曾梓詠 郭偉光 張海麗
糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)的嚴重并發(fā)癥。DFU可分為缺血性、神經病理性和神經-缺血性,以神經-缺血性的較多見,單純缺血性的較少。糖尿病足(diabetic foot,DF)患者皮膚血流減少,營養(yǎng)缺乏,抵抗防御功能下降,繼而導致潰瘍不愈、截肢[1]。根據流行病學調查,DFU可有明顯的發(fā)生率和病死率,與其有關的病死率在發(fā)病后12個月內估計為5%,而5年內的病死率則估計為42%[2]。合理地選擇敷料對DFU的愈合有重要幫助。通過了解各種敷料特性,可以方便地選擇傷口敷料,簡化決策過程,能顯著地提升患者的生活質量和治療效果,促進創(chuàng)口的快速愈合。本文主要介紹醫(yī)療中可使用的糖尿病足敷料應用現(xiàn)狀,并匯總以上糖尿病足敷料的優(yōu)點及現(xiàn)存的不足,并對其發(fā)展趨勢進行展望。
傷口愈合的3個經典階段是炎癥、增殖和重塑。研究表明,傷口閉合是促炎和抗炎之間的緊密調節(jié)和高度協(xié)調的過程[3]。為創(chuàng)口提供長期有效的濕潤溫暖環(huán)境以及抑菌、調節(jié)滲液、自溶性清創(chuàng)、促生長、透氧是DFU治療中使用敷料的主要目的[4]。糖尿病足敷料作為短期的肌膚替代物,根據糖尿病足傷口類型、敏感度、滲出液的量和傷口深度的不同,以濕性愈合理論為基礎,選擇合適的傷口敷料,有助于傷口自溶清創(chuàng)、血管生成、肉芽組織形成、細胞增殖和遷移及膠原蛋白合成[4]。合理地選擇敷料對DFU的愈合有重要幫助。通過了解各種敷料特性,可以方便地選擇傷口敷料,簡化決策過程。
1.基礎類敷料:具有保護覆蓋和滲液管理的基本功能,具有減輕緩沖壓力、防止磨損、保濕、引流、吸附等作用。是治療DFU的常規(guī)使用敷料,但由于缺少抗感染和促生長等作用,現(xiàn)主要和其他治療藥物聯(lián)合使用,或成為復合敷料材料的一部分。(1)干紗布:紗布是傳統(tǒng)的干性敷料,可覆蓋傷口隔離病菌。但對已經發(fā)生感染的創(chuàng)面沒有改善作用,亦不能促進愈合,滲出液吸收能力低,而且滲液干燥后容易與傷口發(fā)生粘連,換藥時易對組織產生傷害。(2)油紗:油紗是傳統(tǒng)敷料,不易粘連傷口。但是對傷口的愈合過程沒有促進作用,對感染傷口無效,滲液管理能力亦有限。姚明等[5]選用紫草油紗覆蓋潰瘍面外加消毒紗布重疊包扎治療DFU,治療后治療組Wagner分值較對照組明顯降低。油紗與其他藥物搭配,增強其黏附能力,促進組織的吸收。(3)水凝膠:水凝膠是以濕潤為主的傷口敷料,最多包含96%的水。具有補水和維持濕潤環(huán)境的能力,適合干燥傷口。當接觸傷口滲出時,可吸收傷口液體。水凝膠方便使用和去除,較少干擾傷口愈合。但吸收能力不高,不適合高滲出的傷口。在關于DFU中水凝膠的Cochrane綜述中,3項試驗的匯總顯示,與傳統(tǒng)的接觸式紗布敷料比較,水凝膠敷料對DFU的愈合更有效[6]。(4)水膠體:水膠體是由交聯(lián)的聚合物基體與黏合劑組成的傷口敷料。水膠體敷料易于使用,水狀膠體通??商峁┻m度的緩沖作用,因此適合關節(jié)上的傷口、擦傷、術后傷口、淺表性潰瘍和腿部淺潰瘍,但是敷料的不透明性限制了日常的傷口檢查[7]。(5)海綿泡沫敷料:海綿泡沫敷料是高度吸收劑。多應用在溫和或高消耗的傷口。具有緩沖保護作用,同時容易被使用,可適應所需傷口的大小。李琰等[8]觀察使用銀離子聯(lián)合泡沫敷料換藥治療DFU時的閉合指數(shù)以及復發(fā)率,結果表明聯(lián)合換藥治療更為有效。(6)薄膜類敷料:薄膜類傷口敷料屬于膠黏劑,具有透明、耐用、易操作、價格低廉的特點??赏秆跻约八魵?,但不透細菌和水,故而能防止細菌污染,薄膜薄而有彈性,容易貼合具有復雜形狀和角度的傷口,能更好地修復傷口。但是由于非吸收特性,可能導致過多的滲出物積聚和傷口邊緣浸軟,只用于較少分泌物的傷口。劉燕珠等[9]對DF患者開展薄膜敷料護理,結果表示薄膜敷料對促進創(chuàng)面愈合具有重要作用。(7)海藻酸鹽敷料:海藻酸鹽敷料海藻鹽組成,具有高吸收性,適用于高滲出傷口。在臨床上適合深壓性潰瘍,壞疽性膿皮病和下肢滲出性潰瘍。但是,在幾乎沒有滲出液的傷口上,它們會黏附在愈合的傷口表面,造成疼痛并在移除時損壞健康組織。Edmonds等[10]在一項臨床試驗中,使用海藻酸鹽敷料與對照敷料比較,使用海藻酸鹽敷料可改善20周內的傷口閉合率。
2.抗菌類敷料:含有抗菌物質的敷料,這些敷料可以抑制殺死傷口表面或創(chuàng)面內較深的細菌。由于糖尿病足患者的微循環(huán)較差,單靠口服藥物抗菌治療可能難以達到理想療效,故而在局部創(chuàng)口使用抗感染措施能起到延緩感染進展,幫助傷口愈合。(1)銀離子敷料:銀被認為是一種廣譜抗菌劑,可用于淺表感染的傷口。含銀敷料可以改善短期傷口和潰瘍。張俐等[11]觀察銀離子敷料聯(lián)合水凝膠的臨床療效,結果顯示銀離子聯(lián)合水凝膠治療DF感染創(chuàng)面,能明顯控制局部細菌繁殖,促進肉芽組織的生長,縮短治療時間,改善預后。(2)含碘敷料:碘也被認為是廣譜抗菌劑??善鸬角鍎?chuàng)傷口的作用。對碘在傷口愈合中的系統(tǒng)評價表明,大多數(shù)試驗顯示碘與其他傷口護理方法之間沒有實質性差異。Jeffcoate等[12]在一組有關含碘敷料治療DF慢性潰瘍的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn),實驗組敷料與對照組敷料愈合質量和不良事件的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。類似于銀敷料和產品,當其他選擇受到限制時,含碘敷料可用作輔助抗菌劑。(3)醫(yī)用級蜂蜜敷料:蜂蜜已顯示出抑制超過50種細菌的能力,但沒有微生物耐藥性報道[13]。醫(yī)用蜂蜜還可以促進自溶性清創(chuàng)。動物模型實驗已證明,與傳統(tǒng)敷料比較,用蜂蜜處理的傷口可加速傷口愈合[14]。Kamaratos等[15]調查了麥盧卡蜂蜜浸漬敷料對神經性DFU愈合的影響,結果顯示各組之間治愈的潰瘍百分比比較差異無統(tǒng)計學意義。(4)抗生素敷料:比起全身給藥向創(chuàng)面部位局部使用抗生素可能是優(yōu)選。使用敷料將抗生素遞送至傷口部位可提供組織相容性,減少細菌的發(fā)生耐藥性并減少對傷口愈合的干擾。在敷料中使用劑量較低的抗生素可降輕全身毒性的風險。另外,通過敷料局部運用抗生素可克服因四肢末端循環(huán)不良而導致的抗生素全身治療無效的問題[16]。(5)溶菌酶敷料:溶菌酶敷料是新式的酶類敷料,用于傷口感染抗菌。具有特異性、細菌生物膜破壞性、低風險性。成分主要為溶菌酶和溶葡萄球菌酶。其中,溶葡萄球菌酶為核心成分,它可使細菌失去細胞壁而死亡,從而減少感染的發(fā)生[17]。
3.新式復合敷料:擁有促生長因子或生物相容性高不易發(fā)生特異性反應的敷料,此類敷料多為基于合成聚合物或天然聚合物之上的復合敷料,通過敷料將生長因子等成分引入傷口,可加速傷口生長。可補充和加強一般傷口敷料的功能。(1)組織工程生物敷料:組織工程的生物敷料可以模擬傷口愈合過程中形成的自然支架和基質。其功能不僅包括促進傷口愈合,還能代替組織功能。在更先進的應用中,已經開發(fā)了通過合成和生物活性聚合物的特性制成的“智能”聚合物。能夠模仿傷口愈合過程中的正常生理反應[18]。使其可以幫助自然細胞和組織再生,特別是對于難以愈合的慢性傷口愈合[16]。(2)生長因子敷料:傳統(tǒng)觀念認為生長因子是傷口愈合的主要驅動力,生長因子通過刺激肉芽組織的增殖和血管生長,可增加傷口閉合的發(fā)生率。一項國外研究中,研究者使用了一種Hsp90α(F-5)細胞因子在小鼠中充當非常規(guī)的傷口愈合劑。F-5肽的應用可有效地促進小鼠糖尿病傷口閉合[19]。一項研究顯示內皮祖細胞可以增強缺血組織中的新血管形成,將該細胞的局部應用,可增加局部細胞因子表達和增強傷口新生血管的機制,促進傷口愈合[20]。(3)羊膜敷料:人脫細胞羊膜主要成分膠原蛋白。具有促上皮分化、增殖和阻止上皮凋亡,抑制炎癥、抑菌,富含凝血酶活性而具有吸附滲出作用,減少創(chuàng)面滲出以及抗粘連等優(yōu)點[21]。(4)透明質酸敷料:透明質酸是細胞外基質的糖胺聚糖成分,作為細胞外基質成分,主要以鈉鹽形式存在結締組織中,具有保濕、營養(yǎng)、修復和預防損傷等生理作用。它具有天然的生物相容性,可生物降解性,并且不具免疫原性[16]。(5)膠原蛋白敷料:膠原蛋白是結締組織的天然成分,是器官的主要結構蛋白。有不易過敏和生物相容性的特點。可刺激成纖維細胞的形成并加速內皮細胞的遷移。(6)甲殼素敷料:甲殼素是自然界中含多糖最多的物質之一,主要成分是殼聚糖。其具有可降解性、黏附性、生物相容性、抗菌的作用。適用于慢性創(chuàng)面、新鮮創(chuàng)面、術后不愈合,具有吸附、促生長、抑菌、消炎、止血、止痛、減少瘢痕形成的功效。曾瑞曦等[22]觀察甲殼素敷料對創(chuàng)面治療效果和不良反應,發(fā)現(xiàn)甲殼素生物敷料使慢性潰瘍創(chuàng)面愈合速度加快,愈合時間縮短,療效明顯。(7)纖維素敷料:植物細胞壁的主要成分是纖維素。具有可再生性、價格低、易獲取、透氣度高。納米纖維由于具有很高的比表面積和非常柔軟的特性而具有更大的保水能力,可以吸收更多的滲出物。敷料不會擦傷傷口,具有生物相容性,低免疫原性反應[7]。(8)絲素蛋白敷料:絲素蛋白從蠶絲中分離出來,具有生物相容性,緩慢的降解性以及水蒸氣和氣體的滲透性。在一項糖尿病大鼠實驗中,用由絲素蛋白組成的混合膜包扎的傷口與對照組比較明顯變小。修復后傷口的細胞和組織與正常大鼠的傷口相似,其具有加速的傷口愈合的能力[23]。(9)葡萄糖敷料:葡萄糖及其聚糖衍生物水溶性高,易于降解,生物相容性高,不易吸附蛋白,不抑制細胞活力。方便炎性細胞浸潤,促進傷口中血管生長細胞的聚集[7]。
4.中醫(yī)膏藥敷料:以中醫(yī)膏藥為基底與基礎敷料結合而制作的敷料,多在各地中醫(yī)院的中醫(yī)外科科室中使用,多為院內制劑。中醫(yī)膏藥是根據疾病所在部位以及辨證證型的不同,制成各種方藥組成、劑型不同的膏藥。是我國傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療的特色應用。
中醫(yī)膏藥敷料適合用于外科瘡瘍起始、成膿、熟潰等各階段。質地柔軟,沒有硬結黏附不適感,可用于傷口的缺口折縫處,或大面積的潰瘍。具有箍集圍聚、去腐生肌、收束瘡毒的作用。多項研究均報道了使用中醫(yī)膏藥改善DFU傷口感染、愈合的情況。王鴻羽等[24]應用全蝎軟膏治療DFU創(chuàng)面,療效優(yōu)于銀離子對照組。張東萍等[25]研究血竭生肌膏對糖尿病大鼠創(chuàng)面愈合,發(fā)現(xiàn)其可抑制炎性反應促進潰瘍面愈合。何坤等[26]對19項有關濕潤燒傷膏療效的研究進行評價,結果顯示濕潤燒傷膏可提高糖足潰瘍創(chuàng)面愈合率和有效率。李博文等[27]在分子層面上研究生肌象皮膏能減輕大鼠DFU創(chuàng)面炎性反應。趙欽等[28]在糖足治療上給予蘆薈燒傷膏應用,結果能改善糖尿病大鼠末梢循環(huán),提高生長因子的表達與抑炎因子的釋放。
DFU是糖尿病的常見并發(fā)癥,有較高的感染率和病死率。臨床上多以綜合治療為主,敷料選擇上多選擇抗感染為主,治療目標一般是改善糖足潰瘍患者的生活質量和減輕疼痛。新式的敷料雖然隨著科技的發(fā)展而不斷更新與發(fā)展,但是由于其高昂的價格,使其在臨床運用上尚有一段距離。合適的敷料應具有保水性、促酶溶解性、促生長刺激因子、抗菌性、透氣性、使用方便、價格低廉等特點。促進傷口愈合敷料似乎是未來的熱門話題,事實上糖尿病足潰瘍的患者不僅需要創(chuàng)面的修復與再生,很多疾病例如壓瘡、燒傷、交通意外等患者同樣需要組織與皮膚的再生技術。研究者也在積極開展以下研究:(1)在既往研究基礎上促進研究成果的產業(yè)化、工業(yè)化生產,降低其價格,面向臨床患者。(2)通過組織工程直接生成皮膚替代品,為單個獨立的患者“定制”最適的皮膚替代物,然而此過程涉及傷口基因表達問題與干細胞的培養(yǎng),已知一些特定的基因表達模式對于無瘢痕傷口的愈合至關重要,而現(xiàn)今研究對這些的傷口基因表達模式知之甚少。繼續(xù)提升糖尿病足敷料的功能,更新臨床治療的技術,降低價格普及新技術的應用,尋找高效、長效的仿生新材料,通過基因工程“定制”高相容度的皮膚,運用3D打印技術制作大小、形狀、邊緣擬合度高的覆蓋敷料,從而最大化提升糖尿病足患者的生存以及醫(yī)療質量。