鹽酸可洛派韋膠囊在HCV感染者中的耐受性和藥代動(dòng)力學(xué)分析

婁金鳳，張 洪，王 歡，史繼峰, 吳秋華，丁艷華，?？∑?，朱曉雪

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.干部病房八療區(qū)，b.Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)病房，c.肝膽胰內(nèi)科，長春 130021；2 北京凱因科技股份有限公司，北京 100176

丙型肝炎是一種由HCV造成的慢性感染性疾病。HCV主要有6種基因型(GT)，我國常見的是GT-1b(56.8%)和GT-2a(24.1%)[1]。HCV的直接抗病毒藥物(DAA)，包括非結(jié)構(gòu)蛋白(NS)3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A抑制劑和NS5B聚合酶抑制劑等[2]。

本研究中的鹽酸可洛派韋膠囊由北京凱因科技股份有限公司生產(chǎn)并提供，為自主研發(fā)的化學(xué)1類藥，在臨床前試驗(yàn)研究中具有良好的抗病毒活性，是一種泛基因型NS5A抑制劑。本試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)鹽酸可洛派韋膠囊在HCV感染受試者單次/多次給藥后的耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)和抗病毒活性學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的丙型肝炎患者作為研究對象。主要入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，性別不限；BMI在18～28 kg/m2；既往未接受過任何已批準(zhǔn)上市或臨床研究中用于丙型肝炎抗病毒治療的DAA；既往6個(gè)月未接受過中草藥、干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑、胸腺肽或其他免疫刺激因子等抗病毒治療；HCV RNA≥1×105IU/ml(Roche COBAS Taqman，檢測下限為15 IU/ml)和抗HCV陽性；血清ALT≤10倍正常值上限；FibroScan檢測值≤17.5 kPa等。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床顯示肝功能失代償者；肌酐清除率≤ 60 ml/min；合并 HBV、HIV或梅毒感染者；孕婦、哺乳期婦女或研究期間有生育計(jì)劃者；有臨床意義的疾病或疾病史，或可能干擾受試者治療、耐受性及療效評(píng)價(jià)或方案依從性的任何其他醫(yī)學(xué)疾病。

1.2 研究設(shè)計(jì) 本研究是單中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、劑量增加的多劑量單次/多次給藥研究。預(yù)設(shè)4個(gè)劑量(30、60、90、120 mg)及安慰劑組，其中120 mg劑量組是否實(shí)施需根據(jù)前3個(gè)劑量組藥代動(dòng)力學(xué)和抗病毒活性檢測結(jié)果進(jìn)行判斷。30 mg和60 mg劑量組每組10例受試者，其中8例接受試驗(yàn)藥物，2例接受安慰劑；90 mg和120 mg劑量組每組8例受試者，其中6例接受試驗(yàn)藥物，2例接受安慰劑。不同劑量組的受試者依次入組，受試者連續(xù)給藥3 d，1 次/d；在 D2 和 D6 進(jìn)行耐受性評(píng)價(jià)； D8、D10 進(jìn)行隨訪；在前一組耐受性評(píng)價(jià)為耐受的前提下進(jìn)行下一組試驗(yàn)，在單次給藥耐受的前提下進(jìn)行多次給藥研究。

1.3 安全性和耐受性評(píng)估 采用不良事件記錄 、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)和尿常規(guī)等)、生命體征(血壓、脈搏及體溫)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)、心臟彩超和體格檢查等方式評(píng)估藥物的安全性和耐受性。

1.4 藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估 首次給藥前15 min 內(nèi)(基線)，給藥后15 min、30 min、45 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h;末次給藥前15 min 內(nèi)，給藥后 5 min、30 min、45 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h采集血液樣品進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)研究分析。所有采集的樣品經(jīng)色譜分離后使用LC-MS/MS進(jìn)行檢測。主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)包括：藥物血漿半衰期(t1/2)、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、最大血藥濃度(Cmax)、從首次給藥開始外推至無窮大的穩(wěn)態(tài)血漿濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC0-∞)、藥物平均滯留時(shí)間(MRT)、口服清除率(CL/F)等藥代參數(shù)。由每個(gè)受試者各時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度分別繪出血濃-時(shí)間曲線；采用 WinNonlin 6.4軟件分析并計(jì)算藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.5 抗病毒活性評(píng)估 在每組首次給藥前15 min內(nèi)(基線)、首次給藥后 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h、72 h、96 h、120 h、168 h和216 h采集血液樣品進(jìn)行抗病毒活性研究。用 Roche COBAS Taqman HCV Test試劑盒測定 HCV RNA，定量下限為15 IU/ml。

1.6 耐藥相關(guān)替代突變(RASs)檢測 在首次給藥前15 min內(nèi)(基線)和首次給藥后72 h與216 h采集血液樣品，采用直接測序法檢測NS5A基因的RASs。

1.7 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2016L04322、2016L04323，并在中國臨床試驗(yàn)登記與信息公示平臺(tái)登記，登記號(hào)：CTR20160906。

2 結(jié)果

2.1 受試者的人口學(xué)資料和基線特征 共入組并隨機(jī)化受試者36例，其中GT-1b 22例、GT-2a 14例。各組間人口學(xué)基線指標(biāo)基本相當(dāng)(表1)。所有受試者均按照方案完成試驗(yàn)，無脫落或剔除受試者。

2.2 藥代動(dòng)力學(xué)分析

2.2.1 單次給藥藥代分析 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示(表2)，單次空腹給藥(30、60、90、120 mg)鹽酸可洛派韋膠囊，藥物吸收迅速，人體內(nèi)血藥濃度和血藥暴露量隨著劑量的增加而增加(圖1)。半衰期基本保持穩(wěn)定，與劑量的遞增無關(guān)。

2.2.2 多次給藥藥代分析 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示(表3)，鹽酸可洛派韋多次給藥吸收迅速，人體內(nèi)血藥濃度和血藥暴露量隨著劑量的增加而增加。半衰期基本保持穩(wěn)定，與劑量的遞增無相關(guān)性(圖2)。多次給藥參數(shù)與單次給藥參數(shù)對比表明，30～120 mg范圍內(nèi)鹽酸可洛派韋多次空腹給藥在人體內(nèi)沒有明顯的蓄積傾向。

圖1 受試藥物單次給藥血藥濃度-時(shí)間變化曲線

圖2 受試藥物多次給藥血藥濃度-時(shí)間變化曲線

表1 受試者人口學(xué)資料和基線特征

表2 受試藥物單次給藥藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

表3 受試藥物多次給藥藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2.3 抗病毒活性

2.3.1 基因1b型受試者服藥后抗病毒活性數(shù)據(jù)分析 相比于基線，安慰劑組各檢測時(shí)間點(diǎn)HCV RNA載量無明顯變化，各治療組HCV RNA 載量自給藥2 h出現(xiàn)明顯下降，并在24 h內(nèi)下降最快；在48～120 h HCV RNA下降達(dá)最大水平；120 h 后，HCV RNA出現(xiàn)反彈。各劑量組間抗病毒活性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.621，P<0.0001)，其中，60 mg組(下降最大均值-4.06 log10IU/ml )HCV RNA載量自基線起下降幅度較30 mg組(下降最大均值-2.62 log10IU/mL)更明顯(P=0.025)，且與90 mg組(下降最大均值-3.92 log10IU/ml)和120 mg組(下降最大均值-4.09 log10IU/ml)相當(dāng)(P值均>0.05)(圖3)。

圖3 基因1b型受試者服藥后抗病毒活性

2.3.2 基因2a型受試者服藥后抗病毒活性數(shù)據(jù)分析 相比于基線，安慰劑組各檢測時(shí)間點(diǎn)HCV RNA載量無明顯變化。相對于基線，各治療組HCV RNA載量自給藥2 h出現(xiàn)小幅下降，并在8～24 h內(nèi)下降最快；在8～24 h內(nèi)HCV RNA下降達(dá)最大水平；各治療組HCV RNA載量自基線起下降最大值為1～1.5 log10IU/ml，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(圖4)。

2.4 耐藥性分析 36例受試者中，有31例(86.1%)在基線檢出NS5A的RASs；其中GT-1b 81.8%(18/22)，GT-2a 92.9%(13/14)。GT-1b受試者最常見R30Q(5/22，22.7%)，GT-2a受試者最常見L31M(13/14，92.9%)。另外，1例GT-1b受試者基線未檢出RASs，在首次給藥后72 h和216 h 檢出L28L/S。1例GT-2a受試者基線和首次給藥后72 h均未檢出NS5A RASs，首次給藥后216 h檢出Y93H和L31L/M/V。

圖4 基因2a型受試者服藥后抗病毒活性

2.5 安全性評(píng)價(jià) 36例受試者中共有20例(55.5%)受試者報(bào)告了34例次治療期不良事件，其中與研究用藥有關(guān)的治療期不良事件 19例次(包括15例受試者，41.7%)。最常見的(發(fā)生率≥10%)治療期不良事件為各類檢查結(jié)果，大多數(shù)為輕中度，包括ALT、AST升高、膽紅素升高、GGT升高、PLT降低，均未經(jīng)特殊處理后消失。所有劑量組均未發(fā)生重要不良事件及嚴(yán)重不良事件(SAE)。各試驗(yàn)組和安慰劑組不良事件和不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，無明顯劑量相關(guān)性。各類不良事件發(fā)生情況見表4。

3 討論

本試驗(yàn)旨在研究不同劑量的鹽酸可洛派韋膠囊在丙型肝炎患者中，連續(xù)短療程(3 d)給藥的耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)和抗病毒效果，為鹽酸可洛派韋膠囊Ⅱ期試驗(yàn)劑量選擇提供依據(jù)。30～120 mg 劑量范圍內(nèi)，可洛派韋的血藥濃度與暴露量隨著劑量增加而升高；半衰期基本穩(wěn)定，與藥物遞增無相關(guān)性。多次與單次相比，鹽酸可洛派韋在人體內(nèi)的吸收速度，血藥濃度和暴露量無顯著差異，多次給藥無明顯蓄積傾向。

與安慰劑組相比，鹽酸可洛派韋在體內(nèi)可強(qiáng)效抑制HCV GT-1b復(fù)制，受試者口服鹽酸可洛派韋膠囊2 h后便可顯著降低HCV RNA載量，并在24 h內(nèi)最為明顯；就HCV RNA平均下降水平而言，60 mg組優(yōu)于30 mg組(P=0.025)，且與90和120 mg組相當(dāng)。鹽酸可洛派韋在體內(nèi)對GT-2a型受試者也有一定抑制作用，且各劑量組最大抑制水平相似。

本試驗(yàn)HCV NS5A的RASs監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，GT-1b和2a受試者RASs十分常見，尤其是GT-2a受試者。目前已知的、臨床意義較大的NS5A RASs主要包括Q30(GT-1a)、L31、Q54(GT-1b)和Y93等[3-4]。本試驗(yàn)顯示，GT-1b中最常見的RASs為R30Q，GT-2a為L31M。預(yù)存RASs在體內(nèi)對GT-1b藥物敏感性未見明顯影響，而普遍存在的L31M在體內(nèi)可明顯降低GT-2a的藥物敏感性。

表4 各類不良事件發(fā)生情況及比較

隨著DAA類抗HCV藥物研發(fā)的深入，多藥聯(lián)合、更強(qiáng)效、更短療程的泛基因型抗病毒治療方案成為了丙型肝炎治療的主流[5]。本研究中驗(yàn)證了鹽酸可洛派韋在HCV感染者中的耐受性和有效性，并獲取到藥物在患者體內(nèi)的吸收、分布與消除特性，為后續(xù)國產(chǎn)新型NS5A抑制劑聯(lián)合其他DAA治療丙型肝炎奠定了基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱曉雪、丁艷華、?？∑尕?fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，擬定寫作思路；婁金鳳、張洪負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；史繼峰負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究，修改文章；王歡、吳秋華參與收集數(shù)據(jù)，文章修訂。