針刺聯(lián)合中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病的臨床研究

張園,張世超

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,沈陽 110032)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長和城市化,生活方式發(fā)生了巨大變革,2型糖尿病的患病率急劇上升[1]。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,有研究指出中國大約有 40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病腎病,如不進(jìn)行干預(yù)20年后75%以上的患者將進(jìn)展至終末期腎臟病[2],并且糖尿病腎病已成為終末期腎衰竭的主要原因[3-5]。糖尿病腎病在中國的患病率正在上升,已成為公共衛(wèi)生中的重大問題[6]。因此,糖尿病腎病的診治需要引起足夠重視。目前針對(duì)糖尿病腎病的診治主要以對(duì)癥治療為主,包括降糖、降壓、調(diào)脂等,但臨床療效并不樂觀[7]。已有學(xué)者提出中醫(yī)藥在診治糖尿病腎病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),效果顯著且不良反應(yīng)小[8],針灸在改善糖尿病腎病療效方面也被廣大學(xué)者認(rèn)可[9]。脾腎氣虛型是糖尿病腎病最主要的分型之一,本研究在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合補(bǔ)腎健脾降濁中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病,并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年10月至2019年12月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的脾腎氣虛型糖尿病腎病患者 76例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(38例)和觀察組(38例)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組制定的《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》[10]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]中脾腎氣虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為小便頻數(shù)或清長或混濁如脂膏,納呆,疲乏;次癥為面色蒼白,腰膝酸軟,或少尿,肢體浮腫;舌淡胖,苔薄白,脈細(xì)帶滑。具備主癥2項(xiàng)和次癥1項(xiàng)或2項(xiàng),結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 30～75歲;③患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腎衰竭或腎臟腫瘤,或合并嚴(yán)重肺、心疾病者;②其他原因引起的腎功能減退者;③對(duì)本研究使用的藥物過敏者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤有精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用西醫(yī)對(duì)癥治療方案。低鹽低脂糖尿病飲食,戒煙限酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng);采用胰島素或口服降糖藥物;血壓高者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑藥物進(jìn)行降壓;血脂異常者采用他汀類藥物。共治療2個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合補(bǔ)腎健脾降濁中藥。中藥組成為黃芪20 g,山藥15 g,熟地10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,蒼術(shù)15 g,芡實(shí)10 g,桑螵蛸10 g,丹參10 g,甘草10 g。以上藥物由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心提供,水煎服,早晚飯后30 min服用,每日1劑,共治療2個(gè)月。針刺取雙側(cè)腎俞、脾俞、足三里、豐隆、地機(jī)、三陰交、陰陵泉、合谷、天樞以及中脘,局部皮膚消毒后,用一次性毫針快速進(jìn)針,并行提插補(bǔ)法,留針30 min,每日治療1次,共治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]。無癥狀為0分,癥狀較輕為1分,癥狀中等為2分,癥狀嚴(yán)重為3分;評(píng)分越高代表病情越重。

3.1.2 血糖和血脂指標(biāo)

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FBG)、餐后 2 h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

3.1.3 腎功能指標(biāo)

治療前后分別采用雙縮脲法檢測(cè)兩組24 h尿蛋白定量;分別抽取患者空腹靜脈血5 mL,并采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[13]

顯效:治療后,臨床癥狀和體征明顯改善,24 h尿蛋白定量減少≥50%。

有效:治療后,臨床癥狀和體征改善,24 h尿蛋白定量減少≥30%且＜50%。

無效:治療后,臨床癥狀和體征無改善,24 h尿蛋白定量減少＜30%。

總有效率＝[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立原始數(shù)據(jù)表,并錄入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率高于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前(P＜0.01)。治療后,觀察組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 38 22.67±1.45 4.00±0.581)2)對(duì)照組 38 24.00±1.73 10.33±2.031)

3.4.3 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較

兩組治療前FBG、2hPG和HbA1c水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 FBG、2hPG和HbA1c水平均低于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療后,觀察組 FBG、2hPG和HbA1c水平均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbAlc(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 9.70±0.69 5.94±0.101)3) 11.07±0.52 7.63±0.091)3) 11.07±0.52 6.03±0.091)3)對(duì)照組 38 9.63±0.68 6.50±0.122) 11.13±0.24 8.30±0.211) 11.57±0.23 6.77±0.151)

3.4.4 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

兩組治療前 TC、TG、HDL-C和 LDL-C水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 TC、TG和LDL-C水平均低于治療前,而HDL-C水平均高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。觀察組治療后TC和LDL-C水平低于對(duì)照組,而HDL-C水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療后 TG水平與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 (±s, mmol/L)

表5 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 (±s, mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05

TC TG HDL-C LDL-C組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 6.37±0.15 4.97±0.091)3) 2.53±0.19 1.83±0.031) 0.87±0.09 1.45±0.012)3) 4.04±0.03 3.19±0.021)3)對(duì)照組 38 6.27±0.15 5.40±0.121) 2.57±0.03 2.03±0.092) 0.83±0.09 1.30±0.032) 4.06±0.02 3.40±0.061)

3.4.5 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

兩組治療前24 h尿蛋白定量、BUN和Scr水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 24 h尿蛋白定量、BUN和Scr水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。觀察組治療后 Scr水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而觀察組治療后24 h尿蛋白定量和BUN水平與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 (±s)

表6 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 24 h尿蛋白定量(g) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 1.97±0.03 0.90±0.121) 170.70±1.20 114.00±2.082)3) 8.47±0.33 7.10±0.061)對(duì)照組 38 2.08±0.04 1.19±0.041) 170.00±2.89 125.30±1.452) 8.50±0.29 7.63±0.091)

4 討論

糖尿病是全球性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn),2018年世衛(wèi)組織估量有4.22億糖尿病患者,數(shù)量呈上升趨勢(shì),2型糖尿病占所有糖尿病患者的90%以上[1]。隨著2型糖尿病發(fā)病率升高,糖尿病腎病患病率也增加[14]。有研究顯示近五分之一的糖尿病患者可能患有腎病并發(fā)癥,糖尿病腎病是醫(yī)療系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生挑戰(zhàn),可能給中國帶來巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。因此,糖尿病腎病的防治需要引起重視。糖尿病腎病主要病理改變?yōu)榈鞍啄蚝湍I功能下降,如果早期治療不當(dāng)將難以逆轉(zhuǎn),最終會(huì)進(jìn)入終末期腎病,即使采用腎臟替代療法,預(yù)后也差,治療十分棘手[16]。國內(nèi)外有研究表明糖尿病腎病初期的腎功能減退是可逆的[17]。當(dāng)前國內(nèi)外針對(duì)糖尿病腎病的西醫(yī)診治主要以降壓、降糖、調(diào)脂為主[18],但不能有效延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)講究辨證論治,因人制宜,且中藥不良反應(yīng)較小,有學(xué)者提出中藥及其復(fù)方制劑在改善糖尿病腎病臨床癥狀方面療效顯著[19]。針灸以簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、效果顯著的優(yōu)點(diǎn)在治療糖尿病腎病方面也日益得到重視[20-21]。因此本研究采用針刺聯(lián)合補(bǔ)腎健脾降濁中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病,以觀察其臨床療效。

糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)中沒有相對(duì)應(yīng)的病名,因其主要癥狀為蛋白尿和水腫,與中醫(yī)學(xué)中的“水腫”“尿濁”相似,因此將其歸為“水腫”“腎消”范疇。葉景華教授認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病內(nèi)在原因是脾腎虧虛[22],朱成英團(tuán)隊(duì)提出脾氣虧虛是糖尿病腎病始動(dòng)原因,腎虛是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)原因[23],張大寧教授也強(qiáng)調(diào)早期糖尿病腎病以腎虛為主,兼有脾氣不足,提出補(bǔ)腎健脾培本為要的治療大法[24]。消渴病的基本病機(jī)為陰虛燥熱,但日久會(huì)耗氣傷津,長期已久以“氣虛”表現(xiàn)最為明顯,而腎為先天之本,脾為后天之本,因此氣虛又以脾腎最為顯著。脾主運(yùn)化,脾氣虛,則水濕運(yùn)化不利,水液內(nèi)停,出現(xiàn)水腫;腎主水,主封藏,腎氣虛,則水液排出無路,封藏失職,出現(xiàn)水腫、尿濁。因此,本研究中藥治療采用補(bǔ)腎健脾降濁法。

補(bǔ)腎健脾降濁中藥組成中黃芪補(bǔ)氣健脾;山藥補(bǔ)脾肺腎之陰,與黃芪同用,氣陰兼顧;熟地補(bǔ)腎滋陰,益精填髓;澤瀉祛濕且泄腎濁;茯苓淡滲脾濕,與澤瀉共用加強(qiáng)泄腎濁之效;蒼術(shù)健脾燥濕;芡實(shí)、桑螵蛸健脾益腎固精;丹參活血化瘀;甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥合用有補(bǔ)腎健脾降濁之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,黃芪中有效成分具有抑制腎臟組織結(jié)構(gòu)炎性反應(yīng)的作用,可以增強(qiáng)胰島素敏感性、清除氧自由基以及改善腎小球功能[25-26];茯苓中有效成分可改善糖代謝和腎功能[27];芡實(shí)中有效成分可降低糖尿病腎病大鼠尿蛋白、血肌酐以及尿素氮水平[28]。

針灸以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ),有研究發(fā)現(xiàn)針灸可以延緩糖尿病腎病患者腎功能惡化[29]。有研究顯示針灸治療糖尿病腎病多從脾腎論治,常選穴位有腎俞、足三里、太溪、三陰交、脾俞和陰陵泉[30]。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過針刺合谷、中脘、天樞、豐隆、地機(jī)等穴位可以達(dá)到健脾益腎,緩解糖尿腎病病癥狀的目的[31]?；谝陨腺Y料顯示及臨床經(jīng)驗(yàn)選穴,本研究選取腎俞、脾俞、足三里、豐隆、地機(jī)、三陰交、陰陵泉、合谷、中脘和天樞。

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制之一就包括血管內(nèi)皮功能損傷,糖尿病腎病患者體內(nèi)由于血糖、血脂代謝功能紊亂,最終致使腎功能損傷[32]。微量白蛋白尿是糖尿病的微血管并發(fā)癥,在沒有干預(yù)的情況下,患有微量白蛋白尿的糖尿病患者通常會(huì)發(fā)展為蛋白尿和明顯的糖尿病腎病。蛋白尿是2型糖尿病患者預(yù)后不良的眾所周知的預(yù)兆[33],Scr和BUN都是提示糖尿病腎病腎功能的重要指標(biāo)[34],因此,監(jiān)測(cè)和診斷以便早期治療很重要。本研究結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,對(duì)照組和觀察組中治療后中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于治療前,且觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組;兩組治療后血糖、血脂、腎功能指標(biāo)水平均優(yōu)于同組治療前,且觀察組治療后好轉(zhuǎn)更明顯。

綜上所述,在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合補(bǔ)腎健脾降濁中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病可提高脾腎氣虛型糖尿病腎病的臨床療效,改善腎功能和控制血糖、血脂水平。