腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)治療小嬰兒先天性巨結(jié)腸的療效觀察

曾 輝 薛彥生 李國(guó)添 楊志敏 楊 超

廣東省惠州市第二婦幼保健院小兒外科 516000

先天性巨結(jié)腸也被稱為赫什朋病，指的是腸管受累發(fā)生痙攣狹窄，造成蠕動(dòng)受限，腸內(nèi)容物無(wú)法正常排出，并在腸道內(nèi)堆積，引起腸管變形，逐漸形成巨結(jié)腸改變，多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸、直腸等[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約5 000個(gè)活產(chǎn)兒中有1例發(fā)病，且男性發(fā)病率明顯高于女性，二者比例約為4∶1[2]。至今，先天性巨結(jié)腸的發(fā)病原因并未明確，多認(rèn)為是多基因遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，低位腸梗阻、頑固性便秘、腹脹等是其主要表現(xiàn)[3]。傳統(tǒng)經(jīng)腹治療方案創(chuàng)傷較大，容易影響術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥也較多。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，經(jīng)肛門(mén)逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)的實(shí)施有了更好的技術(shù)支持，有文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)的輔助性應(yīng)用，能夠提升改良Soave術(shù)的效果[4]。為進(jìn)一步了解腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)的治療價(jià)值，將我院兒科收治的60例小嬰兒先天性巨結(jié)腸患兒進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月我院收治的小嬰兒先天性巨結(jié)腸患兒60例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<6個(gè)月的小嬰兒；(2)符合先天性巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；(3)有典型的嘔吐、腹脹煩躁、排便不暢等表現(xiàn)；(4)家長(zhǎng)自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)治療禁忌證，不滿足手術(shù)指征，手術(shù)不耐受；(2)合并其他類型的先天性疾??；(3)肛周伴有嚴(yán)重感染急需處理；(4)臨床資料欠完善。經(jīng)數(shù)字隨機(jī)表法，將全部患兒分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中男22例，女8例；年齡24～78d，平均年齡(45.12±3.61)d；類型：常見(jiàn)型21例，長(zhǎng)段型9例。觀察組中男24例，女6例；年齡25～80d，平均年齡(45.03±3.60)d；類型：常見(jiàn)型23例，長(zhǎng)段型7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組各資料比較均衡性好(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療：氣管插管全麻，取仰臥位，暴露肛門(mén)，在距離齒線上0.5cm處，電刀將直腸黏膜及部分黏膜下層逐層切開(kāi)，沿肛管直腸肌鞘按環(huán)肌、縱肌梯度分離，超聲刀止血。觀察組采用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)治療：術(shù)前1周，使用溫鹽水進(jìn)行灌腸處理，并對(duì)灌腸后的各方面情況，如腹脹緩解、排便等進(jìn)行觀察，做好腸道準(zhǔn)備工作，其間建議家長(zhǎng)喂養(yǎng)深度水解蛋白奶粉，以減少成形大便，縮短腸道準(zhǔn)備所需時(shí)間。腹腔鏡對(duì)腸管情況進(jìn)行探查，如顏色、厚度、蠕動(dòng)等，以此初步明確切除部位及范圍。取仰臥位，氣管插管全醉，常規(guī)消毒處理、鋪巾，腹壁作3個(gè)孔。借助腹腔鏡的引導(dǎo)，使用超聲刀游離病變的結(jié)腸及近端直腸系膜至盆底，通過(guò)肛門(mén)撐開(kāi)器適度撐開(kāi)肛門(mén)，利用拉鉤牽拉，于肛門(mén)齒線上0.5～1.0cm的位置，針形電刀切開(kāi)直腸黏膜(環(huán)形切開(kāi))，縫1圈黏膜牽引線然后向上推剝1.0～2.0cm的距離，之后將直腸環(huán)肌切開(kāi)，向上分離推進(jìn)，距離為2.0～3.0cm，隨后進(jìn)一步將縱肌切開(kāi)，逐層梯度分離肌鞘(2.0～3.0 cm范圍內(nèi))，將直腸肌鞘到盆底腹膜以環(huán)形的形式切斷，腹腔鏡直視下從肌鞘拖出病變結(jié)腸并切除，近端正常結(jié)腸漿肌層與殘留肌鞘縫合固定4針，結(jié)腸斷端全層與齒線上創(chuàng)面吻合。術(shù)后留置肛管3～5d，行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以及肛周局部皮膚護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后進(jìn)行隨訪，比較兩組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)和恢復(fù)情況，記錄術(shù)后和出院后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：肛門(mén)狹窄、排便功能障礙、小腸結(jié)腸炎、切口感染、粘連性腸梗阻。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組圍術(shù)期指標(biāo)及恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及恢復(fù)情況對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

先天性巨結(jié)腸病是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有一定的家族性發(fā)生傾向，根據(jù)病變累及范圍的不同，可以分為常見(jiàn)型、長(zhǎng)段型、短段型等，會(huì)對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重的限制，導(dǎo)致健康水平下降，嚴(yán)重時(shí)可威脅患兒的生命安全[6]。因此，醫(yī)生在根據(jù)病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)綜合診斷檢查后，應(yīng)及時(shí)有效地制定并采取治療方式。

藥物保守治療是先天性巨結(jié)腸的治療方式之一，適用于輕癥患兒，其是用各種方法使患兒達(dá)到每天或隔天排便，以解除低位腸梗阻癥狀的目的，但是通過(guò)服用潤(rùn)滑劑、緩瀉劑，或者塞肛、灌腸等保守治療，患兒通常只能夠維持排便4～6個(gè)月，并且對(duì)于情況危急的患兒，保守治療往往無(wú)效，此時(shí)必須制定并采取手術(shù)治療方案。傳統(tǒng)手術(shù)方法治療先天性巨結(jié)腸盡管有一定的效果，但是大部分文獻(xiàn)報(bào)道指出其存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、恢復(fù)慢等不足，還容易引起并發(fā)癥[7]。肛門(mén)改良Soave根治術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)方式，在國(guó)內(nèi)外均受到廣泛關(guān)注，加之腹腔鏡技術(shù)的使用，使得巨結(jié)腸的治療效果得到了質(zhì)的提升。相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，腹腔鏡下輔助經(jīng)肛門(mén)逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)已經(jīng)成為目前主流的巨結(jié)腸手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肛門(mén)遠(yuǎn)期功能幾乎不造成影響。本文結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、禁食時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，充分說(shuō)明了經(jīng)腹腔鏡Soave術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。并發(fā)癥是評(píng)價(jià)手術(shù)治療安全性的重要指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可提升嬰幼兒手術(shù)治療的安全性。本文中，相較于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)，表明了經(jīng)腹腔鏡輔助行Sovae術(shù)，并發(fā)癥更少，安全性更高。腹腔鏡的使用，能夠開(kāi)闊手術(shù)視野，使醫(yī)者更好、更清晰地觀察病灶位置，并且操作起來(lái)空間大，較為靈活，難度低于傳統(tǒng)手術(shù)，從而能夠更好地提升病灶切除的精準(zhǔn)度，減少繁雜操作引起的并發(fā)癥，此外腹腔鏡手術(shù)程中能夠監(jiān)視全部過(guò)程，避免吻合時(shí)出現(xiàn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)[8]。因此，腹腔鏡下輔助經(jīng)肛門(mén)逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)具有較少的并發(fā)癥，而獲得較高的安全性。

綜上所述，小嬰兒先天性巨結(jié)腸的臨床治療中，腹腔鏡下輔助經(jīng)肛門(mén)逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)階段一種較為理想的手術(shù)方法。