老年牙周炎患者拔牙窩刮治方式與牙槽骨修復(fù)的相關(guān)研究*

袁明志 王立軍 王 晴

研究顯示，我國(guó)60 歲以上老年人罹患牙周病比率已高達(dá)55.7%[1]，是牙齒喪失的首位原因[2]。牙周炎患者的牙槽窩內(nèi)存有大量炎性肉芽組織，如何處理這些炎性肉芽組織是臨床上一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為拔牙后應(yīng)該徹底刮除牙槽窩內(nèi)所有炎性肉芽組織，以減少拔牙窩愈合過(guò)程中牙槽骨的病理性吸收，從而最大程度保存剩余骨量[3]，避免拔牙窩愈合的延遲，延長(zhǎng)種植修復(fù)準(zhǔn)備期限；另有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該針對(duì)性刮除拔牙窩里易吸取、剝離的松軟炎性肉芽組織，而對(duì)牙槽骨壁表面比較堅(jiān)韌的炎性肉芽組織予以保留，從而避免損傷牙周膜[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的炎性肉芽組織中可以提取出胚胎干細(xì)胞和牙周膜干細(xì)胞[5，6]，從而為骨和牙周組織再生提供細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。此外，使用刮匙搔刮牙槽窩時(shí)導(dǎo)致的牙槽窩骨壁暴露會(huì)加重拔牙術(shù)后疼痛[7]，同時(shí)增加臨床操作的復(fù)雜性，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)。

針對(duì)上述問(wèn)題，我們對(duì)拔牙后牙槽窩內(nèi)的炎性肉芽組織是否會(huì)對(duì)拔牙窩的愈合產(chǎn)生不利影響進(jìn)行了隨機(jī)、臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)。在本實(shí)驗(yàn)中，我們對(duì)牙周病患者拔牙窩分別進(jìn)行充分刮除和簡(jiǎn)易刮除，以骨密度(BMD)和牙槽嵴寬度、高度為參數(shù)，分析評(píng)價(jià)兩種方法對(duì)牙槽嵴骨量保存的效果，以為臨床操作提供參考。

1.資料與方法

1.1 病例資料 選取2014 年5 月至2015 年12 月在武警總醫(yī)院口腔門(mén)診微創(chuàng)拔除上下磨牙患者50 例，其中男性26 例，女性24 例，年齡范圍為60～65 歲(平均62.8 歲)。采用系統(tǒng)隨機(jī)化法，利用病歷號(hào)交替隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組25 例，男性13 例，女性12 例；對(duì)照組25 例，其中男性13 例，女性12 例。兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象間年齡、性別、磨牙位點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹤0.05)。參與實(shí)驗(yàn)的患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 50 例患者微創(chuàng)拔牙的牙位分布

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)全身系統(tǒng)疾病；(2)因牙周炎需要拔除牙齒，牙齒松動(dòng)度達(dá)III 度及以上的上下頜磨牙；(3)無(wú)酗酒、無(wú)吸煙者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有系統(tǒng)性疾病患者；(2)具有吸煙史和酗酒史，吸煙超過(guò)10 支/ 天；(3)接受過(guò)放化療患者；(4)未按規(guī)定時(shí)間行復(fù)查患者。

1.2 方法

1.2.1 操作策略 診療過(guò)程對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均行2%鹽酸利多卡因注射液行局部阻滯麻醉，采用現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)拔牙術(shù)，鈍性分離牙齦，輕柔拔除患牙，避免頰舌向搖晃，盡量保存頰舌側(cè)骨壁完整并防止因局部過(guò)度用力而產(chǎn)生頜骨折斷及牙齦軟組織的撕裂。實(shí)驗(yàn)組在拔牙后，用外科刮匙將拔牙窩內(nèi)全部炎性肉芽組織徹底搔刮干凈，標(biāo)準(zhǔn)為拔牙創(chuàng)內(nèi)壁光滑無(wú)韌感，隨后用適量生理鹽水沖洗，待新鮮血液充盈拔牙窩，咬棉止血40min；對(duì)照組拔牙后對(duì)拔牙窩里松軟的炎性肉芽組織進(jìn)行吸取、簡(jiǎn)單剝離搔刮，而牙槽骨壁表面比較堅(jiān)韌的炎性肉芽組織予以保留，適量生理鹽水沖洗，待新鮮血液充盈拔牙窩，咬棉止血40min。

1.2.2 檢測(cè)方法 評(píng)價(jià)內(nèi)容術(shù)后1 小時(shí)后檢查拔牙創(chuàng)是否有活動(dòng)性出血。再于術(shù)后1、3、6 個(gè)月口內(nèi)觀察牙齦愈合情況；術(shù)后即刻和術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診拍X 線平行投照片(RVG)，通過(guò)Soredex Digora 數(shù)字成像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)階段拔牙窩骨密度進(jìn)行測(cè)量；用Vixwin Platinum 圖像分析測(cè)量軟件測(cè)量術(shù)后即刻及6 個(gè)月牙槽嵴高度變化。上述測(cè)量指標(biāo)均由同一名專業(yè)影像技師用平行投照技術(shù)進(jìn)行規(guī)范操作拍攝，以排除操作誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用配對(duì)t 檢驗(yàn)兩種統(tǒng)計(jì)方法對(duì)拔牙窩牙槽骨高度、拔牙窩內(nèi)骨密度及拔牙窩周圍正常骨的骨密度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以上所有計(jì)量資料均使用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P﹤0.05 時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前X 線片 術(shù)前X 線片顯示兩組患牙根尖周廣泛陰影，累及根分叉部位，牙槽骨重度吸收。符合牙齒拔除指證(圖1，圖2)。

圖1 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前X 線片

圖2 對(duì)照組術(shù)前X 線片

2.2 術(shù)后口內(nèi)照 術(shù)后即刻可見(jiàn)兩組患牙拔牙窩內(nèi)充滿新鮮血液(圖3，圖4)，實(shí)驗(yàn)組無(wú)明顯炎性肉芽存在，而對(duì)照組可見(jiàn)拔牙窩內(nèi)壁周圍仍有部分炎性肉芽組織存留；術(shù)后1 個(gè)月兩組患者拔牙創(chuàng)口均由軟組織覆蓋(圖5，圖6)。3 個(gè)月時(shí)兩組患者牙齦上皮與頰舌側(cè)牙齦連續(xù)，顏色同周圍組織相近，探質(zhì)韌(圖7，圖8)。

圖3 實(shí)驗(yàn)組即刻口內(nèi)照

圖4 對(duì)照組即刻口內(nèi)照

圖5 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 個(gè)月口內(nèi)照

圖6 對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月口內(nèi)照

圖7 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月口內(nèi)照

圖8 對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月口內(nèi)照

2.3 術(shù)后X 線影像 術(shù)后即刻可見(jiàn)兩組患者拔牙窩內(nèi)空虛呈低密度投射影像(圖9，圖10)；隨時(shí)間延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)組X 線片在術(shù)后可見(jiàn)拔牙窩內(nèi)的骨密度逐漸變高，1 個(gè)月時(shí)拔牙窩底部明顯可見(jiàn)新骨沉積，但骨密度低于正常骨(圖11，圖12)。3 個(gè)月的時(shí)候拔牙窩內(nèi)新生骨質(zhì)密度與鄰近正常骨密度相近，拔牙窩內(nèi)新骨明顯生成(圖13，圖14)；相比而言，對(duì)照組在術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，牙槽窩內(nèi)骨密度逐漸變高但不如實(shí)驗(yàn)組明顯，3 個(gè)月時(shí)拔牙窩底部有少量新骨沉積，骨密度明顯低于正常骨。復(fù)診期間可以發(fā)現(xiàn)，兩組拔牙窩的牙槽嵴均發(fā)生吸收降低，但對(duì)照組更加明顯。骨密度計(jì)算結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組拔牙窩術(shù)后即刻骨密度比較無(wú)明顯差異(P﹥0.05)；術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組拔牙窩骨密度高于對(duì)照組(P﹤0.05)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組本身從術(shù)后即刻到術(shù)后1、3、6 個(gè)月，骨密度也是逐漸提高的(P﹤0.05)。這說(shuō)明炎性肉芽組織對(duì)拔牙窩骨愈合存在一定的影響，實(shí)驗(yàn)組徹底刮除炎性肉芽組織有利于骨的改建(表2)。

圖9 實(shí)驗(yàn)組即刻X 線片影像

圖10 對(duì)照組即刻X 線片影像

圖11 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 個(gè)月X 線片影像

圖12 對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月X 線片影像

圖13 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 個(gè)月X 線片影像

圖14 對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月X 線片影像

表2 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組拔牙窩不同時(shí)期BMD比較(，mg/ cm3)

表2 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組拔牙窩不同時(shí)期BMD比較(，mg/ cm3)

注：治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*：P＜0.05；組間比較，＆：P＜0.05。

2.4 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，術(shù)后6 個(gè)月，兩組拔牙窩牙槽嵴高度及寬度均發(fā)生吸收降低(P﹤0.05)；在6個(gè)月內(nèi)，兩組拔牙窩牙槽嵴高度及寬度吸收值相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)(表3)。

表3 兩組患者拔牙前及6 個(gè)月后牙槽嵴高度變化(，mm)

表3 兩組患者拔牙前及6 個(gè)月后牙槽嵴高度變化(，mm)

注：治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*：P＜0.05；組間比較，＆：P＜0.05。

表4 兩組患者拔牙前及6 個(gè)月后牙槽嵴寬度變化(，mm)

表4 兩組患者拔牙前及6 個(gè)月后牙槽嵴寬度變化(，mm)

注：治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*：P＜0.05；組間比較，＆：P＜0.05。

3.討論

牙齒拔出后的牙槽骨因失去牙根的生理性支持作用，常發(fā)生牙槽嵴的吸收，導(dǎo)致牙槽嵴骨量減少。Lekovic[8]等研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后的6 個(gè)月的時(shí)間里，牙槽骨在頰舌方向發(fā)生平均約4.4mm 的骨吸收，而垂直方向的吸收量可達(dá)1.2mm 左右。宿玉成等人提出拔牙窩愈合中的病理性吸收的概念，尤其是牙周炎患者拔牙創(chuàng)內(nèi)炎性肉芽的存在會(huì)引起骨病理性吸收，導(dǎo)致牙槽嵴吸收嚴(yán)重，拔牙窩新骨生成不足，骨改建時(shí)間延長(zhǎng)，影響生活質(zhì)量[9,10]。因此，充分保留剩余骨量，促進(jìn)骨組織再生成為了研究人員關(guān)注的重點(diǎn)。尤其是針對(duì)老年患者，由于年齡因素的影響，其系統(tǒng)免疫力、組織再生能力相對(duì)低下。且我國(guó)老年人對(duì)于口腔衛(wèi)生保健的意識(shí)相對(duì)較差，因此對(duì)于老年人的拔牙窩組織愈合是口腔牙槽外科的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。

實(shí)現(xiàn)牙拔除術(shù)后牙槽窩處的良好骨組織再生是減少食物嵌塞、避免繼發(fā)感染、確保后期修復(fù)成功率的重要條件。牙槽窩愈合過(guò)程通常包括血凝塊的形成和成熟，成纖維細(xì)胞機(jī)化血凝塊，基質(zhì)形成和基質(zhì)礦化。愈合與吸收是拔牙窩骨改建過(guò)程中不能避免的過(guò)程[11]，其預(yù)后狀態(tài)與患者年齡、軟硬組織創(chuàng)傷程度、應(yīng)力刺激、細(xì)胞因子、激素含量等多種因素有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的拔牙窩通常存在大量炎性肉芽組織，它會(huì)引起病理性愈合及吸收，導(dǎo)致骨組織含量降低[12]。還有研究認(rèn)為，牙周病患牙拔出后，牙周炎對(duì)骨的持續(xù)破壞作用并沒(méi)有停止[13]。當(dāng)牙周炎或根尖周病存在時(shí)，牙周膜受到長(zhǎng)期慢性剌激而發(fā)生炎癥變化，正常組織被炎癥肉芽組織替代，炎癥肉芽組織的周圍會(huì)分化出破骨細(xì)胞，當(dāng)炎癥加重或機(jī)體抵抗力下降時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的破骨細(xì)胞，造成拔牙窩牙槽骨的吸收破壞[14,15]。因此，過(guò)去普遍認(rèn)為控制炎癥并去除誘因成為有效促進(jìn)牙周炎患者拔牙窩修復(fù)的關(guān)鍵[16,17]。但Li 和Sumanth研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的炎性肉芽組織中可以提取出胚胎干細(xì)胞和牙周膜干細(xì)胞，認(rèn)為牙槽骨壁表面比較堅(jiān)韌的炎性肉芽組織應(yīng)予以保留，從而避免損傷牙周膜。王靜娟等也認(rèn)為拔牙窩內(nèi)炎性肉芽組織的存在沒(méi)有影響到拔牙窩骨質(zhì)的愈合[4]。因此，拔牙窩炎性肉芽組織是否徹底刮治就成為一個(gè)臨床關(guān)注的問(wèn)題。我們認(rèn)為拔牙窩內(nèi)易吸取、剝離、松軟、上有明顯炎性分泌物的肉芽組織應(yīng)該刮治，但牙槽骨壁表面比較堅(jiān)韌的炎性肉芽組織是否予以保留，是可以進(jìn)一步研究的，因此設(shè)計(jì)了本實(shí)驗(yàn)。

我們研究發(fā)現(xiàn)，本實(shí)驗(yàn)中對(duì)照組(簡(jiǎn)單刮治)3 個(gè)月復(fù)查見(jiàn)拔牙窩牙槽嵴頂牙齦組織與周圍牙齦組織連續(xù)一致，未見(jiàn)到明顯軟組織凹陷；而實(shí)驗(yàn)組(徹底刮治)3 個(gè)月復(fù)查見(jiàn)軟組織與周圍牙齦組織相連續(xù)，但是可見(jiàn)軟組織向拔牙窩內(nèi)凹陷明顯。提示殘余的肉芽組織替代拔牙窩骨生成的位置，造成牙槽嵴頂黏膜豐滿的假象，但X 線片顯示牙槽窩內(nèi)密度仍低于正常組織。而實(shí)驗(yàn)組在通過(guò)漫長(zhǎng)的骨改建后，牙槽嵴頂黏膜會(huì)因拔牙窩新骨生成而變得豐滿，X 線片顯示牙槽窩內(nèi)影像密度升高。

通過(guò)兩組骨密度(BMD)的比較，發(fā)現(xiàn)在即刻條件下，拔牙后兩組的拔牙窩骨密度值相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；而在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組拔牙窩骨密度高于對(duì)照組(P﹤0.05)。這說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組徹底刮除炎性肉芽組織可以減少拔牙窩的病理性骨吸收，并且在術(shù)后新骨生成質(zhì)量上優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組簡(jiǎn)單刮除炎性肉芽在牙槽骨的自行愈合過(guò)程中伴隨明顯的骨吸收，新骨生成量不足，拔牙窩的前期修復(fù)速度減慢，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。通過(guò)對(duì)本實(shí)驗(yàn)兩組在拔牙前與拔牙后6 個(gè)月骨高度及寬度吸收變化值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，拔牙術(shù)后6 個(gè)月兩組骨高度及寬度明顯低于拔牙前(P﹤0.05)；因此，保留拔牙后牙槽骨壁的牙周膜是針對(duì)于健康無(wú)炎癥的患牙，而牙周病、根尖周病等炎性患牙拔出后的牙槽窩必須進(jìn)行徹底刮治，刮除炎性肉芽組織，才能減少愈合過(guò)程中的病理性骨吸收，實(shí)現(xiàn)新骨高質(zhì)量的改建，最大化的保留剩余骨量，為后期種植修復(fù)提供充足的骨量。

綜上所述，針對(duì)老年牙周炎患者，徹底搔刮拔牙窩內(nèi)炎性肉芽組織是促進(jìn)牙槽窩骨組織修復(fù)和再生的重要策略。在臨床工作中針對(duì)牙周炎患者的牙槽窩應(yīng)進(jìn)行充分搔刮處理。