電針對(duì)卵巢功能減退患者性激素水平及卵巢儲(chǔ)備功能的影響

趙圣佳,錢婧,張爭(zhēng)艷,孫丹丹,曾貴剛,張申,李峻,李文,孫寧霞,彭海東

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,上海 200003)

卵巢儲(chǔ)備功能減退(decreased ovarian reserve,DOR),即卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱,卵母細(xì)胞質(zhì)量下降,表現(xiàn)為月經(jīng)初潮后至 40歲前出現(xiàn)經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、漸至閉經(jīng)以及生育能力減退,也稱為卵巢功能減退,為育齡期女性不孕主要原因[1]。DOR可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢功能衰竭[2]。隨著時(shí)代發(fā)展、工作壓力加大,現(xiàn)代女性的生育年齡正在逐漸增大,而卵巢儲(chǔ)備功能隨年齡增長(zhǎng)逐年下降,35歲以后尤為明顯。近年來卵巢功能減退患者有增多的趨勢(shì)。隨著二胎政策的放開,婦產(chǎn)科醫(yī)生將要面對(duì)越來越多的卵巢功能減退患者的生育要求。如何早發(fā)現(xiàn)、早防治以及切實(shí)改善卵巢功能已成為我們迫切需要解決的臨床難題。

中醫(yī)學(xué)在一定程度上為患者提供了更多的治療選擇。針灸治療不僅可有效控制卵巢功能減退的相關(guān)癥狀,預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展,且無明顯不良反應(yīng)[3-6]。本研究旨在觀察電針治療卵巢功能減退的臨床療效及患者性激素水平和卵巢儲(chǔ)備功能的變化,并與單純針刺和雌激素藥物治療進(jìn)行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例卵巢功能減退患者均為2016年7月至2019年8月海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)征醫(yī)院)生殖醫(yī)學(xué)中心和康復(fù)醫(yī)學(xué)科聯(lián)合門診患者,按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組和C組,每組30例。A組年齡 25～39歲,平均(33±5)歲;病程 2～12年,平均(5.17±2.29)年。B組年齡26～39歲,平均(33±5)歲;病程2～13年,平均(5.57±1.95)年。C組年齡24～38歲,平均(33±5)歲;病程3～13年,平均(5.65±2.30)年。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]

①月經(jīng)第3天促卵泡激素(follicle stimulating hormone, FSH)≥10 U/L且＜40 U/L,或FSH與促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)比值(FSH/LH)＞3.6,或雌二醇(estradiol, E2)＞80 pg/mL,三者中具備其一即可提示卵巢儲(chǔ)備功能減退;②經(jīng)陰道 B超檢測(cè)雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)＜5個(gè)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～40歲,有生育要求;③近 3個(gè)月內(nèi)未服用類固醇激素類藥物;④具有良好的依從性,同意參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已明確生殖器官有明顯而嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者;②先天性卵巢發(fā)育異常者;③遺傳因素所致不孕者;④合并心血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者;⑤不能按時(shí)觀察和隨訪者。

2 治療方法

2.1 A組(針刺治療)

取關(guān)元、氣海、子宮(雙)、卵巢(雙)(位于恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上3橫指旁開4橫指，即子宮穴上1.5寸)、腎俞(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)。肝郁加曲泉、陰廉;痰盛加陰陵泉、豐隆、中脘;血瘀加膈俞。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×50 mm毫針直刺,關(guān)元、氣海、子宮、卵巢、腎俞、太溪用補(bǔ)法,三陰交、血海、太沖、曲泉、陰廉、陰陵泉、豐隆、中脘、膈俞用瀉法,行針 5 min,得氣后留針30 min,其間每隔10 min行針1次。隔日1次,經(jīng)期暫停針刺,1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2 B組(電針治療)

取穴及操作同A組。得氣后,取以下7組穴位中的2組接G6805-Ⅱ型電針儀,①關(guān)元、氣海;②雙側(cè)子宮、卵巢(同側(cè)為1組);③雙側(cè)三陰交、太沖(同側(cè)為1組);④雙側(cè)膈俞、腎俞(同側(cè)為1組)。采用連續(xù)波,頻率為2 Hz,電流強(qiáng)度為1 mA,留針30 min,隔日1次,經(jīng)期暫停,1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.3 C組(雌激素藥物治療)

于月經(jīng)第5天開始口服戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂,拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038)1 mg,每日1次,連服21 d;于月經(jīng)第16天加服地屈孕酮片(達(dá)芙通,Abbott Biologicals B.V.批準(zhǔn)文號(hào)H20130110)10 mg,每日1次,連服10 d?；颊咄Ｋ幒笤陆?jīng)來潮,在第5天再開始新一輪服藥周期。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

治療前及治療1、2、3個(gè)月后分別于月經(jīng)第3天空腹抽取肘靜脈血檢測(cè)FSH、LH、E2,于月經(jīng)剛結(jié)束時(shí)采用GE-E10型陰道超聲(TV-CDS)檢測(cè)卵巢體積、AFC個(gè)數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度以及卵巢動(dòng)脈血流收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);多樣本均數(shù)比較采用方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組各項(xiàng)激素指標(biāo)比較

3組治療前血清FSH、LH、E2、FSH/LH水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個(gè)月后,C組FSH、LH、FSH/LH明顯低于治療前(P＜0.01,P＜0.05),且低于A組和B組(P＜0.01,P＜0.05)。治療2個(gè)月后,B組和C組FSH、LH、FSH/LH明顯低于治療前(P＜0.01,P＜0.05),C組E2明顯高于治療前(P＜0.05);組間比較,C組FSH、LH、FSH/LH均明顯低于A組和B組(P＜0.01,P＜0.05),C組E2明顯高于A組和B組(P＜0.05)。治療3個(gè)月后,A組FSH、FSH/LH低于治療前(P＜0.05),B組和C組FSH、LH、FSH/LH低于治療前(P＜0.01,P＜0.05),3組E2均高于治療前(P＜0.05);組間比較,C組 FSH、LH、FSH/LH明顯低于 A組(P＜0.01,P＜0.05),C組 FSH、FSH/LH低于 B組(P＜0.05),C組E2高于A組(P＜0.05),B組FSH、LH、FSH/LH低于A組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3組各項(xiàng)激素指標(biāo)比較 (±s)

表1 3組各項(xiàng)激素指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與A組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.01,5)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FSH(U/L) LH(U/L) FSH/LH E2(pg/mL)A組 30治療前 16.45±3.21 8.10±1.24 2.21±0.56 29.89±5.25治療1個(gè)月后 15.89±3.154) 7.82±1.155) 2.10±0.524) 30.87±5.10治療2個(gè)月后 14.86±3.094) 7.78±1.075) 1.91±0.495) 32.93±5.305)治療3個(gè)月后 13.84±3.022)4) 7.69±1.145) 1.80±0.432)5) 35.87±5.632)5)B組 30治療前 16.76±3.56 8.19±1.30 2.18±0.64 30.57±5.22治療1個(gè)月后 15.54±3.314) 7.65±1.325) 2.03±0.614) 30.92±5.29治療2個(gè)月后 12.95±2.602)5) 6.85±1.212)5) 1.89±0.502)5) 31.25±5.315)治療3個(gè)月后 11.47±2.572)3)5) 6.67±1.012)3)5) 1.72±0.482)3)5) 36.78±6.112)C組 30治療前 16.98±3.32 8.04±1.27 2.11±0.55 30.86±5.36治療1個(gè)月后 9.13±2.881) 6.07±1.012) 1.56±0.331) 33.75±4.89治療2個(gè)月后 8.90±2.671) 5.99±1.252) 1.52±0.301) 36.78±5.642)治療3個(gè)月后 8.69±2.641) 5.87±0.862) 1.48±0.371) 38.30±5.882)

3.3.2 3組卵巢體積及AFC比較

3組治療前雙側(cè)卵巢體積及AFC個(gè)數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個(gè)月后,B組雙側(cè)卵巢體積和AFC大于治療前(P＜0.05);組間比較,B組雙側(cè)卵巢體積大于 A組(P＜0.05),AFC大于 C組(P＜0.05)。治療2個(gè)月后,3組雙側(cè)卵巢體積和AFC均大于治療前(P＜0.01,P＜0.05);組間比較,B組雙側(cè)卵巢體積和AFC均大于A組和C組(P＜0.01,P＜0.05),C組AFC大于A組(P＜0.05)。治療3個(gè)月后,3組雙側(cè)卵巢體積和AFC均大于治療前(P＜0.01,P＜0.05);組間比較,B組雙側(cè)卵巢體積和AFC大于A組和C組(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組卵巢體積及AFC比較 (±s)

表2 3組卵巢體積及AFC比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與A組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.01,5)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 卵巢體積(cm3) AFC(個(gè))左側(cè) 右側(cè)A組 30治療前 2.35±0.48 2.55±0.50 4.01±0.58治療1個(gè)月后 2.39±0.42 2.60±0.52 4.67±0.61治療2個(gè)月后 2.72±0.572) 2.76±0.522) 5.20±0.772)5)治療3個(gè)月后 2.86±0.592) 2.96±0.652) 6.15±0.691)B組 30治療前 2.28±0.38 2.47±0.51 4.12±0.62治療1個(gè)月后 2.75±0.342)3) 2.83±0.542)3) 5.67±0.682)5)治療2個(gè)月后 3.46±0.671)3)5) 3.57±0.701)3)5) 7.15±0.721)3)4)治療3個(gè)月后 3.78±0.561)3)4) 3.88±0.631)3)4) 7.63±0.841)3)5)C組 30治療前 2.36±0.42 2.53±0.56 4.08±0.56治療1個(gè)月后 2.43±0.45 2.68±0.61 4.55±0.60治療2個(gè)月后 2.64±0.552) 2.83±0.732) 5.81±0.751)治療3個(gè)月后 2.89±0.672) 3.04±0.771) 6.22±0.771)

3.3.3 3組子宮內(nèi)膜厚度及卵巢動(dòng)脈血流指標(biāo)比較

3組治療前子宮內(nèi)膜厚度及卵巢動(dòng)脈血流各項(xiàng)指標(biāo)(PSV、RI、PI)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療 1個(gè)月后,3組子宮內(nèi)膜厚度均大于治療前(P＜0.05),B組和C組PI小于治療前(P＜0.05)。治療2個(gè)月后,3組子宮內(nèi)膜厚度均大于治療前(P＜0.01),B組和C組PI小于治療前(P＜0.05);組間比較,B組子宮內(nèi)膜厚度大于A組和C組(P＜0.05),B組PI小于A組(P＜0.05)。治療3個(gè)月后,3組子宮內(nèi)膜厚度均大于治療前(P＜0.01),3組PI均小于治療前(P＜0.05);組間比較,B組子宮內(nèi)膜厚度大于 A組和 C組(P＜0.05),B組和C組PI均小于A組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組子宮內(nèi)膜厚度及卵巢動(dòng)脈血流指標(biāo)比較 (±s)

表3 3組子宮內(nèi)膜厚度及卵巢動(dòng)脈血流指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與A組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 子宮內(nèi)膜厚度(mm) PSV(cm/s) RI PI A組 30治療前 4.13±1.13 11.05±1.49 0.65±0.15 1.47±0.57治療1個(gè)月后 5.26±1.282) 11.27±1.59 0.65±0.13 1.44±0.55治療2個(gè)月后 6.47±1.381) 11.93±1.61 0.62±0.13 1.38±0.60治療3個(gè)月后 7.25±1.731) 12.38±1.76 0.60±0.09 1.32±0.512)4)B組 30治療前 4.20±1.16 10.96±1.58 0.63±0.13 1.49±0.62治療1個(gè)月后 5.66±1.542) 11.33±1.60 0.62±0.11 1.33±0.582)治療2個(gè)月后 7.80±1.861)3)4) 12.17±1.75 0.62±0.14 1.28±0.632)3)治療3個(gè)月后 8.56±2.231)3)4) 12.53±1.88 0.58±0.11 1.23±0.532)3)C組 30治療前 4.18±1.20 11.03±1.60 0.66±0.17 1.50±0.66治療1個(gè)月后 5.42±1.372) 11.39±1.72 0.64±0.18 1.38±0.592)治療2個(gè)月后 6.94±1.531) 11.94±1.79 0.64±0.15 1.30±0.572)治療3個(gè)月后 7.66±1.681) 12.45±1.85 0.61±0.12 1.21±0.612)

4 討論

卵巢儲(chǔ)備功能減退是一種常見的婦科疾病[9],其發(fā)病是一個(gè)隱匿的過程,初始臨床癥狀表現(xiàn)并不特別明顯,經(jīng)常被患者甚至醫(yī)生所忽略。DOR可引起生殖內(nèi)分泌功能紊亂,出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等,從而影響女性的生育功能,并不同程度地影響生活質(zhì)量。DOR的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,發(fā)病因素有內(nèi)在因素(包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、遺傳學(xué)因素、免疫學(xué)因素、酶缺陷、初潮年齡等)和外在因素(包括手術(shù)、放化療、感染、環(huán)境、心理因素等)[10]。本病與女性的年齡及生育能力密切相關(guān),隨年齡增長(zhǎng)尤其 37歲以后,卵巢功能下降明顯,且不可逆[11]。

目前治療DOR主要有激素替代療法、促排卵治療、輔助生殖技術(shù)等,模式相對(duì)固定。激素替代療法在降低FSH、改善排卵功能等方面行之有效,但對(duì)子代是否安全仍存疑問,并且一旦撤掉激素藥物可能使體內(nèi)激素水平再次失衡。長(zhǎng)期大量使用激素會(huì)造成諸多不良反應(yīng),如腫瘤、中風(fēng)、心臟病和血栓等疾病的風(fēng)險(xiǎn)上升[12]。對(duì)于有生育要求的患者,體外受精-胚胎移植雖提供了解決方案,但許多患者因卵巢對(duì)超促排卵刺激的低反應(yīng)而喪失機(jī)會(huì)[13]。由于西藥的不良反應(yīng)較明顯,患者接受程度不高,常需要配合中醫(yī)藥結(jié)合治療[14]。

中醫(yī)學(xué)尚無DOR相關(guān)的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),涉及“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病理基礎(chǔ)是腎虛,肝郁氣滯是起病之因,主要環(huán)節(jié)是血虛和血瘀?！端赝ど瞎盘煺嬲摗?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”《傅青主女科》中有“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”等記載。《醫(yī)林改錯(cuò)》:“元?dú)饧忍摫夭荒苓_(dá)于血管,血管無氣,必停留成瘀。”《血證論》:“女子胞中之血,每月一換,除舊生新,舊血即是瘀血,此血不去,便阻氣化。”《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》:“婦人月水不通,屬癖血凝滯者,十之七、八?！庇醒芯勘砻?針刺可激發(fā)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng),調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,起到促進(jìn)卵泡發(fā)育、提高卵母細(xì)胞質(zhì)量、改善排卵功能的作用,促使女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能恢復(fù)正常[15-17]。本研究采用針刺補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng),取關(guān)元、氣海、子宮、卵巢、天樞、脾俞、腎俞、三陰交、血海、太溪、太沖。關(guān)元為任脈與足少陰腎經(jīng)交會(huì)穴,有溫腎益精、回陽(yáng)益氣之功;氣海為任脈經(jīng)穴,可益氣溫陽(yáng)、調(diào)一身元?dú)?腎俞能滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)血益精、培元固本;天樞、脾俞可健脾養(yǎng)胃以化生氣血;三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,能補(bǔ)脾胃、益肝腎、調(diào)氣血;血海可活血調(diào)經(jīng);太溪為腎經(jīng)原穴,可補(bǔ)腎經(jīng)原氣;太沖能疏肝理氣、活血通經(jīng);子宮、卵巢局部活血養(yǎng)血,共奏補(bǔ)腎疏肝健脾之效。諸穴配合可補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)。

電針是毫針與電生理效應(yīng)的結(jié)合,臨床應(yīng)用廣泛,相對(duì)于普通傳統(tǒng)針刺方法具有可控性(能夠客觀地控制刺激量和波型)和節(jié)省人力的特點(diǎn)。電針能調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò),通過電刺激信號(hào)而產(chǎn)生的神經(jīng)反射作用激活下丘腦-垂體-卵巢軸功能,從而起到調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌的功能[18],這可能是其療效優(yōu)于單純針刺的機(jī)理。本研究結(jié)果表明,隨著電針治療的療程增加,可逐步降低DOR患者血清FSH、LH、FSH/LH水平、提高血清E2水平,其療效優(yōu)于單純針刺,但療效不及雌激素藥物治療;電針可增大雙側(cè)卵巢體積和增加雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù),優(yōu)于單純針刺和雌激素藥物治療,且起效最快;電針可改善子宮內(nèi)膜厚度,且隨著療程增加,改善效果明顯優(yōu)于單純針刺和雌激素藥物治療;電針也可降低卵巢動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù),作用效果與激素藥物相當(dāng)。

綜上所述,電針治療卵巢功能減退可改善患者性激素水平,隨療程增加其療效優(yōu)于單純針刺;可增大卵巢體積、增加基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、改善子宮內(nèi)膜厚度,作用優(yōu)于單純針刺和雌激素藥物治療,且起效快。本研究只是一個(gè)初步的臨床觀察,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并深入探索其作用機(jī)制。