鼻竇炎內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中出血相關(guān)因素分析與護(hù)理對策

陸燕娜

廣東省信宜市人民醫(yī)院手術(shù)室 525300

鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，主要由病原菌感染鼻竇所引起，未徹底治愈的急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘禺愋缘穆员歉]炎，病程遷延難愈，患者持續(xù)存在鼻塞、濃涕、嗅覺障礙、頭痛等局部癥狀，或伴疲倦、萎靡、記憶力減退等全身癥狀，嚴(yán)重影響正常生活[1]。手術(shù)是治療鼻竇炎常用手段，尤其適用于臨床癥狀嚴(yán)重且經(jīng)保守治療無效的慢性鼻竇炎。近年，內(nèi)窺鏡技術(shù)在耳鼻喉科得到推廣使用，鼻竇炎內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)由于其療效肯定，同時可以發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)早期康復(fù)，臨床應(yīng)用廣泛[2]。但內(nèi)窺鏡輔助下鼻竇炎手術(shù)切除病變組織，會不可避免地造成出血，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，不同情況的內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)患者術(shù)中出血量存在較明顯差異，明確導(dǎo)致患者大量出血的危險因素，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)和處理，對減少手術(shù)損傷、提高治療安全具有重要意義。本文現(xiàn)擇取我院近年收治病例進(jìn)行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院耳鼻喉科2017年1月—2019年6月收治內(nèi)窺鏡輔助下鼻竇炎手術(shù)治療患者中選取97例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性鼻竇炎，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南》(2018)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)指征，采用Messerklinger術(shù)式；擇期手術(shù)，圍術(shù)期臨床資料齊全；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)窺鏡手術(shù)禁忌證；凝血功能異常；合并全身重大器質(zhì)性疾病。本組患者中，男51例，女46例，年齡15～66歲，平均年齡40.92歲；病程最短3年，最長20年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：患者常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，麻醉起效后置入內(nèi)窺鏡觀察鼻竇病變，視情況分離鼻腔與中鼻道粘連、切除篩竇、摘除鼻息肉與增生組織、擴(kuò)大上頜竇開口、開放額竇和蝶竇，嚴(yán)重上頜竇病變必要者輔以Galdwell-Luc術(shù)式處理。術(shù)中盡量輕柔、準(zhǔn)確操作，避免暴力損傷。術(shù)后鼻腔填塞止血、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，視情況予以布地奈德鼻噴霧，定期復(fù)查和清理鼻腔。

1.2.2 分組方法：采用紗布稱重法與容量測定法相結(jié)合的方式計算患者術(shù)中出血量，以200ml為臨界值，出血量≥200ml判定為術(shù)中大量(超常)出血，將符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者納入A組，計26例，反之將出血量<200ml判定為術(shù)中正常出血，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入B組，計71例。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性調(diào)研兩組臨床資料，觀察比較兩組基線資料、既往史及本次手術(shù)治療等情況的差異，Logistic回歸分析導(dǎo)致患者內(nèi)窺鏡輔助下鼻竇炎手術(shù)大量出血的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料百分?jǐn)?shù)(%)表示，χ2檢驗，以有統(tǒng)計學(xué)差異的計數(shù)指標(biāo)為自變量，采用多因素Logistic回歸分析法分析患者術(shù)中200ml及以上大量出血的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組既往鼻竇炎手術(shù)史、鼻竇炎臨床分型為Ⅲ型、手術(shù)時間≥2h、伴有鼻竇炎性增生、解剖標(biāo)志嚴(yán)重破壞的患者數(shù)占比明顯高于B組(P<0.05)，余指標(biāo)則無明顯差異(P>0.05)，詳見表1。建立Logistic回歸模型，對有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示手術(shù)時間、臨床分型、鼻竇炎性增生、解剖組織破壞嚴(yán)重是內(nèi)窺鏡輔助下鼻竇炎手術(shù)術(shù)中獨(dú)立危險因素。詳見表2。

表1 兩組臨床資料比較[n(%)]

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)中出血是內(nèi)窺鏡輔助下鼻竇炎手術(shù)不可避免的問題，但對于可判定為出血并發(fā)癥的具體出血量是多少，臨床尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。認(rèn)為可作為術(shù)中出血并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)比較權(quán)威的觀點是出血量≥200ml，或出血損傷重要血管，造成眶、腦硬膜血腫等，影響手術(shù)進(jìn)程，需采用特殊方法控制的出血，或術(shù)后繼發(fā)大量出血[4]，故本文以出血200ml為臨界展開調(diào)研。

影響內(nèi)窺鏡輔助下鼻竇炎手術(shù)術(shù)中出血的因素眾多，本文通過Logistic回歸分析示，手術(shù)時間、臨床分型、鼻竇炎性增生、解剖組織破壞嚴(yán)重是獨(dú)立危險因素。臨床分型方面，分型越高的患者，病情越復(fù)雜，特別是Ⅲ型患者，全鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生，處理十分棘手，術(shù)者常會遇到術(shù)前評估不足、手術(shù)設(shè)計不完整、術(shù)中組織辨認(rèn)困難、突發(fā)意外等情況，無疑增加了手術(shù)難度與術(shù)中出血風(fēng)險[5]。有研究證實，鼻竇炎手術(shù)患者術(shù)中出血與鼻竇炎臨床分型呈正相關(guān)，分型越高的患者，越易發(fā)生出血，是鼻竇炎手術(shù)出血并發(fā)癥的危險因素[6]，與本文結(jié)論相符。鼻竇炎性增生多見于病程長、病情重的患者中，病變多廣泛，呈多竇甚至全竇炎性改變，內(nèi)窺鏡下觀察可見血管增生充血，彈性減弱，鼻竇狹窄或伴鼻竇纖維、骨質(zhì)增生等癥。此類患者不僅手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，術(shù)中血管損傷后出血控制也較一般的鼻竇炎患者更為困難[7]，因此出血量相對更大。有學(xué)者在研究中也證實，鼻竇炎性增生與鼻竇炎手術(shù)中出血存在相關(guān)性，血管增生充血越嚴(yán)重者，越易發(fā)生出血并發(fā)癥[8]。解剖組織破壞嚴(yán)重多見于既往鼻竇炎手術(shù)史患者中，此類患者術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，對于術(shù)者的操作能力與技術(shù)要求更高。如果術(shù)者不能在術(shù)前充分了解患者鼻腔解剖情況，術(shù)中則需要花費(fèi)長時間來尋找和判斷標(biāo)志，會不可避免地造成手術(shù)拖延，導(dǎo)致出血增多[9]。因此，臨床經(jīng)驗對于手術(shù)治療此類情況的患者十分重要，術(shù)者擁有豐富的臨床經(jīng)驗，對減少術(shù)中盲目操作、降低損傷、減少出血具有積極作用。而手術(shù)時間長，無疑使創(chuàng)面暴露時間延長，導(dǎo)致出血增加，上述情況均可以導(dǎo)致患者手術(shù)時間延長，是本文證實的獨(dú)立危險因素。

上述因素中，除手術(shù)時間可以在一定程度上進(jìn)行人為干預(yù)外，其他三項因素均具有客觀性，臨床護(hù)理建議采取以下措施進(jìn)行術(shù)中出血的預(yù)防和控制：(1)術(shù)前詳細(xì)收集患者臨床資料，全面了解和掌握患者的信息與疾病情況，特別是有無可能導(dǎo)致術(shù)中大量出血的危險因素，詳細(xì)告知醫(yī)生，以提高手術(shù)操作的警惕性[10]；(2)對于局麻手術(shù)的患者，術(shù)前加強(qiáng)健康宣教與心理干預(yù)和指導(dǎo)，術(shù)中予以必要的心理安撫和支持，積極穩(wěn)定患者情緒狀態(tài)，防止術(shù)中出現(xiàn)不良應(yīng)激，造成血管收縮，增加出血控制難度；(3)術(shù)中正確評估患者出血量，及時反饋醫(yī)生，為醫(yī)生術(shù)中有效出血控制和處理提供依據(jù)；(4)加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理配合，護(hù)士必須熟練掌握手術(shù)用物、步驟及注意事項，能夠準(zhǔn)確、及時地予以醫(yī)生器械傳遞等護(hù)理配合，以提高護(hù)理效率，對縮短手術(shù)時間也具有積極意義。

綜上所述，導(dǎo)致內(nèi)窺鏡輔助下鼻竇炎手術(shù)術(shù)中大量出血的因素較多，術(shù)前完善檢查、加強(qiáng)評估，明確出血危險因素，可以為手術(shù)處理提供有價值的依據(jù)。術(shù)中加強(qiáng)護(hù)理配合，盡量縮短手術(shù)時間，協(xié)助采取有效措施止血，對控制手術(shù)出血、提高治療安全也具有積極作用。