醫(yī)共體背景下我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升的政策量化分析

張 微，舒 濤，李 航，劉國琴

（1.遵義醫(yī)科大學管理學院，貴州 遵義 563006；2.遵義醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563006）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是縣域醫(yī)療服務網(wǎng)絡的中間樞紐，其醫(yī)療服務能力不足將嚴重阻礙“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的分級診療模式的實現(xiàn)，從而影響新醫(yī)改的順利進行[1]。政策工具，又稱政府工具或治理工具，是指公共政策主體為實現(xiàn)公共政策目標所能采用的各種手段的總稱[2]。政策工具作為政策制定目標和政策實施結果之間的橋梁，具有非常重要的作用。本文對我國醫(yī)共體建設背景下國家層面頒布的與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力相關的政策文本進行量化分析，清晰把握當下我國在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力建設與提升中，政策工具使用特點和政策利用趨勢，并發(fā)現(xiàn)其存在的不足，為后續(xù)相關政策的制定與優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力”和“基層醫(yī)療服務能力”為關鍵詞在國務院及國家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站進行檢索，獲取自2017年我國推行醫(yī)共體建設以來與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力相關的政策文件，檢索時間段為：2017年4月26日至2020年10月30日。

1.2 納入與排除標準

為保證所納入研究政策文件的有效性，基于以下原則對政策文件進行篩選：納入標準：①文件是國家層面頒布的，且包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升的具體政策措施；②文件是2017年4月26日頒布的《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）及之后的文件。排除標準：文件中僅有關鍵詞，但是無實際政策描述的，按照納入與排除標準，最終篩選得到政策文件24份。

1.3 政策文件的基本情況

從發(fā)文機構看，國務院辦公廳共計發(fā)文12份，國家衛(wèi)健委共計發(fā)文11份，1份是中共中央辦公廳與國務院辦公廳聯(lián)合發(fā)文；其中，有10份文件是兩個部門及以上的聯(lián)合發(fā)文。從時間維度看，2017年共發(fā)文5份，2018年共發(fā)文10份，是4年中政策發(fā)布最多的一年，2019年共發(fā)文5份，截止2020年10月30日共發(fā)文4份。

1.4 研究方法

1.4.1 構建政策量化二維分析框架

本文通過構建政策量化二維分析框架，對24份政策文本進行量化分析。

X維度：根據(jù)Rothwell&Zegveld[3,4]對政策工具的分類方法，從供給、需求和環(huán)境3個方面對政策文本進行量化分析（見圖1）?；谇捌谙嚓P文獻研究基礎，結合課題組討論意見，最終確定需求型工具是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力提升起直接拉動作用的，包括醫(yī)保支付、藥品調(diào)控、服務價格改革等；供給型工具對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升起直接推動作用，包括資源配置、人才隊伍建設和專業(yè)技術能力提升等；環(huán)境型工具則是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外部環(huán)境的優(yōu)化，包括監(jiān)督監(jiān)管、完善政策配套、協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展等方式，見表1。

Y維度：由于醫(yī)共體背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力的提升需要多層次多方參與，所以Y維度采用Valentijn[5，6]的彩虹模型，使用系統(tǒng)整合、組織整合、專業(yè)整合、臨床整合、功能整合、規(guī)范整合6個工具對政策文件進行量化分析，其中宏觀層面包含系統(tǒng)整合，中觀層面包含組織整合和專業(yè)整合，微觀層面包含臨床整合，支持層面包含功能和規(guī)范整合[7-9]（見表2）。基于此，本文構建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升的政策二維分析框架，見圖2。

圖1 政策工具對提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力的作用機制

表1 X維度政策工具分類及定義

表2 Y維度政策工具分類及定義

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升政策二維分析框架

1.4.2 文本編碼及分析方法

通過對上述文件的瀏覽，發(fā)現(xiàn)頒布的政策文件最多為3級標題，因此本文按照“政策編號-一級標題-二級標題-三級標題/章節(jié)”對24份文件進行編碼（見表3）。編碼結束后，錄入SPSS 17.0軟件，利用構建的政策量化二維分析框架進行統(tǒng)計分析。

表3 政策工具編碼示例

2 結果

2.1 X維度統(tǒng)計情況

使用需求型、供給型、環(huán)境型政策工具共189條，其中需求型工具47條、占25.0%，供給型工具85條、占44.9%，環(huán)境型工具57條、占30.1%，見表4。

表4 X維度政策工具分布統(tǒng)計表

2.2 Y維度統(tǒng)計情況

由于在具體政策條目編碼過程中，根據(jù)Rothwell&Zegveld政策工具總結的條目和彩虹模型各維度有所區(qū)別，在Y維度編碼過程中排除了與其政策工具含義不同的政策條目，所以兩者的政策總條目數(shù)量并不完全一致。Y維度政策工具中，支持層面、中觀層面、宏觀層面和微觀層面分別占41.5%（68/164）、32.9%（54/164）、21.3%（35/164）、4.3%（7/164），見表5。

表5 Y維度政策工具分布統(tǒng)計表

3 討論

3.1 政策工具框架體系較為全面、均衡

中央政府使用的供給、需求、環(huán)境3個類型的政策工具各自占比均超過了總條目的1/5，并且對宏觀、中觀、微觀、支持各個層面進行了全面的干預，較為均衡，這些政策工具的組合使用使得我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力得到了顯著提升。但從分析結果中看到，各類政策工具在具體使用中“過溢”與“不足”的情況并存，政策工具的運用存在一定問題，需要進一步優(yōu)化。如需求型工具的使用不足供給型工具的一半，且需求型工具對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升起直接拉動作用，若使用不足，很可能使政策效力弱化[10]，阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升。

3.2 X維度分析

3.2.1 需求型工具以醫(yī)保支付占絕對主導

進一步分析發(fā)現(xiàn)，需求型工具中使用最多的是醫(yī)保支付20條，幾乎占需求型工具的一半。一方面與我國深化醫(yī)改中堅持“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動密切相關，以醫(yī)共體建設為契機，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為醫(yī)共體的成員單位，其議價能力的提升有利于推動醫(yī)保基金加強管理，強化收支預算管理理念，降低流動性風險，實現(xiàn)醫(yī)保合理控費[11]；其次，不同的醫(yī)保支付方式能夠顯著影響醫(yī)療機構、醫(yī)生的首診、轉(zhuǎn)診行為和診療策略[12]；最后，醫(yī)保支付方式改革是轉(zhuǎn)變患者診療行為的有效方法，將患者引導至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，該方法不僅能減輕患者經(jīng)濟壓力，還能提高醫(yī)療服務質(zhì)量[13]。另一方面，醫(yī)保支付工具比例過高也有可能是因為政策失靈，無法沖破人們優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的就醫(yī)理念，政府不得不三令五申、反復使用醫(yī)保支付政策工具[14]。

醫(yī)共體建設背景下，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務開展范圍明確，即主要負責區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療救治工作，并配合縣級醫(yī)院做好上下轉(zhuǎn)診。但轉(zhuǎn)診服務工具的使用僅5條，這很有可能是我國現(xiàn)階段雙向轉(zhuǎn)診不暢的政策障礙因素。

使用最少的是服務價格改革，僅2條。雖然我國破除了“以藥補醫(yī)”“以材料補醫(yī)”舊況，逐步轉(zhuǎn)向為“以技補醫(yī)”，但實際情況是大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在調(diào)價及撥款補償不足。其次，目前我國最新的全國醫(yī)療服務價格項目技術規(guī)范為2012年版，截止2020年有8年未更新，價格改革未能貼合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務實際發(fā)展需求。而服務價格是體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的最直接手段，在實施基本藥物制度的同時，不及時調(diào)整醫(yī)療服務價格，導致醫(yī)療服務項目定價不能真實體現(xiàn)醫(yī)療服務的知識價值、技術價值和風險成本，直接打擊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員的工作積極性[15]。

3.2.2 供給型工具以解決“缺人”狀況為重點

供給型工具中，人才隊伍建設及培養(yǎng)使用最多（28條），這和我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)“缺人”的現(xiàn)狀密切相關。目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源匱乏和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員水平較低的現(xiàn)象[16]。資源配置使用最少（5條），一方面，這可能與近幾年我國一直在致力提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設施有關；另一方面，則有可能是中央政府意識到資源配置的不足可以在短時間內(nèi)得以解決，但是由人員能力不足導致的硬件設備使用不當和閑置情況卻難以及時改善，所以當下仍將解決“缺人”的問題作為重點。

3.2.3 環(huán)境型工具中，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展和監(jiān)督監(jiān)管工具運用明顯不足

環(huán)境型政策工具中，完善政策配套使用最多，有21條，說明中央政府已經(jīng)意識到僅僅指明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升的方向還不夠，必須配套政策執(zhí)行方案。協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展和監(jiān)督監(jiān)管使用最少，均為7條，由于政策內(nèi)容的復雜性，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論是資源配置、戰(zhàn)略決策、人事管理、價格制定都受到所屬各級行政部門的影響甚至支配[17]，在執(zhí)行過程中往往需要面對復雜的部門協(xié)調(diào)問題，缺少協(xié)調(diào)統(tǒng)籌工具，很可能導致部門之間的相互推諉和扯皮，而監(jiān)督監(jiān)管的不足，則會導致政策執(zhí)行不到位的情況發(fā)生。兩類工具的不足均會影響政策執(zhí)行效果，或違背政策制定的初衷。醫(yī)共體建設背景之下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力的提升需要多方共同參與，基于政策配套的不斷完善，各行政職能部門的積極主動配合、協(xié)調(diào)統(tǒng)籌和監(jiān)督監(jiān)管的不缺位是保障政策發(fā)揮良性作用的基礎。

3.3 Y維度

3.3.1 微觀層面政策工具使用嚴重不足

微觀層面政策工具使用最少，僅7條。這可能是由于目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“造血”功能較弱，想要依靠自身為居民提供全方位的醫(yī)療服務存在實際困難，所以政策更加注重從宏觀、中觀和支持層面對其進行“輸血”，但醫(yī)療整合是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，其相互連接、環(huán)環(huán)相扣，各整合層次構成合理才能使整體功能大于各要素功能的簡單相加[10]，各層面工具所占比例的不均衡，勢必導致醫(yī)療服務能力提升受到掣肘。

4 建議

4.1 健全和完善政策工具體系

合理調(diào)配需求型、供給型、環(huán)境型工具的比例。增加需求型工具的使用，如對已經(jīng)使用較多的醫(yī)保支付工具，不再一味追求該類政策工具的數(shù)量，而是以發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)保政策工具的最大化效用為基礎，選用多元化的政策工具組合，增加改革服務價格工具的使用，因地制宜，科學動態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務價格達到補償水平；完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費補償辦法，實行核定任務與定額補助掛鉤、適時動態(tài)調(diào)整，以便更好地體現(xiàn)基層醫(yī)務人員醫(yī)療服務的價值[18]，激勵其開展更多服務的積極性。其次，醫(yī)共體建設要求充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中間樞紐作用，應當增加轉(zhuǎn)診服務工具的使用，對此政府應及時出臺疾病轉(zhuǎn)診指南，定期對上級醫(yī)院醫(yī)生進行雙向轉(zhuǎn)診流程及轉(zhuǎn)診指征的培訓、考核[19]，加大對縣、鎮(zhèn)兩級轉(zhuǎn)診平臺建設的財政支持，促進轉(zhuǎn)診信息平臺區(qū)域內(nèi)的互聯(lián)互通，并對相關人員進行定期培訓。

4.2 多措并舉提升醫(yī)務人員能力

以醫(yī)共體建設為契機，通過上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源下沉促進專科技術和全科醫(yī)療技術的發(fā)展，以對口幫扶、臨床帶教等手段提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的技術。其次，引導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員參加更高層次學歷教育，相關的醫(yī)學院校也應制定針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的學歷提升計劃[20]。最后，應結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員工作實際需求，開展適宜的繼續(xù)教育和醫(yī)療服務技術提升培訓，不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的醫(yī)療服務能力。

4.3 科學合理運用協(xié)調(diào)統(tǒng)籌、監(jiān)督監(jiān)管等政策工具，避免政策沖突

在配套政策逐步完善的基礎上，應加強政府各行政部門之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，通過提前溝通與協(xié)商，避免政策執(zhí)行時行政部門之間相互推諉扯皮。同時，也應及時監(jiān)督反饋政策執(zhí)行產(chǎn)生的實際影響，使相關政策能夠及時調(diào)整，避免政策之間相互矛盾沖突，影響政策執(zhí)行效果。同時，也不能矯枉過正，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力提升束手束腳，影響建設成效。

4.4 優(yōu)化臨床整合工具占比，使其充分發(fā)揮作用

增加臨床整合工具的使用，首先，應借力醫(yī)共體建設，規(guī)范縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構開展醫(yī)療服務的適宜范圍，避免服務同質(zhì)化，改變兩級醫(yī)療機構原本的競爭關系。目前，縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構所開展的服務范圍已經(jīng)比過去更具合理性，但仍需要進一步細化服務適宜范圍。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身應通過家庭醫(yī)生簽約服務、遠程醫(yī)療服務，為患者提供連續(xù)可及的醫(yī)療服務，不斷提升患者的就診滿意度。最后，結合電視、廣播等傳統(tǒng)宣傳平臺和官方微信公眾號、短視頻等新興網(wǎng)絡宣傳平臺，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對政策和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務開展現(xiàn)狀的知曉度，及時更新居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的固化認知，優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的外部環(huán)境。