負(fù)壓封閉引流在毒蛇咬傷中的臨床應(yīng)用效果

張麗　　蘭頻　　賴林杰　　陳義

[摘要] 目的 探討負(fù)壓封閉引流（VSD）在毒蛇咬傷中的臨床效果。 方法 選擇2018年4月至2020年5月在我院診斷治療的毒蛇咬傷患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用負(fù)壓封閉引流。比較治療后兩組血清CK、CRP水平，腫脹程度，住院時(shí)間，隨訪瘢痕大小。 結(jié)果 ①觀察組治療3 d、7 d血清CK為（272.2±51.3）U/L、（94.6±22.4）U/L、CRP為（44.8±10.2）mg/L、（12.6±3.0）mg/L水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②治療7 d后，觀察組腫脹程度顯著輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③觀察組住院時(shí)間為（9.4±2.1）d，顯著短于對(duì)照組;瘢痕面積為（3.3±0.6）cm2，顯著小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 負(fù)壓封閉引流治療毒蛇咬傷可有利于毒液的排出，緩解腫脹程度，縮短住院時(shí)間，減小瘢痕面積。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流;毒蛇;咬傷;腫脹

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）13-0095-04

Clinical application effect of vacuum sealing drainage in poisonous snake bite

ZHANG Li? ?LAN Pin? ?LAI Linjie? ?CHEN Yi

Department of Emergency， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of vacuum sealing drainage （VSD） in poisonous snake bite. Methods A total of 60 patients undergoing snakebite who were diagnosed and treated in our hospital from April 2018 to May 2020 were selected as study subjects and randomLy divided into two groups， with 30 cases in the observation group and 30 cases in the control group. The control group was given conventional treatment. The observation group was given vacuum sealing drainage on the basis of the control group. After treatment， the serum CK and CRP levels， the degree of swelling， the length of hospital stay， and the size of scars at follow-up visits were compared between the two groups after treatment. Results ①Serum CK （272.2±51.3）U/L， （4.6±22.4）U/L and CRP （44.8±10.2）g/L， （2.6±3.0）mg/L levels in the observation group 3 days and 7 days after treatment were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. ②7 days after treatment， the degree of swelling in the observation group was significantly than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ③The length of stay in the observation group? was（9.4±2.1） d significantly shorter than that in the control group， and the scar area （3.3±0.6）cm2 was significantly smaller than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of poisonous snake bite can help the discharge of venom， relieve swelling， shorten the length of hospital stay， and reduce the scar area.

[Key words] Vacuum sealing drainage （VSD）; Poisonous snake; Bite; Swelling

毒蛇在我國(guó)南方省區(qū)常見(jiàn)，毒蛇咬傷在我國(guó)南部沿海、山區(qū)、農(nóng)村是常見(jiàn)的創(chuàng)傷，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。儲(chǔ)存于毒蛇毒腺的毒液經(jīng)導(dǎo)管至毒牙，咬傷人體后，經(jīng)傷口進(jìn)入人體內(nèi)，然后經(jīng)血液循環(huán)、淋巴循環(huán)進(jìn)行擴(kuò)散，導(dǎo)致局部中毒癥狀及全身中毒癥狀[1-2]。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是一種面狀引流的方法，將特殊的材料填塞于創(chuàng)面，臨床上可用于肢體嚴(yán)重軟組織損傷中[3-4]。本研究將VSD應(yīng)用于毒蛇咬傷后創(chuàng)面毒液引流，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月至2020年5月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇60例于我院治療的毒蛇咬傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，確診為血循毒蛇咬傷[6];咬傷至就診時(shí)間<12 h，入院前未行任何治療;年齡≥18周歲;對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：認(rèn)知功能障礙，既往有慢性疾病病史，既往有重要臟器功能障礙史。60例患者采用隨機(jī)的方法分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。兩組患者性別、年齡、受傷至入院時(shí)間、入院時(shí)血清CK水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，結(jié)扎傷口近心端，采用0.1%利多卡因0.1 g（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL/0.1 g）聯(lián)合地塞米松5 mg（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019，規(guī)格：1 mL/5 mg）在創(chuàng)口周圍或近側(cè)進(jìn)行封閉，切開(kāi)清創(chuàng)排毒，避免過(guò)度清創(chuàng)，雙氧水沖洗傷口，包扎。應(yīng)用抗毒蛇血清。檢測(cè)生命體征，對(duì)癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥。觀察組在此基礎(chǔ)上采用VSD負(fù)壓引流。創(chuàng)口切開(kāi)清創(chuàng)排毒，避免過(guò)度清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)修剪帶有引流管的泡沫材料充填創(chuàng)面，確保材料與創(chuàng)面接觸充分，檢查無(wú)死腔，避免泡沫與外露血管、神經(jīng)組織直接接觸，可用凡士林紗布間隔。用絲線間斷縫合材料與創(chuàng)緣，形成封閉創(chuàng)面，引流管可從創(chuàng)緣直接引出，也可在創(chuàng)緣正常組織戳孔引出，半透明膜粘貼封閉創(chuàng)面，引流管接通負(fù)壓，維持壓力300～450 mmHg，觀察密封嚴(yán)密，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療3 d、7 d檢測(cè)患者血清CK水平、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。采集外周血5 mL，離心后取上清，-80℃保存待測(cè)。采用ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由瀏陽(yáng)市三力醫(yī)用科技發(fā)展有限公司提供。記錄兩組住院時(shí)間，隨訪6個(gè)月，計(jì)算兩組局部皮膚壞死面積。統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療7 d腫脹程度[6]：輕度為局部?jī)H有輕度腫脹，范圍上肢在肘以下，下肢在膝以下;中度腫脹為頭面部傷腫至頸部或影響五官功能，上肢腫脹至肩關(guān)節(jié)，下肢腫脹至髖關(guān)節(jié);重度腫脹為腫脹至頭面頸或胸腹、軀干以及對(duì)側(cè)肢體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);腫脹程度為等級(jí)資料，行秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療3 d、7 d血清CK水平比較

觀察組治療3 d、7 d血清CK水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前、治療3 d及治療7 d CRP水平比較

治療后3 d、7 d，觀察組CRP較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組入院不同時(shí)間點(diǎn)腫脹程度比較

觀察組治療7 d后輕度腫脹的比例更高，中度腫脹的比例更低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組住院時(shí)間、隨訪瘢痕面積比較

觀察組住院時(shí)間為（9.4±2.1）d，明顯短于對(duì)照組的（14.6±4.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組瘢痕面積為（3.3±0.6）cm2，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

毒蛇根據(jù)毒液性質(zhì)分為神經(jīng)毒為主、血循毒為主以及混合毒。血循毒蛇的毒液成分多而復(fù)雜，可作用于細(xì)胞膜引起細(xì)胞溶解，溶血，作用于血管壁、心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心臟毒性，發(fā)生出血，抑制凝血，抗凝血活酶，導(dǎo)致出血等[7-8]。血循毒液中的蛋白水解酶可使組織細(xì)胞壞死，磷脂酶A可導(dǎo)致間接溶血，增加血管壁通透性，促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放;透明質(zhì)酸酶可破壞結(jié)締組織的完整性，使蛇毒擴(kuò)散[9]。三磷酸腺苷酶可減少能量供給。血循毒蛇咬傷，局部癥狀明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰、有瘀斑，或出血不止，傷口常常形成潰瘍。血循毒的全身癥狀可在1～24 h內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為血液系統(tǒng)損害，寒戰(zhàn)發(fā)熱，全身肌肉酸痛、嘔吐、皮下或內(nèi)臟出血，繼而貧血、黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)DIC、急性腎衰、心臟驟停等。本次研究的患者為血循毒蛇咬傷。

毒蛇咬傷后創(chuàng)口的處理至關(guān)重要。在早期，咬傷后應(yīng)立即在傷口近心端處結(jié)扎，以阻斷靜脈血回流而不妨礙動(dòng)脈血流為原則，咬傷12 h以上不易縛扎。有條件者，可通過(guò)擴(kuò)創(chuàng)、吮吸等方法排毒，通多燒灼等方法破壞蛇毒。至醫(yī)院后，注射胰蛋白酶破壞蛇毒?；颊呷朐汉髴?yīng)立即清創(chuàng)排毒，但是在清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度清創(chuàng)，應(yīng)保留有生機(jī)的組織。負(fù)壓封閉引流是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，填塞于創(chuàng)面，形成面狀引流，用生物半透膜密封創(chuàng)面，連接負(fù)壓裝置，形成面狀的封閉負(fù)壓引流[10-11]。VSD是通過(guò)可控制的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法[12]。VSD適用于多種創(chuàng)面的修復(fù)，在臨床上應(yīng)用廣泛。其特點(diǎn)是可控制負(fù)壓，促進(jìn)血流量增長(zhǎng)和蛋白合成，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合，同時(shí)為全方位的主動(dòng)引流提供了動(dòng)力[13]。生物半透明膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸發(fā)生感染的機(jī)會(huì)[14]。全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀或局部引流，變?yōu)槊鏍钜?，保證能隨時(shí)將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液及時(shí)排除體外[15]。持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流技術(shù)的重要特點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無(wú)中斷直接影響到引流效果，但是負(fù)壓過(guò)大會(huì)導(dǎo)致出血，因此本次研究中筆者將負(fù)壓定位較低的水平，維持壓力300～450 mmHg，低于一般負(fù)壓450～600 mmHg，充分考慮到毒蛇咬傷后蛇毒可導(dǎo)致凝血障礙等引起局部出血等特點(diǎn)。VSD應(yīng)用于創(chuàng)面的修復(fù)，可以減少患者的痛苦，縮短治療時(shí)間，減少較差感染。密閉的負(fù)壓環(huán)境使壞死組織、滲出物能夠及時(shí)徹底地引流出，避免在創(chuàng)面聚集而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能夠刺激局部肉芽組織的生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合。持續(xù)負(fù)壓引流可保證引流效果，并且負(fù)壓作用也會(huì)促進(jìn)創(chuàng)面血液流動(dòng)，增加血供，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[16-17]。VSD的密封負(fù)壓作用還有利于防止死腔形成，預(yù)防殘余膿腫，還有利于縮小創(chuàng)面。毒蛇咬傷的創(chuàng)面多會(huì)形成不同程度的潰瘍，在本次的隨訪結(jié)果中顯示，觀察組患者瘢痕面積更小一些，這樣提示，負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，肉芽組織形成，降低潰瘍發(fā)生率，減小潰瘍面積，進(jìn)而縮小瘢痕面積。本研究中，觀察組住院時(shí)間顯著較對(duì)照組縮短，也提示患者創(chuàng)口愈合更快。

CRP急性時(shí)相蛋白，與感染、損傷有關(guān)，對(duì)機(jī)體的免疫功能有調(diào)節(jié)作用，有利于機(jī)體對(duì)損傷、壞死組織以及病原微生物的清除。在既往研究中顯示，毒蛇咬傷后CRP水平升高[18]。這可能與毒蛇咬傷后局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究中，兩組患者受傷后CRP水平也顯著升高，并且在治療3 d后，CRP水平呈上升趨勢(shì)，提示創(chuàng)口仍然存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，但是觀察組低于對(duì)照組，提示觀察組的炎癥反應(yīng)水平要低于對(duì)照組，治療7 d后CRP水平下降，并且觀察組也仍然低于對(duì)照組。這個(gè)變化趨勢(shì)提示VSD可減輕局部組織損傷及炎癥反應(yīng)。肌酸激酶（Creatine kinase，CK）主要存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，在肌肉收縮，能量轉(zhuǎn)運(yùn)，ATP再生過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，以骨骼肌、心肌、平滑肌含量為多。毒蛇咬傷后，部分患者會(huì)出現(xiàn)CK水平升高，尤其是重癥患者，CK水平呈不同程度的升高，并且在治療后1 d仍然在高水平，這與毒素導(dǎo)致心肌損害可能有關(guān)[19]。潘勝益[20]的研究顯示，VSD用于毒蛇咬傷，可以縮短腫脹緩解時(shí)間，降低血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶水平。鄭志鵬[21]的研究中，使用VSD負(fù)壓吸引排毒術(shù)治療危重型毒蛇咬傷，VSD組治療的患者創(chuàng)面感染率顯著下降，局部皮膚的壞死面積明顯減小，CRP最高值明顯下降，住院時(shí)間明顯縮短，認(rèn)為VSD有利于毒素排出，緩解肢體腫脹以及炎癥反應(yīng)，減少局部組織壞死，這與本研究結(jié)果相似。VSD雖然能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但是并不能提到早期徹底清創(chuàng)，排毒，消滅死腔，在清除的基礎(chǔ)上使用VSD具有較好的效果。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流（VSD）治療毒蛇咬傷可有利于毒液的排出，緩解腫脹程度，縮短住院時(shí)間，減小瘢痕面積，但應(yīng)注意控制引流壓力，避免導(dǎo)致出血等情況。

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（收稿日期：2020-10-22）