2009-2018年上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生籌資變化及比較分析

王力男,王常穎,朱碧帆,陳 多,戴玲芳

（1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200031；2.上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心，上海 201899）

衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果可從宏觀層面反映衛(wèi)生籌資水平，揭示衛(wèi)生資金在不同環(huán)節(jié)的流向及其內(nèi)部構(gòu)成。上海市嘉定區(qū)地處上海市遠(yuǎn)郊，毗鄰江蘇省，在全市外來(lái)人口占比高，經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較好，衛(wèi)生健康狀況一直處于較高水平。嘉定區(qū)2014年啟動(dòng)區(qū)級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用核算工作，對(duì)2009-2013年衛(wèi)生費(fèi)用展開(kāi)核算，之后形成常規(guī)核算工作機(jī)制，現(xiàn)已形成2009-2018年衛(wèi)生費(fèi)用核算結(jié)果。本文旨在通過(guò)分析2009-2018年上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生籌資變化情況，為完善區(qū)域衛(wèi)生籌資機(jī)制和衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生籌資數(shù)據(jù)資料來(lái)源于上海市嘉定區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)財(cái)政局、區(qū)統(tǒng)計(jì)局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)殘聯(lián)和區(qū)紅十字會(huì)等部門；北京、上海、天津、重慶4個(gè)直轄市的衛(wèi)生總費(fèi)用核算相關(guān)數(shù)據(jù)，來(lái)源于2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 方法

采用衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)源法，對(duì)2009-2018年嘉定區(qū)的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出等指標(biāo)開(kāi)展時(shí)間序列分析，并對(duì)嘉定區(qū)和4個(gè)直轄市2018年衛(wèi)生籌資結(jié)果進(jìn)行比較。通過(guò)專家咨詢、定性訪談等，了解嘉定區(qū)衛(wèi)生籌資政策變化趨勢(shì)、存在問(wèn)題和發(fā)展方向。

2 結(jié)果

2.1 籌資情況

2.1.1 籌資總體水平

2009-2018年，嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資總額呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2009年的33.58億元上升到2018年的121.40億元；人均衛(wèi)生總費(fèi)用從2009年的2282.17元增加到2018年的7640.39元。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重從2009年的3.89%增加到2018年的5.14%。自2015年起，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的“不低于5%”的基本要求，見(jiàn)表1。

表1 2009-2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)

衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)反應(yīng)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度與地區(qū)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)速度的比例關(guān)系。按2009年可比價(jià)格計(jì)算，2009-2018年，嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)12.26%，嘉定區(qū)GDP年平均增長(zhǎng)速度為8.83%。2018年衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于GDP增長(zhǎng)的彈性系數(shù)為1.29，即嘉定區(qū)生產(chǎn)總值每增長(zhǎng)1%，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)1.29%。從時(shí)間序列上來(lái)看，2009-2018年衛(wèi)生費(fèi)用的環(huán)比增長(zhǎng)速度在2010年、2017年低于GDP的增長(zhǎng)速度，見(jiàn)表2。

表2 2009-2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)

2.1.2 籌資構(gòu)成及比較

衛(wèi)生費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。2009-2018年，嘉定區(qū)政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對(duì)值都逐年增加。從相對(duì)值來(lái)看，政府衛(wèi)生支出占比2009-2018年總體呈先升后降的趨勢(shì)；社會(huì)衛(wèi)生支出的比重總體呈上升趨勢(shì)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重總體呈下降趨勢(shì)。從籌資構(gòu)成變化趨勢(shì)看，社會(huì)衛(wèi)生支出是拉動(dòng)衛(wèi)生費(fèi)用上漲的主要因素，見(jiàn)圖1。

圖1 2009-2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成

2.2 主要籌資渠道

2.2.1 政府衛(wèi)生支出

政府衛(wèi)生支出占GDP和政府一般公共預(yù)算支出的比重是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)重視程度的兩個(gè)重要宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)[1]。2009-2015年嘉定區(qū)政府衛(wèi)生支出持續(xù)增加，2016年和2017年出現(xiàn)小幅下降后，2018年大幅增至17.97億元；政府衛(wèi)生支出占GDP的比重在2009-2018年一直處在較低的水平（0.52%～0.94%）；政府衛(wèi)生支出占一般公共預(yù)算支出的比重總體呈現(xiàn)波動(dòng)趨勢(shì)，2015年之前基本維持在5%左右，2016-2018年降低至5%以下，其中2018年為4.59%，見(jiàn)圖2。

圖2 2009-2018年嘉定區(qū)政府衛(wèi)生支出主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.2 社會(huì)衛(wèi)生支出

社會(huì)衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，主要包括各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)、企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生支出和衛(wèi)生預(yù)算外收支等項(xiàng)目。嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用中，社會(huì)衛(wèi)生支出占主體地位。2009-2018年，社會(huì)衛(wèi)生支出絕對(duì)值從17.94億元增加到75.82億元，年均增長(zhǎng)速度為14.22%，高于衛(wèi)生總費(fèi)用和一般公共預(yù)算支出的增長(zhǎng)速度（12.26%和13.90%），也明顯快于GDP和政府衛(wèi)生支出的年均增長(zhǎng)速度（8.83%和10.98%）。由此可見(jiàn)，社會(huì)衛(wèi)生支出是拉動(dòng)衛(wèi)生總費(fèi)用上漲不可忽視的力量。

從社會(huì)衛(wèi)生支出各渠道來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保障費(fèi)為主體，2009-2014年占社會(huì)衛(wèi)生支出比例在80%以上，之后有所下降，2018年為75.32%；其次是商業(yè)健康保險(xiǎn)支出，占比在10%以上，近年來(lái)接近20%；其他社會(huì)衛(wèi)生支出占比均不高，社會(huì)辦醫(yī)支出占比近年來(lái)上升明顯。從時(shí)間維度看，社會(huì)醫(yī)療保障費(fèi)和商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)的絕對(duì)值呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，分別由14.87億元和2.77億元增加到57.11億元和14.13億元；社會(huì)辦醫(yī)支出增長(zhǎng)最明顯，由2009年的不足0.1億元上升到2018年的4.10億元，見(jiàn)表3。

表3 2009-2018年嘉定區(qū)社會(huì)衛(wèi)生支出變化趨勢(shì)

2.2.3 個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

2009-2018年，嘉定區(qū)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對(duì)值從10.13億元增加到27.61億元，年均增長(zhǎng)速度為8.78%，低于同期衛(wèi)生總費(fèi)用、政府和社會(huì)衛(wèi)生支出增速，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制情況較好。從環(huán)比增長(zhǎng)情況來(lái)看，2012-2015年增速較快，2015年環(huán)比增速高達(dá)18.28%，之后有所放緩，2018年環(huán)比增速為10.08%，見(jiàn)圖3。

圖3 2009-2018年嘉定區(qū)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出及環(huán)比增速

2.3 比較分析

衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重和人均衛(wèi)生總費(fèi)用是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生籌資水平的重要指標(biāo)，是開(kāi)展比較研究采用的主要指標(biāo)[2]。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例可以反映衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的協(xié)調(diào)程度。人均衛(wèi)生總費(fèi)用消除了人口增長(zhǎng)因素對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用絕對(duì)值的影響。目前，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市已全面啟動(dòng)衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作，并產(chǎn)出各年衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果[3]。5個(gè)計(jì)劃單列市都已啟動(dòng)這項(xiàng)工作，但進(jìn)度和數(shù)據(jù)質(zhì)量不一。部分地區(qū)（遼寧、四川、山東）也啟動(dòng)了市級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用核算工作。

對(duì)比分析各地對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的資金投入力度來(lái)看，2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例（5.05%）略高于天津（4.65%），低于上海（6.81%）和全國(guó)平均水平（6.36%）。比較2018年部分地區(qū)人均衛(wèi)生籌資水平可發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用差異較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)人均籌資水平普遍高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。嘉定區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用為6872.45元，略低于上海市平均水平8630.30元；與其他各市相比，嘉定區(qū)人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平較高，僅低于北京10106.42元，見(jiàn)圖4。

圖4 2018年全國(guó)及部分地區(qū)人均衛(wèi)生籌資水平與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例關(guān)系

從籌資結(jié)構(gòu)來(lái)看，嘉定區(qū)呈現(xiàn)明顯的社會(huì)衛(wèi)生支出占主體，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出中等的情況。嘉定區(qū)的社會(huì)籌資能力最強(qiáng)，社會(huì)衛(wèi)生支出占比最高（62.46%），高于北京和上海，高出全國(guó)平均水平近20個(gè)百分點(diǎn)；個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比僅次于北京和上海，低于全國(guó)水平約6個(gè)百分點(diǎn)[4,5]，見(jiàn)圖5。

圖5 2018年全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生籌資總額持續(xù)提高，總費(fèi)用占全市的比例不高

衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例可以反映衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的協(xié)調(diào)程度。10年的核算數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資總額逐年增長(zhǎng)，占GDP的比例逐年增加。從可比環(huán)比增長(zhǎng)速度來(lái)看，衛(wèi)生總費(fèi)用明顯高于GDP，區(qū)內(nèi)對(duì)衛(wèi)生的投入還是較為重視的。與全市比較來(lái)看，2018年嘉定區(qū)來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用占全市的比例（5.27%），低于人口數(shù)占全市的比例（6.56%）和嘉定區(qū)GDP占全市的比例（7.23%）。

3.2 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化，個(gè)人衛(wèi)生支出占比總體逐年下降

衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)反映出居民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕。2009-2018年，嘉定區(qū)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重呈下降趨勢(shì)，從2009年的30.17%下降到2018年的22.74%。同期社會(huì)衛(wèi)生支出占比從53.42%上升至62.46%。值得注意的是政府衛(wèi)生支出從16.40%降至14.80%，雖然2018年較上年政府衛(wèi)生支出絕對(duì)值有大幅增加，但是此比例仍然較低，較上年增幅不大。

3.3 穩(wěn)定財(cái)政投入比例，維持籌資的可持續(xù)性

近年來(lái)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)增速趨緩，過(guò)去30多年高速增長(zhǎng)積累的矛盾和風(fēng)險(xiǎn)逐步凸顯[6]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入中高速發(fā)展，對(duì)財(cái)政預(yù)算收支有一定的影響，對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的公共籌資部分帶來(lái)一定的壓力。同時(shí)，隨著預(yù)期壽命的不斷延長(zhǎng)、老齡化進(jìn)程加速，衛(wèi)生費(fèi)用將不可避免地進(jìn)一步膨脹[7]。嘉定區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)高于GDP增長(zhǎng)，對(duì)衛(wèi)生可持續(xù)籌資將帶來(lái)較大挑戰(zhàn)，而從籌資來(lái)源來(lái)看，社會(huì)衛(wèi)生支出部分最高、承擔(dān)的壓力最大。因此，必須穩(wěn)定財(cái)政對(duì)衛(wèi)生籌資投入的比例，保持籌資的可持續(xù)性增長(zhǎng)。此外，鼓勵(lì)衛(wèi)生費(fèi)用籌資來(lái)源多元化，針對(duì)居民日益增長(zhǎng)的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，從政策層面對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)加大支持力度發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，惠及更多有需求的人群。隨著衛(wèi)生總費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，僅靠增加政府衛(wèi)生投入緩解個(gè)人負(fù)擔(dān)并不現(xiàn)實(shí)，應(yīng)不斷地拓寬社會(huì)籌資渠道，充分利用社會(huì)力量緩解群眾衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)。不斷拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)領(lǐng)域，提供更多的保障產(chǎn)品和更高的保障程度，彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供給的不足，豐富和完善整個(gè)醫(yī)療保障體系。放寬社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，加大社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域的支持力度，大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)籌資穩(wěn)定增長(zhǎng)。

3.4 優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，推動(dòng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

目前醫(yī)療服務(wù)供需失衡正是由于醫(yī)療衛(wèi)生供給總量不足、供給結(jié)構(gòu)不合理造成的。前者導(dǎo)致掛號(hào)難、看病難、一床難求；后者導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置效率低下，資源不足與浪費(fèi)現(xiàn)象同時(shí)存在。2015年11月習(xí)近平總書(shū)記在主持召開(kāi)的中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議上提出“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的理念[8]。優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行。一是適當(dāng)增加總量供給。政府不能大包大攬，而是應(yīng)當(dāng)明確政府和市場(chǎng)邊界，通過(guò)法治規(guī)范、鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)[9]，特別是特需服務(wù)，彌補(bǔ)供小于求的差距。二是調(diào)整供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源配置。實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)秩序，提升各級(jí)各類醫(yī)療服務(wù)供給的連續(xù)性和銜接性，減少醫(yī)療衛(wèi)生體系碎片化和資源浪費(fèi)[10]。對(duì)區(qū)域衛(wèi)生進(jìn)行合理的規(guī)劃和布局[11]，防止公立醫(yī)院過(guò)度膨脹進(jìn)而發(fā)展成區(qū)域壟斷型服務(wù)提供者。