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的常用術(shù)式，術(shù)中需將部分椎體棘突咬除，對(duì)頸后肌群附著點(diǎn)造成不同程度的破壞，從而加快了術(shù)后頸后肌群萎縮，軸性癥狀頻發(fā)[1]。尤其是對(duì)于累及C2的CSM患者，由于C2棘突是頸半棘肌附著點(diǎn)，全椎板切除會(huì)導(dǎo)致肌肉附著點(diǎn)丟失，頸椎牽張及抗軸向載荷應(yīng)力作用被削弱，加重術(shù)后頸椎曲度變化，更易出現(xiàn)軸性癥狀[2]。因此，本院嘗試對(duì)累及C2的CSM患者進(jìn)行頸后伸肌附著點(diǎn)重建，意在維持頸椎曲度，降低術(shù)后肌群萎縮以及軸性癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年2月～2018年2月本院收治的66例累及C2的CSM患者，根據(jù)手術(shù)方式分為重建組與常規(guī)組，EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點(diǎn)重建治療，常規(guī)組采用傳統(tǒng)EOLP術(shù)治療。重建組男性20例，女性13例；年齡48～74歲，平均(60.21±4.12)歲；病程7～20個(gè)月，平均(13.11±2.78)個(gè)月；患病節(jié)段：C2～C518例，C2～C612例，C2～C73例。常規(guī)組男性18例，女性15例；年齡44～73歲，平均(61.05±4.15)歲；病程7～18個(gè)月，平均(13.06±2.71)個(gè)月；患病節(jié)段：C2～C517例，C2～C611例，C2～C75例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

重建組采用EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點(diǎn)重建治療。氣管插管、全身麻醉后，患者保持俯臥手術(shù)體位，頸后路手術(shù)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。以C2～C7患病為例，Mayfield 架進(jìn)行頭部固定，保持頸椎適當(dāng)前屈狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)節(jié)段位置做相應(yīng)的頸后正中切口，打開皮膚及皮下組織，沿項(xiàng)韌帶中央逐層分離，直至顯露C2～C7棘突，自棘突兩側(cè)骨膜下進(jìn)行肌肉剝離，對(duì)頸半棘肌穿線捆扎以備后期重建，顯露側(cè)塊內(nèi)側(cè)半以及椎板，使用3 mm高速磨鉆，在側(cè)塊移行處以及椎板進(jìn)行雙側(cè)開槽，術(shù)前明確癥狀較輕一側(cè)，并以此側(cè)為鉸鏈側(cè)，高速磨鉆繼續(xù)打磨直到椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，開門側(cè)將椎板內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)去除，棘突修剪同時(shí)進(jìn)行頭尾端黃韌帶分離，巾鉗夾持棘突根部緩慢掀開椎板，神經(jīng)剝離器分離硬膜與椎板間的粘連，控制開門角度范圍為45～60° ，選擇長(zhǎng)度適宜的鈦板用于椎板開門側(cè)支撐固定，分別于椎板、側(cè)塊置入 6～8 mm長(zhǎng)度、大小適宜的螺釘，于各手術(shù)椎體棘突根部鉆孔，將穿線捆扎的頸半棘肌縫合于C2棘突， 其余節(jié)段的頸后肌群縫合至相應(yīng)的棘突上。常規(guī)組采用傳統(tǒng)EOLP術(shù)治療，除將兩側(cè)筋膜、肌肉進(jìn)行對(duì)位縫合外，麻醉、體位、減壓、內(nèi)固定等步驟等于重建組基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后2年采用頸椎曲度、JOA評(píng)分[3]、頸后肌群橫截面積、疼痛VAS評(píng)分分別評(píng)價(jià)頸椎生理曲度、神經(jīng)功能、頸后肌群萎縮情況以及疼痛癥狀。頸后肌群橫截面積在C4～C6節(jié)段MRI的T1加權(quán)圖像上測(cè)量上頸半棘肌、頭半棘肌等橫截面積之和[4]。頸椎曲度：C2、C7后緣上下角連線的銳角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

重建組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量與常規(guī)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。重建組軸性癥狀發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組術(shù)后VAS評(píng)分、頸椎曲度均顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高，術(shù)后3個(gè)月、2年重建組頸椎曲度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；重建組術(shù)后頸后肌群橫截面積較術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)，常規(guī)組術(shù)后2年頸后肌群橫截面積顯著降低，且顯著低于重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪指標(biāo)比較

3 討論

EOLP術(shù)治療CSM通過解除脊髓后方致壓物后產(chǎn)生的脊髓 “漂移”而獲得減壓效果。但術(shù)中切除棘突，難以避免對(duì)棘上/棘間附著肌肉起止點(diǎn)造成不同程度的破壞，術(shù)后易發(fā)生頸后肌群萎縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頸椎后凸畸形。頸后肌群中，頸半棘肌是最重要的伸肌之一，其起始點(diǎn)位于胸椎橫突，止于C2～C5棘突，尤其以C2棘突止點(diǎn)較為特殊。該肌肉收縮時(shí)發(fā)出的后伸力矩占頸后肌群總力矩約37%[5]。同時(shí)C2椎板、頸半棘肌聯(lián)合組成的力學(xué)穩(wěn)定裝置在頸椎生理前凸以及后方張力的維持中發(fā)揮了重要作用。有學(xué)者逐漸重視這一問題，并試圖通過改良手術(shù)方式降低頸后肌群的損傷或萎縮，例如采用后方韌帶復(fù)合體或C2～C3棘突肌肉附著點(diǎn)保留的后路椎管擴(kuò)大手術(shù)，雖然取得了一定的臨床療效，但手術(shù)步驟較繁瑣，學(xué)習(xí)曲線較陡峭[6]。如何進(jìn)行頸后伸肌附著點(diǎn)保留或重建，已成為EOLP術(shù)治療CSM的熱門研究方向。

為證實(shí)頸后伸肌附著點(diǎn)重建的應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇病例時(shí)均累及C2，需要進(jìn)行C2開門成形或椎板切除，造成復(fù)合體受損，肌肉附著點(diǎn)丟失。對(duì)于伸肌附著點(diǎn)重建，有學(xué)者對(duì)棘突基底部鉆孔并在棘突基底部對(duì)后伸肌群以及棘上韌帶進(jìn)行縫合固定，獲得了良好的手術(shù)效果[7]。在總結(jié)既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，本院嘗試采用上端到達(dá)C2水平的EOLP術(shù)治療累及C2的多節(jié)段CSM，顯露棘突后，在其基底部進(jìn)行鉆孔，頸后韌帶復(fù)合體以及頸半棘肌牢固縫合至棘突根部，從而實(shí)現(xiàn)EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點(diǎn)重建。傳統(tǒng)EOLP術(shù)僅對(duì)兩側(cè)筋膜、肌肉進(jìn)行對(duì)位縫合，故術(shù)后頸后肌群張力作用明顯下降，更易出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，重建組術(shù)后頸后肌群橫截面積較術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)；常規(guī)組術(shù)后2年顯著降低，且顯著低于重建組(P<0.05)，證實(shí)頸后伸肌附著點(diǎn)重建能夠有效降低術(shù)后頸后肌肉萎縮。

上文提到，C2椎板、頸半棘肌的力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有助于維持頸椎生理前凸與后方張力，因此重建組患者頸后伸肌附著點(diǎn)重建后3個(gè)月、2年時(shí)的頸椎曲度高于常規(guī)組(P<0.05)。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，EOLP術(shù)治療多節(jié)段CSM術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率5.2%～61.5%[8]，本研究常規(guī)組為30.30%，與該研究結(jié)果一致。本研究重建組軸性癥狀發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，提示EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點(diǎn)重建能降低軸性癥狀發(fā)生率。軸性癥狀是EOLP術(shù)的常見并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查顯示其與頸后肌群萎縮、肌肉-韌帶復(fù)合體受損、頸椎穩(wěn)定性丟失等因素具有密切聯(lián)系[9]。棘上韌帶與其后伸肌群是頸椎靜態(tài)穩(wěn)定維持的重要因素；頸半棘肌、多裂肌附著于棘突與椎板上，是頸椎生理性前凸維持的重要肌群；頭半棘肌等頸伸肌群是頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性維持的重要結(jié)構(gòu)[10]。因此，頸后伸肌附著點(diǎn)重建后，能夠通過降低頸后肌群萎縮、維持頸椎曲度、維持頸椎靜態(tài)、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性以降低軸性癥狀發(fā)生率。比較功能、癥狀指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組減壓效果并無(wú)明顯差異；VAS評(píng)分也未表現(xiàn)出顯著差異性，可能由于隨訪時(shí)間尚短，由頸后肌群萎縮產(chǎn)生的疼痛還不明顯。

綜上所述，EOLP術(shù)聯(lián)合頸后伸肌附著點(diǎn)重建治療累及C2的CSM，可獲得與傳統(tǒng)EOLP術(shù)一致的減壓效果，同時(shí)能夠有效降低頸后肌群萎縮程度以及軸性癥狀發(fā)生率，更好地維持頸椎曲度。