急性STEMI患者PCI術(shù)前PDWLR、PLR對術(shù)中無復(fù)流的預(yù)測價值

李斌斌 吳 奇 劉巧志 何雅文 潘德鋒 朱 紅

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segments elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病嚴(yán)重類型，為冠心病患者致殘、致死的主要原因。目前，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(primary percutaneous comnary intervention，pPCI)是治療STEMI患者最安全、最有效、最獲益的再灌注方式。然而，在直接PCI術(shù)中，成功開通梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)后，仍有部分患者沒有表現(xiàn)出正常的心肌再灌注，這種表現(xiàn)一般被稱為無復(fù)流現(xiàn)象[1]。這一現(xiàn)象與患者心力衰竭、進(jìn)行性心肌損傷和病死率的風(fēng)險增加相關(guān),無復(fù)流是一種多因素和多種機(jī)制共同作用所致，如血栓碎片遠(yuǎn)端栓塞、長時間心肌缺血和損傷、微血管阻塞和細(xì)胞水腫[2]。然而，越來越多的證據(jù)表明，炎癥生物學(xué)標(biāo)志物，如血小板和中性粒細(xì)胞數(shù)量以及淋巴細(xì)胞減少，可能對預(yù)測無復(fù)流患者很有意義[3]。Vakili等[4]研究證實(shí)，血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)與無復(fù)流現(xiàn)象有一定相關(guān)性。血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)是血小板大小變化的直接衡量指標(biāo)，也是血小板活化的重要標(biāo)志,有研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛患者，與正常血流患者比較，慢血流患者的PDW顯著升高，但是目前尚無研究探討血小板分布寬度與淋巴細(xì)胞比值(platelet distribution width to lymphocyte rato，PDWLR)對無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值[5]。本研究旨在探討術(shù)前血小板分布寬度與淋巴細(xì)胞比值(PDWLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)對急性STEMI患者行PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值。

資料與方法

1.臨床資料：選取2018年9月～2019年12月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科擬行直接PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者284例。本研究經(jīng)過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會通過并且征得患者及家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2015年發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)發(fā)病時間不超過12h,胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛超過30min,含服硝酸甘油癥狀不緩解；心肌損傷標(biāo)志物水平持續(xù)升高；呈現(xiàn)特征性的心電圖動態(tài)演變過程。(3)患者一般臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): 急性非ST段抬高型心肌梗死患者、惡性腫瘤、瓣膜性心臟病、心肌病、急慢性炎癥、嚴(yán)重肝臟、腎功能不全、自身免疫性疾病或結(jié)締組織病、近期重大手術(shù)、檢查顯示患者梗死相關(guān)血管再通、既往支架植入史。

2.研究分組：共計284例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入組，其中女性患者73例，男性患者211例。依據(jù)直接PCI術(shù)術(shù)中心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級情況分為：正常血流組(186例)和無復(fù)流組(98例)。正常血流組：TIMI3級血流；無復(fù)流組：排除冠狀動脈痙攣、急性閉塞、血栓形成、嚴(yán)重夾層或殘余狹窄等機(jī)械梗阻因素后TIMI血流≤2級[7]。

3.觀測指標(biāo)：(1)一般臨床資料：收集入選患者的基線資料包括性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、既往病史等。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，急診PCI術(shù)前抽取患者外周靜脈血，采用貝克庫爾特LH755型自動血液分析儀檢測血常規(guī)，貝克庫爾特AU680全自動生化分析儀檢測血脂等指標(biāo)，收集血小板計數(shù)、血小板分布寬度(PDW)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、總膽固醇(TC)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)等，計算PDWLR、PLR。(3)PCI術(shù)術(shù)中冠脈血流情況：參考心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)分級通常用冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)方法來評價冠脈血流情況[7]。

結(jié) 果

1.基線資料特征比較：兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓、HDL-C、LDL-C、TC、梗死相關(guān)血管比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；無復(fù)流組淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)低于正常血流組，高血壓病史、術(shù)前心率、缺血時間、血小板分布寬度、Hs-CRP、PLR、PDWLR顯著高于正常血流組(P<0.05,表1)。

表1 正常血流組與無復(fù)流組患者基線特征比較

2.無復(fù)流組患者多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中P<0.1的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，術(shù)前心率、Hs-CRP、血紅蛋白、血小板分布寬度、血小板計數(shù)、高血壓病史、PLR、PDWLR是急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術(shù)中無復(fù)流的獨(dú)立危險因素(P<0.05,表2)

表2 影響冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象的多因素分析

3.術(shù)前PDWLR、PLR預(yù)測急性STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的ROC曲線：PDWLR對無復(fù)流預(yù)測的敏感度為79.6%，特異性為90.3%，ROC曲線下面積為0.902(95% CI：0.886～0.938，P<0.05)，最佳界值為13.54。PLR對無復(fù)流預(yù)測的敏感度為63.3%,特異性為89.8%，ROC曲線下面積為0.807(95% CI：0.752～0.862,P<0.05)，最佳界值為190.87(圖1)。

圖1 PDWLR、PLR預(yù)測無復(fù)流的ROC曲線

討 論

早在1974年，Kloner等[8]在狗的心肌缺血模型中對無復(fù)流現(xiàn)象進(jìn)行描述，隨后又被相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。在本研究中，急性STEMI患者行PCI術(shù)中CAG評價冠狀動脈血流，排除冠狀動脈痙攣、急性閉塞、血栓形成、嚴(yán)重夾層或殘余狹窄等機(jī)械梗阻因素后TIMI血流≤2級被定義為無復(fù)流，既往研究中無復(fù)流的發(fā)生率變化很大，為5%～65%[9]。但是，所有研究均一致證明，無復(fù)流會增加STEMI患者術(shù)后心肌梗死面積、心源性休克和惡性心律失常的發(fā)生率，對患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，在PCI之前早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⑨槍π越o予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以減少無復(fù)流的發(fā)生，對改善STEMI患者預(yù)后具有重要的臨床價值。

既往研究顯示，無復(fù)流與血小板激活和炎性反應(yīng)有關(guān)，血小板激活又是炎性反應(yīng)和血栓形成的重要橋梁[10]。血小板分布寬度(PDW)高低可反映血小板激活過程中血小板大小變化，體現(xiàn)血液中血小板體積大小的均一程度，PDW又是近年來體現(xiàn)血小板活化的新生物學(xué)標(biāo)志物，PDW越大，表明體積較大的血小板越多，較大的血小板相對含較多的顆粒物質(zhì)，對血栓形成的誘導(dǎo)作用越強(qiáng)，PDW越大的STEMI患者直接PCI術(shù)中更易形成血栓，發(fā)生心肌微循環(huán)障礙，進(jìn)而影響冠脈內(nèi)血流[11，12]。Cetin等[13]研究顯示，急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者血液中PDW顯著升高，而且STEMI患者PDW升高更為顯著。另一項(xiàng)研究顯示，在糖尿病患者中，發(fā)現(xiàn)PDW和微血管功能障礙之間存在顯著的相關(guān)性[14]。本研究中與正常血流組比較，無復(fù)流組PDW顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，動脈粥樣硬化本身被認(rèn)為是一種炎性疾病。淋巴細(xì)胞在評估動脈粥樣硬化斑塊易損性方面起著重要作用[15,16]，急性STEMI患者動脈粥樣硬化斑塊破裂，釋放大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致凝血級聯(lián)激活，最終導(dǎo)致血小板聚集和冠狀動脈內(nèi)血栓形成[17]。無復(fù)流的發(fā)生也必然存在炎性反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)時，大量淋巴細(xì)胞凋亡，進(jìn)而造成淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，炎癥相關(guān)的淋巴細(xì)胞凋亡增加導(dǎo)致急性STEMI患者更容易發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙，血栓進(jìn)一步形成[18]。

本研究PDWLR和PLR可作為反映血小板活化程度和炎癥程度綜合指標(biāo)，與既往研究一致，術(shù)前PLR是急性STEMI患者直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因素，PDW增加會增加直接 PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的風(fēng)險，綜合患者檢驗(yàn)指標(biāo)，本研究首次研究血小板分布寬度與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(PDWLR)預(yù)測急性STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生的價值，結(jié)果顯示，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PDWLR、PLR均是無復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險因素，繪制ROC曲線并計算曲線下面積(AUC)分析發(fā)現(xiàn)PDWLR、PLR預(yù)測無復(fù)流的曲線下面積分別是0.902和0.870，敏感度分別是79.6%和63.3%，特異性分別是90.3%和89.8%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)PDWLR最佳界值>13.54時的曲線下面積較PLR最佳界>190.87時的曲線下面積更大，敏感度及特異性均更高，對無復(fù)流預(yù)測價值更好[19]。

綜上所述，急性STEMI患者術(shù)前高PDWLR、PLR水平與PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象明顯相關(guān)。術(shù)前檢測PDWLR、PLR能夠有效預(yù)測PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的高危人群，相較于PLR，PDWLR預(yù)測價值更大。但本研究是一項(xiàng)小樣本量、單中心研究，有可能導(dǎo)致相關(guān)數(shù)據(jù)偏倚，期待多中心、大樣本量的研究予以進(jìn)一步研究證實(shí)。