基于DRG的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)管理探討

李毅萍 楊林朋 劉新奎

[摘 要] 近年來(lái)，DRG作為新的績(jī)效評(píng)價(jià)工具和評(píng)價(jià)方法，已成為研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)。文章中列舉了現(xiàn)有醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工具，闡述了 DRG作為績(jī)效評(píng)價(jià)管理的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用實(shí)例論證了基于DRG的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，說(shuō)明了醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，分析了DRG應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效管理的前景。

[關(guān)鍵詞] DRG；醫(yī)院；績(jī)效評(píng)價(jià)；

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.322 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2021）08-0056-03

★[基金項(xiàng)目] 河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)省部共建項(xiàng)目“基于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜構(gòu)建研究”（項(xiàng)目編號(hào)：SB201901021）。

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入和推進(jìn)，尤其是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的支付手段和方式改革，醫(yī)院所面臨的壓力也越來(lái)越大，迫使醫(yī)院管理層需要通過(guò)提升績(jī)效和管理水平等措施來(lái)充分挖掘內(nèi)部的發(fā)展動(dòng)力。新醫(yī)改中明確要求，各級(jí)醫(yī)院必須通過(guò)一套科學(xué)合理的績(jī)效考核辦法對(duì)其收入進(jìn)行分配，并且在實(shí)施中不斷地完善考核激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)指導(dǎo)臨床加強(qiáng)成本管理，在其實(shí)際貢獻(xiàn)的基礎(chǔ)上合理分配獎(jiǎng)金。通過(guò)分析績(jī)效數(shù)據(jù)，努力達(dá)到醫(yī)院級(jí)精細(xì)化績(jī)效管理的目標(biāo)，使績(jī)效管理目標(biāo)圍繞醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)服務(wù)?？?jī)效就是從許多個(gè)維度來(lái)衡量組織架構(gòu)、活動(dòng)、產(chǎn)出成果等。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和學(xué)校一樣，是社會(huì)勞動(dòng)力再生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)，產(chǎn)出的是健康的勞動(dòng)力或全社會(huì)的健康水平；從社會(huì)學(xué)視角看，醫(yī)院還是人文關(guān)懷的實(shí)現(xiàn)場(chǎng)所。因此，醫(yī)院的績(jī)效水平既包括了資源配置的有效性和服務(wù)制造的有效性，也包括了對(duì)外為患者提供的服務(wù)可及性以及服務(wù)公平度的問(wèn)題，還應(yīng)該包括患者感受到的服務(wù)和其他預(yù)期所能夠獲取的服務(wù)之間存在著較大差異的水平，即患者的滿(mǎn)意程度?？茖W(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)績(jī)效工具既是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)管理工作的根本依據(jù)，又是有效地促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)組織和提高其服務(wù)水平的一個(gè)重要手段。開(kāi)展對(duì)醫(yī)院服務(wù)績(jī)效的評(píng)價(jià)工作對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)管理水平具有重要意義，合理地選擇各種績(jī)效評(píng)估工具就是確保其評(píng)估工作真實(shí)性、可信度的重要前提。

一、DRG概念

為方便醫(yī)院管理，使醫(yī)院的行為可以被測(cè)量和評(píng)估，由此誕生病例組合系統(tǒng)?？茖W(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效是醫(yī)療服務(wù)管理的基礎(chǔ)，也是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率的重要手段。開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)提高醫(yī)院服務(wù)管理水平有重要意義，合理選擇績(jī)效評(píng)價(jià)工具是確保評(píng)價(jià)工作的真實(shí)性和可信性的重要前提。然而，為了比較不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間的績(jī)效高低，需要綜合考慮不同服務(wù)提供者診治的患者、不同科室收治患者的差異，這是醫(yī)療服務(wù)績(jī)效最困難的地方。DRG（Diagnosis Related Groups）是美國(guó)學(xué)者發(fā)明的一種管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理。關(guān)于DRG的起源，大概可以追溯到20世紀(jì)20年代醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的一個(gè)實(shí)際性問(wèn)題，即“如何比較醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣，以便患者、管理者作出適當(dāng)?shù)倪x擇？”回答這個(gè)問(wèn)題最大困難在于不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類(lèi)型不同，難以直接比較。為了應(yīng)對(duì)這個(gè)難題，產(chǎn)生了“病例組合（Case-Mix）”的概念。病例組合將臨床過(guò)程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸?lèi)組合成為若干個(gè)組別，組與組之間制定不同的“權(quán)重（Weight）”，以反映各組的特征。于是，同組之間的病例可以直接比較，不同組的病例經(jīng)過(guò)權(quán)重調(diào)整后可以進(jìn)行比較。DRG譯作“診斷相關(guān)疾病組”，是一種“以患者為中心”的病例組合系統(tǒng)，應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)管理中，作為新的績(jī)效評(píng)價(jià)工具和評(píng)價(jià)方法，DRG已是成為研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)[1][2]。

二、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工具

醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)是醫(yī)院績(jī)效管理的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所有醫(yī)院績(jī)效管理的關(guān)鍵決策都是緊緊地圍繞著這個(gè)績(jī)效評(píng)估來(lái)展開(kāi)。因此，建立一套能夠適合我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，讓各種評(píng)價(jià)主體接受認(rèn)可，充分體現(xiàn)戰(zhàn)略、平衡、協(xié)同、動(dòng)態(tài)的績(jī)效管理體系將對(duì)提升我國(guó)醫(yī)院的績(jī)效管理水平具有十分重大意義。績(jī)效評(píng)估在我國(guó)已被廣泛地應(yīng)用到醫(yī)院的管理中。目前在我國(guó)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估中運(yùn)用的方法主要有以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI）、目標(biāo)管理法（MBO）、360度管理法等。在中國(guó)，常用的醫(yī)院績(jī)效管理工具主要用于財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、臨床診療管理三個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象不同，可分為針對(duì)醫(yī)院整體、不同科室以及醫(yī)生個(gè)人的評(píng)價(jià)方法[3]。例如，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、JCI評(píng)審體系、平衡計(jì)分卡（BSC）等用于醫(yī)院績(jī)效管理；平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)（KPI）、收支節(jié)余法、相對(duì)系數(shù)法（RBRVS）等用于科室績(jī)效管理；計(jì)價(jià)法、計(jì)時(shí)法、成果計(jì)量法等用于醫(yī)生個(gè)人績(jī)效管理。DRG作為最近興起的一種評(píng)價(jià)方法，由于其將不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，使其成為醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的有力工具之一，可以用于評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù)能力、質(zhì)量水平。

三、DRG績(jī)效評(píng)價(jià)

（一）DRG績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

DRG績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全、綜合能力、學(xué)科評(píng)估五個(gè)維度，見(jiàn)表1。

（二）某院DRG指標(biāo)分析

選取某院2020年1月—6月病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，去除化療病人，通過(guò)DRG系統(tǒng)分析，可以得出某院DRG總量排名前15名的科室，見(jiàn)表2。由此可知，1.科室和患者在病區(qū)之間的績(jī)效考核：不僅可以用來(lái)進(jìn)行不同醫(yī)院的對(duì)比，也可以被應(yīng)用于同一個(gè)醫(yī)院內(nèi)不同的專(zhuān)業(yè)、科室、病區(qū)之間的對(duì)比。利用DRG分組，對(duì)同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院治療產(chǎn)出，開(kāi)展了不同的專(zhuān)業(yè)科室、同類(lèi)型專(zhuān)業(yè)病房和同類(lèi)型主診組之間的治療績(jī)效評(píng)估。2對(duì)醫(yī)生人均相對(duì)工作量的考核：以DRG為其切入點(diǎn)，把醫(yī)療績(jī)效管理精細(xì)化貫徹到每一名醫(yī)務(wù)人員，從對(duì)醫(yī)生所提供的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、費(fèi)用、成本核算等方面開(kāi)始對(duì)醫(yī)生進(jìn)行績(jī)效考核，計(jì)算各醫(yī)生人均相對(duì)工作量，臨床科室負(fù)責(zé)人可將醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展與管理工作的重心落實(shí)到每一名醫(yī)生的診療行為中，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀(guān)能動(dòng)性，提高醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值觀(guān)。

四、DRG作為績(jī)效評(píng)價(jià)管理工具的優(yōu)勢(shì)

在眾多的績(jī)效評(píng)價(jià)工具中，DRG作為較為新穎的評(píng)價(jià)方法，相比于傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法，DRG評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效的優(yōu)勢(shì)在于將所有指標(biāo)進(jìn)行量化，用數(shù)字對(duì)比大小來(lái)比較優(yōu)劣，這種方式一目了然，并且有多大的差距，從數(shù)字中能直接看到；另外所有DRG的指標(biāo)均可以用數(shù)字表達(dá)，這樣DRG指標(biāo)不僅可以用于一家醫(yī)院的不同科室和病區(qū)的對(duì)比，也可以用于對(duì)比不同醫(yī)院。使用DRG對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn) DRG具有如下特征：（一）評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀(guān)性和公正性：DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)出院人數(shù)、住院費(fèi)用、住院費(fèi)用、平均住院日、死亡率等客觀(guān)數(shù)據(jù)，相比于BSC中評(píng)分制的主觀(guān)性[4]，該評(píng)價(jià)方法的結(jié)果更為可靠和公正；（二）評(píng)價(jià)結(jié)果的可比性和標(biāo)準(zhǔn)化：相比于BSC、KPI、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、JCI評(píng)審體系等常見(jiàn)的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，DRG評(píng)價(jià)方法通過(guò)將不同DRG組賦予不同權(quán)重的方法，有效了解決了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室、不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間因收治病種存在差異性導(dǎo)致難以直接進(jìn)行比較的難題，大大地降低了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出多樣化對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響[5]，使得評(píng)價(jià)結(jié)果更為可靠且醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效的橫向和縱向比較更為公正[6]；（三）評(píng)價(jià)方法的非排他性[7]：DRG績(jī)效方法具有非排他性，該方法既可獨(dú)立使用，也可與多種績(jī)效評(píng)價(jià)方法相結(jié)合，應(yīng)用范圍較大，既可以用于醫(yī)院間的評(píng)價(jià)，也可用于醫(yī)院內(nèi)部（科室和個(gè)人）的評(píng)價(jià)；（四）數(shù)據(jù)的易得性和連續(xù)性：DRG數(shù)據(jù)來(lái)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)為常規(guī)醫(yī)療數(shù)據(jù)，在信息化建設(shè)的不斷推動(dòng)下，醫(yī)療信息的電子化使得DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)易于連續(xù)獲得，減少了評(píng)價(jià)工作的人力和財(cái)力投入。

五、DRG應(yīng)用中存在的問(wèn)題

在中國(guó)，北京是我國(guó)第一個(gè)完成 DRG本土化開(kāi)發(fā)并在轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中系統(tǒng)應(yīng)用的地區(qū)。2009 年以來(lái)，北醫(yī)三院（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、北京婦產(chǎn)醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院等均已將 DRG 應(yīng)用到醫(yī)院主診醫(yī)師組的績(jī)效考核中。除北京外，湖南、福建、云南、河南、上海等多個(gè)地區(qū)也越來(lái)越重視DRG在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用。DRG在績(jī)效評(píng)價(jià)中也存在一些局限性：（一）DRG依賴(lài)于完整、完善、準(zhǔn)確的病案首頁(yè)，目前病案首頁(yè)均有醫(yī)院自行提供，各醫(yī)院的信息化程度、編碼人員的水平并不一致，信息的準(zhǔn)確性和完整性還需要提高并加強(qiáng)監(jiān)督；（二）DRG中的權(quán)重與病例的平均費(fèi)用或成本有關(guān)。在我國(guó)現(xiàn)有的收費(fèi)體系下，收費(fèi)帶有很多難以調(diào)控的政策性因素，并不能完全反映收治疾病的難易程度；（三）僅采用低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率評(píng)價(jià)醫(yī)療安全性，指標(biāo)過(guò)于單一，說(shuō)服力不足。

六、結(jié)語(yǔ)

DRG作為績(jī)效評(píng)價(jià)工具具有客觀(guān)性和標(biāo)準(zhǔn)性，目前越來(lái)越多的醫(yī)院將DRG納入績(jī)效考核體系中。由于DRG的本質(zhì)是在廣泛的疾病中完成診斷、操作及個(gè)體特征相似病例的聚類(lèi)，因此，DRG應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效管理的基本前提是病案首頁(yè)的正確性與完善性，以便提供足夠準(zhǔn)確的信息，即信息系統(tǒng)可以依據(jù)病案首頁(yè)有效提取并計(jì)算 DRG所需數(shù)據(jù)，是DRG能順利應(yīng)用在醫(yī)院績(jī)效管理中的保障。有效發(fā)揮DRG評(píng)價(jià)體系的作用，讓臨床科室和臨床醫(yī)師都能夠熟練掌握DRG管理工具，可以實(shí)時(shí)了解、動(dòng)態(tài)評(píng)估自己的診療行為，從源頭上抓起，不斷改進(jìn)自己的診療行為。相關(guān)職能科室應(yīng)積極利用DRG管理工具及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，對(duì)不準(zhǔn)確的地方找出問(wèn)題并積極糾正，使DRG能夠成為醫(yī)療質(zhì)量管理、績(jī)效評(píng)價(jià)和控費(fèi)等有效的管理工具[8]。針對(duì)DRG在績(jī)效評(píng)價(jià)中的局限性，提高醫(yī)院信息化水平、提升編碼質(zhì)量、完善評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)指標(biāo)將是未來(lái)DRG努力的方向。

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