內(nèi)窺鏡在治療頜骨囊腫的臨床應(yīng)用*

方佳玲 賴煌揚(yáng) 陳孝仲

廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院五官科 516400

頜骨囊腫是一種發(fā)生于人體頜骨中的囊性腫物，該病發(fā)病機(jī)制與牙源性、非牙源性因素有關(guān)[1]，患者在發(fā)病早期無(wú)自覺(jué)癥狀，待囊腫逐漸生長(zhǎng)后則會(huì)表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)、面部畸形，若治療不及時(shí)甚至可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。目前，臨床上針對(duì)頜骨囊腫患者的治療以頜骨囊腫摘除術(shù)治療為主，該手術(shù)雖然可以摘除囊腫，但患者面部有著豐富的血管與神經(jīng)[2]，在口腔內(nèi)做切口時(shí)難以保證術(shù)區(qū)視野效果，易對(duì)囊壁的完整摘除而造成影響，增加囊腫復(fù)發(fā)率。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，已有研究報(bào)道在頜骨囊腫治療中應(yīng)用內(nèi)窺鏡可充分顯示患者囊腫腔內(nèi)壁[3]，以便開展各項(xiàng)手術(shù)操作，避免囊壁殘留。基于此，本文探討頜骨囊腫患者治療中應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行輔助，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2019年5月于我院接受摘除術(shù)治療的60例頜骨囊腫患者，按隨機(jī)數(shù)字表法兩組，每組30例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡12～71歲，平均年齡(44.21±5.35)歲；位置：上頜骨18例，下頜骨12例；病理類型：牙源性角化囊腫1例，根尖囊腫26例，含牙囊腫3例。觀察組中男17例，女13例；年齡12～79歲，平均年齡(45.36±5.40)歲；位置：上頜骨19例，下頜骨11例；病理類型：牙源性角化囊腫4例，根尖囊腫23例，含牙囊腫3例。兩組一般資料，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿同意參與。

1.2 方法 所有患者均接受頜骨囊腫摘除術(shù)治療。對(duì)照組：在術(shù)中不采取輔助措施，在直視下進(jìn)行手術(shù)，傳統(tǒng)的上頜骨囊腫采用口內(nèi)摘除，切口大小與囊腫大小相當(dāng)，而下頜骨的囊腫因受頦神經(jīng)、唇頰及咬肌等影響手術(shù)暴露困難，難以徹底剝離囊壁而造成復(fù)發(fā)，口內(nèi)切口無(wú)法完成手術(shù)時(shí)需采用下頜角下緣切開，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疤痕影響美觀。觀察組：應(yīng)用內(nèi)窺鏡(型號(hào)：LMD-1951mc，廠家：STORZ)輔助手術(shù)治療，予以患者插管全麻或局麻，在麻醉起效后做口內(nèi)切口，并根據(jù)囊腫大小將切口直徑控制在2～3cm。待切到骨面后進(jìn)行剝離，促使囊腫區(qū)骨壁完全顯露，在骨板最薄部位使用骨鑿將骨板鑿開，完全顯露出囊壁后去骨開窗，將切口逐漸擴(kuò)大至可容納操作器械，例如：吸引器與內(nèi)窺鏡等。在切口擴(kuò)大后，使用注射器吸出患者囊腫中部分囊液，并沿著骨壁使用剝離子對(duì)囊壁進(jìn)行分離。在入口處囊壁被分離后，置入不同角度的內(nèi)窺鏡，對(duì)囊壁四周骨壁進(jìn)行全面觀察。借助內(nèi)窺鏡的輔助將一端囊壁牽起，并剝離余下囊壁，在剝離過(guò)程中對(duì)囊壁與上、下頜骨之間的關(guān)系進(jìn)行觀察。若發(fā)現(xiàn)患者囊腫已對(duì)上頜竇造成破壞，則鈍性分離上頜竇底黏膜與囊腫壁，摘除囊壁后通過(guò)內(nèi)窺鏡對(duì)骨腔情況進(jìn)行觀察，注意刮除剩余的囊壁，對(duì)骨腔進(jìn)行沖洗，沖洗后使用碘仿紗條填塞大囊腔，逐層縫合切口，術(shù)后予以患者適當(dāng)抗生素預(yù)防切口感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)比兩組臨床療效：顯效：術(shù)后無(wú)上下唇麻木、病理性骨折等癥狀，口腔內(nèi)黏膜軟組織已完全覆蓋創(chuàng)面，且CT檢查結(jié)果提示骨腔縮小、囊腫無(wú)復(fù)發(fā)、骨密度增加。有效：術(shù)后無(wú)自覺(jué)癥狀，口腔內(nèi)軟組織黏膜基本覆蓋創(chuàng)面，CT檢查結(jié)果提示骨腔中透影范圍較治療前縮小，且囊腫無(wú)復(fù)發(fā)。無(wú)效：術(shù)后病情無(wú)改善，或口腔內(nèi)黏膜軟組織未愈合，CT檢查結(jié)果提示骨腔體積未變化或囊腫復(fù)發(fā)?？傆行?顯效率+有效率。(2)觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：上下唇麻木、術(shù)區(qū)腫脹程度、局部疼痛。(3)對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄兩組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組總有效率為100.00%,高于對(duì)照組的86.67%(χ2=4.286，P=0.038<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，復(fù)發(fā)率為0.00%，明顯低于對(duì)照組的46.67%和13.33%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

頜骨囊腫是口腔科常見(jiàn)的一種多發(fā)性囊腫，發(fā)病率約為0.125%，該病的發(fā)病原因目前尚未完全明確，但相關(guān)研究報(bào)道頜骨區(qū)域殘留上皮組織增生是引發(fā)該病的因素之一[4]?；颊甙l(fā)病在初期無(wú)自覺(jué)癥狀，待囊腫體積逐漸增加并發(fā)展至后期，將會(huì)隨之出現(xiàn)面部畸形、頜骨畸形與牙齒松動(dòng)等癥狀，穿刺時(shí)可見(jiàn)淡黃色液體[5]。在封閉的環(huán)境內(nèi)，周圍因素會(huì)不斷對(duì)殘留上皮組織造成刺激，從而形成囊腔，大型囊腔甚至?xí)奂氨乔弧⒀栏炔课?，持續(xù)破壞患者的周圍骨質(zhì)，在觸診時(shí)伴隨乒乓球感。因此，頜骨囊腫患者在病情明確后需要盡快接受治療，減輕疾病對(duì)生活造成的影響。

為滿足患者對(duì)美的追求，傳統(tǒng)方法治療頜骨囊腫多選擇經(jīng)口腔摘除術(shù)，該種術(shù)式在治療時(shí)是切開患者口腔中囊腫部位牙齦區(qū)，將術(shù)區(qū)充分顯露于視野中，在直視下對(duì)囊腫各骨壁清除情況進(jìn)行觀察[6]。雖然，以上入路方式能夠彌補(bǔ)口外切口的弊端，但術(shù)區(qū)視野易受到影響，增添操作難度。為保證骨腔完全分離與囊腫徹底摘除，通常需要做大切口將正常骨組織去除，從而擴(kuò)大骨壁，并牽拉患者唇頰組織，以便開展各項(xiàng)操作[7]。在這種情況下，患者組織會(huì)受到不同程度的損傷，加之長(zhǎng)時(shí)間的牽拉易造成唇頰組織腫脹。而部分患者囊腫較大或部位較深，術(shù)中可能存在光線不足而干擾手術(shù)操作的問(wèn)題，例如：光線與視線無(wú)法同時(shí)進(jìn)入；光線無(wú)法進(jìn)入較大腔隙；調(diào)整手術(shù)燈照射方向或是改變患者體位也難以提高光線的整體效果等[8]。此外，傳統(tǒng)術(shù)式不利于觀察牙根周圍情況，僅能通過(guò)手感在盲視下開展各項(xiàng)操作，很有可能損傷神經(jīng)、血管和上頜竇黏膜，更有可能導(dǎo)致囊壁殘留而復(fù)發(fā)。

內(nèi)窺鏡是臨床上廣泛應(yīng)用的光學(xué)儀器，可進(jìn)入人體內(nèi)，直視下觀察患者實(shí)際病變情況，并制定出下一步的診療方案[9]。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡在頜骨囊腫手術(shù)中應(yīng)用可有效解決以上問(wèn)題，尤其是在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中能獲得清晰的視野，確保各項(xiàng)操作順利地開展，避免盲視操作造成損傷[10]。本文結(jié)果顯示：觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在頜骨囊腫患者治療中應(yīng)用內(nèi)窺鏡有利于提高臨床療效。內(nèi)窺鏡具有視野大、亮度強(qiáng)與無(wú)污染等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用不同角度的內(nèi)窺鏡可全方位觀察患者病變情況，避免手術(shù)盲區(qū)[11]。同時(shí)，借助內(nèi)窺鏡的直視作用全面觀察患者囊腔，有利于使用不同角度的刮匙將其頜骨囊腫組織徹底刮除，療效得到顯著提高。研究認(rèn)為，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面上亦有積極作用，一方面可避免口外切口，減小口內(nèi)切口長(zhǎng)度，為患者組織提供保護(hù)；另一方面則是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的治療過(guò)程，盡可能減少患者術(shù)中出血量。同時(shí)，內(nèi)窺鏡可清晰顯示囊腫與周圍組織之間的關(guān)系，保證手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中徹底清除患者囊壁，能夠阻斷囊壁與周圍骨質(zhì)的吸收過(guò)程，對(duì)病灶的生長(zhǎng)進(jìn)行抑制，并加快周圍骨質(zhì)的恢復(fù)速度，從而取得理想的臨床療效。本文結(jié)果顯示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明內(nèi)窺鏡的應(yīng)用有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)過(guò)程中縮小切口長(zhǎng)度與術(shù)區(qū)范圍，能夠避開面部組織的重要神經(jīng)血管，避免手術(shù)操作對(duì)頜骨及周圍組織造成損傷?？傊?，通過(guò)內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)治療，可在小切口下完成各項(xiàng)治療操作，盡可能避開重要血管、神經(jīng)，保留有用組織，減輕術(shù)后反應(yīng)、術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)中，無(wú)須直視手術(shù)區(qū)域，僅需要保證術(shù)區(qū)視野可容納內(nèi)窺鏡等手術(shù)器械，能夠減少為保證術(shù)野所受到的牽拉，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

既往研究表明，頜骨囊腫患者行手術(shù)治療后若病灶未完全消除，在術(shù)后2年極易再次復(fù)發(fā)[9]。因此，如何減少術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)是醫(yī)護(hù)人員值得深思的一個(gè)難題。本文結(jié)果顯示：觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在頜骨囊腫治療中應(yīng)用內(nèi)窺鏡，有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為與以下幾點(diǎn)因素相關(guān)：(1)術(shù)中使用不同角度的內(nèi)窺鏡對(duì)囊腫情況進(jìn)行觀察，可充分清除囊腫壁，避免殘留囊壁增添術(shù)后復(fù)發(fā)率[12]。(2)肉眼觀察下難以徹底清除患者的多個(gè)竇腔，在內(nèi)窺鏡下開展各項(xiàng)操作，有利于辨別患者囊腫邊界，準(zhǔn)確無(wú)誤切除囊腫，降低復(fù)發(fā)率[13]。最后，需注意的是在頜骨囊腫治療中應(yīng)用內(nèi)窺鏡，最大的缺點(diǎn)在于血液易對(duì)鏡頭造成污染。因此，在治療前可注射腎上腺素鹽水于切口部位，并在軟組織切開后迅速止血，在剝離囊壁時(shí)持續(xù)進(jìn)行吸引。若患者出血量較多，則使用腎上腺素鹽水紗布做壓迫處理，注意觀察患者出血量，待出血量減少后再進(jìn)行下一步手術(shù)治療。針對(duì)同時(shí)合并急性炎癥的頜骨囊腫患者，應(yīng)先采取措施控制炎癥，再進(jìn)行手術(shù)治療，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，頜骨囊腫患者治療中應(yīng)用內(nèi)窺鏡，可提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)。