口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

王塵帥

湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院口腔科 431700

口腔頜面部惡性腫瘤是指在口腔內(nèi)各器官、面頸部等部位發(fā)生的一系列惡性腫瘤病變，占全身惡性腫瘤的3%～5%[1]，嚴(yán)重威脅人們的生命健康?？谇活M面部惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，術(shù)后肺部感染是其常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后肺部感染的發(fā)生可導(dǎo)致患者延期出院，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)可引起患者呼吸功能衰竭甚至死亡。本研究通過(guò)分析口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并分析感染患者的耐藥性情況和病原菌種，以期為此類(lèi)患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防和控制提供策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年12月本院頜面外科收治的并行手術(shù)治療的186例口腔頜面部惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男125例，女61例，年齡29～76歲，平均年齡(63.25±5.49)歲。127例患者無(wú)吸煙史，59例患者具有吸煙史。患者包括舌癌35例，唇癌29 例，頰癌48例，腭癌52例，牙齦癌22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前尚未治療；(2)術(shù)前檢查確定無(wú)感染；(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤患者；(2)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；(3)二次進(jìn)行手術(shù)患者?；颊咝g(shù)前進(jìn)行肺功能檢測(cè)，應(yīng)用肺功能儀(美國(guó)Vmax6200型)測(cè)定第1秒呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣量占用力呼氣量百分比(FEV1/FVC)[2]。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)患者體溫持續(xù)24h以上超過(guò)38℃記為1分；(2)術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，記為1分；(3)咳痰量超過(guò)100ml/d，記為3分；(4)肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，記為1分；(5)胸部X線片顯示斑片狀陰影，記為1分；(6)WBC計(jì)數(shù)增加，記為1 分。上述分?jǐn)?shù)總和超過(guò)4分即診斷為肺部感染。

1.3 病原菌篩查和藥敏分析 采集感染患者痰液標(biāo)本，篩查病原菌并進(jìn)行藥敏分析。嚴(yán)格按照無(wú)菌要求進(jìn)行取樣，并及時(shí)送檢，采用薩布羅及巧克力培養(yǎng)基、瓊脂平板、綿羊血進(jìn)行培養(yǎng)，使用VITEK-2 Compact 30細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)及藥敏紙片、瓊脂、亞胺培南等進(jìn)行藥敏分析。參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)菌株進(jìn)行鑒定和藥敏分析，首先將采集的標(biāo)本進(jìn)行涂片檢驗(yàn)，合格的樣品進(jìn)行接種培養(yǎng)。藥敏分析主要采用K-B紙片法，采用的質(zhì)控菌主要為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS24.0軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比(%)表示，χ2分析影響術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，Logistic回歸分析患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立影響因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肺部感染率 186例口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染例數(shù)為39例，感染率為20.97%，其中腭癌患者術(shù)后肺部感染率最低，唇癌、牙齦癌、頰癌感染率依次增高，舌癌患者術(shù)后肺部感染率最高。結(jié)果如表1所示。

表1 口腔頜面部不同部位腫瘤術(shù)后肺部感染分布

2.2 病原菌分布 患者痰液培養(yǎng)結(jié)果顯示，39例感染患者共培養(yǎng)出48株病原菌，其中革蘭氏陰性菌28株，占58.33%;革蘭氏陽(yáng)性菌18株，占37.50%;真菌2株，占4.17%。結(jié)果如表2所示。

表2 術(shù)后肺部感染病原菌分布

2.3 耐藥率 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均對(duì)青霉素的耐藥率最高，分別為85.71%、77.78%;肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均對(duì)頭孢唑林、磺胺甲噁唑、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率較高，耐藥率均>85.00%。結(jié)果如表3和表4所示。

表3 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

表4 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

2.4 術(shù)后肺部感染單因素分析 結(jié)果顯示，患者吸煙與否、術(shù)前白蛋白水平、肺功能情況、術(shù)中抗生素是否運(yùn)用以及住院時(shí)間等指標(biāo)與術(shù)后肺部感染的發(fā)生具有相關(guān)性(P<0.05),而年齡、性別、是否患有呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)時(shí)間及置管時(shí)間與術(shù)后肺部感染的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)果如表5所示。

表5 術(shù)后肺部感染單因素分析

2.5 多因素Logistic分析 Logistic分析結(jié)果表明FEV1和吸煙是口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)果如表6所示。

表6 多因素Logistic分析

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤雖然不是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，但中國(guó)人口基數(shù)較大，該病病例總數(shù)較多，且其發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。目前，手術(shù)是口腔頜面部惡性腫瘤治療的主要方法，由于口腔屬于有菌結(jié)構(gòu)，并且惡性腫瘤組織切除的范圍較廣，手術(shù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，容易對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大破壞，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染，影響腫瘤療效和患者預(yù)后[4-5]。術(shù)后肺部感染是口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，186例口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染率為20.97%,與陳桂英等報(bào)道的口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染率22.2%較為接近[6]。

肺功能存在障礙的患者，機(jī)體處于長(zhǎng)時(shí)間缺氧，會(huì)抑制呼吸功能，增加患者病死率[7]。術(shù)前對(duì)患者肺功能進(jìn)行檢查，可評(píng)估患者的通氣功能障礙程度，有利于術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效的措施提高肺功能。FEV1、FEV1/FVC和MVV是常用的評(píng)價(jià)肺功能的指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC和MVV值較低的患者術(shù)后肺部感染的概率明顯高于FEV1、FEV1/FVC和MVV值較高的患者。

多因素分析結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1是影響肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)體術(shù)前免疫功能低下的患者術(shù)后易發(fā)生感染。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白值較低的患者(<30g/L)術(shù)后肺部感染的概率高于術(shù)前白蛋白值高(≥30g/L)的患者。王買(mǎi)全等[9]研究顯示，術(shù)前血清白蛋白值≤35g/L是口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙危害身體健康，可降低呼吸系統(tǒng)的氣體交換能力，減弱肺的換氣功能，增加術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，59例吸煙的口腔頜面部惡性腫瘤患者中有24例術(shù)后肺部發(fā)生感染，占吸煙人數(shù)的40.68%,遠(yuǎn)高于非吸煙人數(shù)，說(shuō)明吸煙與口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后肺部發(fā)生感染密切相關(guān)，與劉大勇等[11]拫道的吸煙胃癌患者術(shù)后肺部感染的概率明顯高于非吸煙者的結(jié)果一致。進(jìn)一步Logistic分析表明，吸煙在很大程度上增加了患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，是影響口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前進(jìn)行呼吸和咳痰訓(xùn)練可能會(huì)降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)中使用的全麻藥物的殘留、術(shù)后開(kāi)口困難以及吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道分泌物增加，容易在呼吸道和口腔滯留，引起肺部感染[13]。本研究從39例口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后肺部感染患者痰液中共培養(yǎng)出48株病原菌，其中以革蘭氏陰性菌為主，主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，這兩種菌種對(duì)頭孢唑林、磺胺甲噁唑和阿莫西林等藥物具有較高的耐藥性，而對(duì)阿米卡星、頭孢西丁和美羅培南等藥物的敏感性較高。其次從痰液中分離的革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，這兩種菌種對(duì)青霉素的耐藥率最高，分別為77.78%、85.71% ,而對(duì)克林霉素、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺等藥物具有較高的敏感性。提示在口腔頜面部惡性腫瘤圍手術(shù)期、手術(shù)期以及術(shù)后護(hù)理過(guò)程中要密切關(guān)注細(xì)菌感染的發(fā)生，改善病區(qū)環(huán)境，將經(jīng)驗(yàn)性用藥根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)用藥，降低口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，減少耐藥菌株的發(fā)生，提高治療療效[14]。

綜上所述，術(shù)前檢查口腔頜面部惡性腫瘤患者的肺功能，有通氣功能障礙的患者積極進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練會(huì)使術(shù)后肺部感染的可能性降低。對(duì)于吸煙的患者，提醒患者在術(shù)前盡早停止吸煙，盡可能地延長(zhǎng)戒煙時(shí)間，減少吸煙的危害。術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素較多，本研究只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的探索，由于選取的樣本量較少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在誤差。