頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法研究進(jìn)展

鐘仲，周紅海，徐毅高，楊欽，陳龍豪，黃昭志

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西南寧 530001)

頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法是治療頸椎病及頸椎小關(guān)節(jié)紊亂等頸椎疾病常用的一種手法，由于其操作安全簡便，療效肯定，廣泛應(yīng)用于臨床。頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法若操作得當(dāng)，則效果明顯，反之，則易引起醫(yī)源性損傷。因此，對于該手法的相關(guān)知識及手法操作要點(diǎn)等必須熟練掌握。本文將頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的相關(guān)機(jī)制、手法分類、臨床應(yīng)用及風(fēng)險性等方面進(jìn)行總結(jié)和探討。

1 定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的扳動方向與次數(shù)

關(guān)于定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的應(yīng)用，臨床上多數(shù)使用者通常都會向兩側(cè)行一次或者一次以上的扳動手法。但是否只向一側(cè)施展手法還是兩側(cè)均實(shí)行手法，哪種方式更優(yōu)？同時，向患側(cè)施行手法與向健側(cè)施行手法哪種更優(yōu)？該問題值得思考和研究。梅凌等[1]通過隨機(jī)選取28名健康受試者臨床試驗(yàn)，頸椎扳動的方向與頸椎主動活動受限的方向一致且只進(jìn)行一次扳動，得出以下結(jié)論：向一側(cè)行扳動手法對提高旋轉(zhuǎn)側(cè)的主動活動優(yōu)于向?qū)?cè)扳動和兩側(cè)扳動。然而，此次試驗(yàn)受試者均非患有頸椎系疾病的患者，是否此結(jié)論也適用于頸椎疾病類患者，仍待考究。馮氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法傾向于多次、小幅度、輕柔的旋轉(zhuǎn)手法實(shí)現(xiàn)累積復(fù)位，盡量避免超出患者生理活動范圍的強(qiáng)力扳法。但目前關(guān)于頸椎扳動的次數(shù)及頻率仍沒有獲得一致認(rèn)可的研究。例如，梅凌等[1]認(rèn)為僅向頸椎患側(cè)方向扳動一次即可；而大多數(shù)人仍是傾向多次手法復(fù)位，同時也取得不錯的療效。對于扳動手法頻率的研究較少，各使用者均有獨(dú)到的觀點(diǎn)，扳動的次數(shù)和頻率甚至無規(guī)律可言。因此，對于定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法扳動的方向、次數(shù)及頻率，仍需進(jìn)一步臨床研究。

2 關(guān)于“點(diǎn)”與“復(fù)位成功”

針對“定點(diǎn)”，既往許多學(xué)者認(rèn)為是棘突、橫突或是上下關(guān)節(jié)突旁的相應(yīng)“壓痛點(diǎn)”，亦有部分學(xué)者認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)后突起的上下關(guān)節(jié)或橫突。對于定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法所提及的固定的旋轉(zhuǎn)中心“點(diǎn)”究竟是什么解剖位置，臨床論點(diǎn)不一：萬磊等[2]通過計算機(jī)三維重建技術(shù)，對尸體標(biāo)本行頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法進(jìn)行仿真模擬，得出該“點(diǎn)”為瞬時旋轉(zhuǎn)與頸椎二維平面的交點(diǎn)。席智杰[3]認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)手法中的“定點(diǎn)”應(yīng)包括以下三種含義：第一，醫(yī)生要確定患者頸椎的具體病變部位；第二，醫(yī)生做旋轉(zhuǎn)類手法時非利手按壓的固定點(diǎn)；第三，旋轉(zhuǎn)類手法作用時的患椎的旋轉(zhuǎn)軸。目前，更多的學(xué)者支持“定點(diǎn)”為旋轉(zhuǎn)時患椎的“旋轉(zhuǎn)軸”這一觀點(diǎn)。

關(guān)于定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法復(fù)位成功的標(biāo)志，大多數(shù)學(xué)者及臨床醫(yī)生均認(rèn)為，實(shí)施手法過程中出現(xiàn)“咔噠”聲即為復(fù)位成功。多數(shù)患者也認(rèn)為，在出現(xiàn)“咔噠”聲后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而沒有出現(xiàn)“咔噠聲”則效果相對稍差。然而也有部分患者在出現(xiàn)“咔噠”聲后，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。另一部分患者手法復(fù)位過程中沒有出現(xiàn)“咔噠”聲，但仍有較滿意的效果。針對此類情況，許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，若患者癥狀緩解則為復(fù)位成功，反之則為不成功或是另有原因，但這種觀點(diǎn)的主觀成分居多，實(shí)證基礎(chǔ)研究較少，缺少說服力。臨床上部分患者在出現(xiàn)“咔噠”聲后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而不久后又復(fù)發(fā)。對此，臨床也應(yīng)該進(jìn)一步研究與思考，應(yīng)從解剖及作用力產(chǎn)生機(jī)制中做更深更細(xì)的研究，以探索“復(fù)位成功”的標(biāo)志。

3 坐位與臥位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的比較

臨床上實(shí)施定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法治療頸椎相關(guān)性疾病，大多采用坐位。部分學(xué)者及臨床醫(yī)生在經(jīng)過多次嘗試與臨床試驗(yàn)之后，探索了不同姿勢的臥位旋轉(zhuǎn)手法，分別有側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)手法、仰臥位旋轉(zhuǎn)手法、俯臥位旋轉(zhuǎn)手法三類。

魏林林等[4]通過對多名神經(jīng)根型頸椎病患者施行定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法，治療組予側(cè)臥位，對照組予坐位處理，兩組患者均在牽引后實(shí)施手法。側(cè)臥位操作如下：患者側(cè)臥，患側(cè)向上，上方腿屈髖屈膝，下方腿伸直?；颊叻潘?，肩部自然趨向前下，頭部自然枕放在醫(yī)者對側(cè)手上，醫(yī)者另一手大拇指定點(diǎn)固定病位，輕抬患者頭頸部，然后向上、向后旋轉(zhuǎn)患者頸部至有阻力位置后，上下調(diào)整角度，隨即有力、短促地做一小幅度的扳動，頸椎棘突上方的拇指同時協(xié)調(diào)用力，聽到“咔噠”聲即為復(fù)位成功。結(jié)果顯示，治療組總有效率均高于對照組；治療組治療后疼痛積分、PRI感覺分、PRI總分、VAS、PRI 情緒分、PPI改善情況優(yōu)于對照組；且治療組 FWCV的改善優(yōu)于對照組，故認(rèn)為側(cè)臥位的療效優(yōu)于傳統(tǒng)坐位頸椎扳法。有學(xué)者也認(rèn)為，坐位要克服重力維持頭頸部的直立，使頸部肌肉如斜方肌、提肩胛肌等持續(xù)緊張，雖使用放松手法也不能使頸部肌肉完全放松，會影響后續(xù)的旋轉(zhuǎn)扳法，甚至引起嚴(yán)重的不良后果如肌肉扭傷、頸椎骨折脫位等；而側(cè)臥位克服了自身重力的影響，能使頸、肩部肌群充分放松，頸椎自然向健側(cè)偏歪，并略向前傾，使患頸椎間隙增寬、椎間孔增大，使手法在沒有患者肌肉抵抗的情況下順利進(jìn)行[5]。故其認(rèn)為，側(cè)臥位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法治療頸椎病的效果優(yōu)于坐位[5]。

王宏南[6]將110例頸型頸椎病患者隨機(jī)分為治療組和對照組各55例，治療組采用仰臥位后伸定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療，對照組采用傳統(tǒng)推拿手法治療。通過對頭、頸項(xiàng)、肩部的疼痛進(jìn)行評估，結(jié)果顯示仰臥位后伸定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法。其操作為：患者仰臥位，術(shù)者坐于患者頭前，先放松頸項(xiàng)部肌肉、韌帶，術(shù)者使用左手拇指的指面用力頂住偏歪的棘突，使用另外四指將患者頸部托住，并用右手掌根托住患者下頜部，使患者頸部向后稍傾，以最大角度緩慢向右旋轉(zhuǎn)，施術(shù)者再以5～10°角度用右手掌根做突然、短促的發(fā)力，左手拇指再往右側(cè)推動棘突，即可復(fù)位成功。治療組和對照組治療2個療程后的臨床有效率分別為96.3%和81.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有學(xué)者將64例頸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者隨機(jī)分成治療組和對照組各32例，比較臥位旋轉(zhuǎn)扳法和坐位定點(diǎn)斜扳法的療效，結(jié)果治療組的總有效率為93.75%，高于對照組的78.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[7]。

邸保林[8]比較了基本手法+俯臥斜扳法和基本手法+頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病患者的療效，結(jié)果表明，前者的臥位斜板法治療效果及總體有效率均優(yōu)于后者，總有效率分別為96.2%和89.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。馮斌[9]認(rèn)為，俯臥位斜扳較坐位斜扳法的優(yōu)勢在于三點(diǎn)：發(fā)力輕巧，定位準(zhǔn)確，安全可靠。同時，他認(rèn)為俯臥位整復(fù)時，可將旋轉(zhuǎn)的角度做到最大，手法的速率做到最大，剪切力達(dá)到最大，此法相較于坐位及仰臥位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法均有著一定優(yōu)勢。

從臨床使用率方面而言，坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法較以上三種臥位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法更普及，雖然部分學(xué)者通過臨床試驗(yàn)得出某種臥位扳法優(yōu)于坐位，但由于臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)較少，可能存在一定的干擾因素導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏差。關(guān)于坐位與臥位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的比較，各有優(yōu)劣，值得臨床繼續(xù)展開更多、更細(xì)致的研究。

4 定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的臨床應(yīng)用

定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病和頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，具有肯定的療效[3]。定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法利用杠桿力學(xué)原理，調(diào)整頸椎紊亂的小關(guān)節(jié)或擴(kuò)大狹窄的椎間孔，糾正頸椎力線的失衡，因此對各種頸椎疾病均有較好的療效。

王宏南[6]將110例頸型頸椎病患者分為治療組及觀察組各55例，治療組先推拿放松頸部周圍肌群后采用仰臥位后伸定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法，對照組采用傳統(tǒng)推拿手法治療。治療組頸椎后伸度均高于對照組，頸肩部疼痛評分均低于對照組，治療組和對照組的有效率分別為96.3%和81.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。何興輝等[10]對30例枕大神經(jīng)痛患者進(jìn)行林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療，觀察患者的臨床療效及不良反應(yīng)，治愈23例，有效5例，無效2例，總有效率為 93.3%，治療后的VAS評分明顯低于治療前(P<0.01)，MSQ評分明顯高于治療前(P<0.01)。

盧巍等[11]觀察發(fā)現(xiàn)，椎動脈型頸椎病患者行定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位后的椎動脈血流有明顯改變，說明旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可以糾正椎間失穩(wěn)引起的小關(guān)節(jié)紊亂，并使骨刺和被壓的椎動脈的相對位置發(fā)生變化，從而減輕或解除骨刺對椎動脈的壓迫，達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。張寧等[12]等通過臨床試驗(yàn)，也得出定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法結(jié)合電針治療椎動脈型頸椎病的療效明顯優(yōu)于單純電針治療。

研究表明，定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂也具有不錯的臨床療效。劉鵬等[13]將70例寰樞關(guān)節(jié)紊亂癥患者分為觀察組和對照組各35例，觀察組患者采用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療，對照組患者采用枕頜牽引與毫針針灸聯(lián)合治療，察組臨床療效總有效率 94.3%，顯著高于對照組的65.7%(P<0.05)。因此，定位旋轉(zhuǎn)扳法對于寰樞關(guān)節(jié)紊亂有較好的治療效果，能有效減輕患者的臨床癥狀，且較牽引更能準(zhǔn)確地定位，減少了治療時間，增強(qiáng)了治療效果。

5 定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的安全性與風(fēng)險性

如同其他扳法一樣，定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法也存在很大程度的風(fēng)險。臨床上由于手法操作不當(dāng)導(dǎo)致意外發(fā)生的事件也時有報道。荊興泉等[14]報道頸部旋扳法致頸椎骨折并多發(fā)性椎間盤膨出1例，張雷等[ 15]報道強(qiáng)力扳拿頸部致寰樞椎脫位1例，王輝昊[16]等報道了旋轉(zhuǎn)類手法包括定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法在內(nèi)共有63例患者因手法操作不當(dāng)或是未排除禁忌證等因素，而出現(xiàn)脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、癥狀加重、骨折、脫位等不良后果。郭凱等[17]報道了1例齒狀突骨化不全，1例齒狀突骨折，經(jīng)過仔細(xì)的查體，輔助影像學(xué)診斷等，否定了手法尤其是扳法治療，從而避免了意外的發(fā)生。

劉源吉[18]從生物力學(xué)角度分析指出，旋轉(zhuǎn)角度不宜超過14.5 ～16.0°；但只要定位準(zhǔn)確，手法正確，發(fā)力及旋轉(zhuǎn)角度控制在安全數(shù)值范圍內(nèi)，定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的安全性是有保障的。對于椎間盤損傷及脊髓受壓的患者，不建議使用扳法，如果要用，角度應(yīng)控制在10°以內(nèi)。

因此，在實(shí)施手法之前，應(yīng)務(wù)必對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查與診斷，評估手法適應(yīng)證及排除禁忌證。同時，也要提高手法的認(rèn)識和操作技巧，加強(qiáng)安全認(rèn)識與風(fēng)險評估，不能強(qiáng)求手法復(fù)位過程中的“咔噠”聲，從而將手法發(fā)生意外的概率降到最低。

6 結(jié)語

綜上所述，定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法廣泛應(yīng)用于頸椎病、頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、頸椎失穩(wěn)等常見的臨床疾病，且能獲得較滿意的療效。然而，“手法扳動的方向及頻率”、“復(fù)位成功的標(biāo)志”、“坐位與臥位扳法的優(yōu)劣”等等問題仍未得到統(tǒng)一。同時，目前手法變得繁多和混亂，缺乏有效及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)，因此，施術(shù)者必須熟練掌握操作技巧，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，對不同疾病采用合適的手法，才能提高疾病的治愈率，降低手法意外事件的發(fā)生。定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法更細(xì)微的研究仍要進(jìn)行，以便提高手法治療疾病的針對性、有效性、安全性。