應(yīng)用CBCT評價無托槽隱形矯治壓低上頜伸長磨牙的臨床療效

劉展 劉亞麗 余兵

[摘要]目的：應(yīng)用錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）評估無托槽隱形矯治壓低上頜伸長磨牙的矯治效果和牙根吸收情況。方法：選取20例在無托槽隱形矯治過程中有壓低上頜伸長磨牙的成年患者（其中18顆上頜第一磨牙，12顆上頜第二磨牙），收集患者壓低治療前后的CBCT，測量伸長磨牙的壓低效果和牙根吸收情況。結(jié)果：30顆伸長磨牙均有效壓低，壓低治療時間平均8.2個月。18顆第一磨牙和12顆第二磨牙相對于基準平面平均壓低2.12mm（P<0.001）和 1.32mm（P<0.001）。壓低前后伸長磨牙在近遠中和頰舌向的傾角變化不明顯。治療后有7顆磨牙發(fā)生輕度牙根吸收，1顆磨牙發(fā)生中度牙根吸收。結(jié)論：隱形矯治能有效壓低伸長磨牙，牙根吸收情況較輕。

[關(guān)鍵詞]無托槽隱形矯治;壓低;伸長磨牙;牙根吸收;錐形束CT

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0119-04

CBCT Evaluation of the Clinical Efficacy of Clear Aligner on Overerupted Maxillary Molars Intrusion

LIU Zhan， LIU Ya-li， YU Bing

（Department of Orthodontics， Affiliated Dental Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract： Objective? To evaluate the clinical efficacy of clear aligner on overerupted maxillary molars intrusion by CBCT. Methods 20 adult patients （including 18 maxillary first molars and 12 maxillary second molars） who had intruded overerupted maxillary molars in the clear aligner treatment. The effect of intrusion and root resorption were observed by CBCT images before and after the treatment. Results The 30 overerupted molars were all effectively intruded. The average treatment period was 8.2 months. Intrusion distance relative to the palatal plane were 2.12mm（P<0.001） and 1.32mm（P<0.001） for the overerupted upper first molars and upper second molars. There was no significant change in the mesiodistal tipping and buccolingual tipping. 7 molars had mild root resorption and 1 molars had moderate root resorption after the treatment. Conclusion? Clear aligner treatment can effectively intrude the overerupted maxillary molars， and the root resorption is light.

Key words： clear aligner treatment; intrusion; overerupted molars; root resorption; cone beam computed tomography

下頜磨牙長期缺失，未及時進行有效的修復(fù)，可導(dǎo)致上頜磨牙過度伸長，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對上頜伸長磨牙患者進行壓低治療具有重要意義。截冠術(shù)、片段弓技術(shù)是臨床上的傳統(tǒng)治療手段，但其具有牙損傷、鄰牙支抗喪失等缺點[1]。近年來微種植體的使用日益廣泛，其壓低伸長磨牙的效果肯定[2-3]，但存在損傷牙根、松動脫落及穿透到上頜竇等風(fēng)險[4-5]。1998年，無托槽隱形矯治技術(shù)問世，由于其美觀舒適，便于清潔，椅旁操作時間短，復(fù)診間隔時間長等優(yōu)勢，越來越受患者和醫(yī)生的青睞。無托槽隱形矯治器能同時在唇舌側(cè)包繞伸長磨牙的牙冠，施加的力可通過磨牙的阻抗中心[6]，理論上對磨牙的壓低方向有更好的控制。本文通過臨床研究對無托槽隱形矯治技術(shù)壓低伸長磨牙的矯治效果和牙根吸收情況進行觀察，以期為正畸臨床提供幫助。

1? 材料和方法

1.1 研究對象：選取2016年1月-2019年1月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院的成年患者20例，共計30顆伸長磨牙需要壓低，其中18顆上頜第一磨牙，12顆上頜第二磨牙。20例患者中，男7例，女13例，年齡18～55歲，平均年齡（35.17±9.42）歲。納入標準：①患者有一顆以上上頜伸長的磨牙，伸長磨牙設(shè)計壓低1mm以上者;②無活動期牙周病，無正畸治療史;③全程使用無托槽隱形矯治，依從性良好。

1.2 方法

1.2.1 矯治方法及影像資料獲取：使用Invisalign無托槽隱形矯治器（Align公司，美國），擴大壓低磨牙所需的空間，在前磨牙和尖牙上設(shè)計附件增強固位，壓低伸長磨牙，未配合使用微種植支抗及彈性牽引。教患者佩戴矯治器，囑患者使用咬膠輔助就位。矯治器每天佩戴22h以上，每10d更換一副矯治器。在正畸過程中對牙齒移動情況保持密切監(jiān)測，觀察牙齒移動是否與3D方案一致。壓低治療前后由同一名影像科醫(yī)師采用同一CBCT設(shè)備（New Tom VGI）進行掃描（掃描電壓110KV，電流5mA，圖像尺寸：15cm×15cm，層厚0.3mm）。

1.2.2 壓低效果的測量

1.2.2.1 建立參考平面：將患者壓低治療前后的CBCT以DICOM 格式導(dǎo)入Dolphin Imaging11.8軟件中，將患者前后CBCT置于同一標準頭位， 選取過前鼻棘點（ANS）、后鼻棘點（PNS）和左側(cè)腭大孔最下緣中心點（PL）的平面為參考平面，設(shè)為PP平面。過ANS-PNS連線且垂直于PP平面的平面為矢狀面，垂直于ANS-PNS連線和PP平面的平面為冠狀面。

1.2.2.2 測量標志點：使用Dolphin軟件在冠狀面、矢狀面、水平面三維方向上確定伸長磨牙的牙冠中心點（C）：三維方向牙冠中心點;上頜磨牙牙根中心點（R）：各牙根釉牙骨質(zhì)界與根尖連線中點的中心點;磨牙長軸：通過C點和R點的連線。

1.2.2.3 測量項目：磨牙垂直向距離：牙冠中心點（C）到PP平面的垂直距離（圖1A）;磨牙近遠中傾角：矢狀面上磨牙長軸與PP平面的前下角（圖1B）;磨牙頰舌向傾角：冠狀面上磨牙長軸與PP平面的內(nèi)下角（圖1C）。所有測量項目均由筆者在一段時間內(nèi)集中完成，測量條件保持不變，重復(fù)測量3次，取平均值。

1.2.3 牙根吸收情況：應(yīng)用NNT軟件對伸長磨牙壓低前后的CBCT圖像進行二維交叉截圖，由同一醫(yī)師觀察牙根吸收情況。根據(jù)Levander[7]牙根吸收分度法進行分析：0：牙根無吸收;1：輕度牙根吸收（根尖形態(tài)不規(guī)則，但根長正常）;2：中度牙根吸收（根尖少量吸收，但牙根幾乎呈筆直）;3：重度牙根吸收（吸收接近根長1/3）;4：極重度牙根吸收（吸收>根長1/3）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，應(yīng)用配對t檢驗分析磨牙壓低前后的治療變化，檢驗水準P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 伸長磨牙壓低量：20例患者均采用無托槽隱形矯治完成伸長磨牙的壓低，壓低治療時間平均8.2個月。伸長磨牙壓低情況見表1～2。在垂直方向上，過長第一磨牙平均壓低2.12mm，過長第二磨平均壓低1.32mm（P<0.01）。第一磨牙和第二磨牙在近遠中和頰舌向傾角變化不明顯。

2.2 牙根吸收情況：觀察同一患者伸長磨牙壓低治療前后的CBCT，發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙有5例發(fā)生輕度牙根吸收，有1例發(fā)生中度吸收。上頜第二磨牙有2例發(fā)生輕度牙根吸收

3? 典型病例

患者，女，20歲，因多顆牙缺失且牙不齊至筆者科室就診。臨床檢查：26、27、36、46、47缺失，14、15、34殘根，16、17、24、25伸長。矯治設(shè)計：拔除14、15、34殘根，壓低16、17、24、25，內(nèi)收上下前牙達到正常覆牙合覆蓋，14、26、27、34、36、46、47保留間隙擬行種植修復(fù)。采用Invisalign無托槽隱形矯治器（Align公司，美國），經(jīng)過9個月主動壓低伸長磨牙，上頜磨牙壓低效果明顯，擇期種植修復(fù)。見圖2。

4? 討論

本研究利用無托槽隱形矯治成功實現(xiàn)了30顆伸長磨牙的壓低，平均壓低時間8.2個月。18顆第一磨牙和12顆第二磨牙相對于基準平面平均被壓低2.12mm和1.32mm，差異具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。伸長磨牙在近遠中和頰舌向傾角無明顯變化，說明無托槽隱形矯治實現(xiàn)了伸長磨牙垂直向的整體壓低。相比片段弓壓低伸長磨牙，只在頰側(cè)施力，導(dǎo)致頰側(cè)壓低而腭尖下垂，無托槽隱形矯治可在頰舌側(cè)同時包裹牙冠，施加的力可通過阻抗中心，對患牙的壓入方向有更好的控制，實現(xiàn)整體壓低。

在微種植釘骨性支抗問世之前，壓低伸長磨牙的口內(nèi)支抗基本來自于鄰近牙的牙性支抗[8]，如果牙性支抗不夠強大，將帶來支抗牙伸長的副作用。無托槽隱形矯治壓低伸長磨牙是利用牙性支抗，壓低伸長磨牙的反作用力會使牙套產(chǎn)生脫位力，因此需要在相鄰牙齒上增加固位附件，如在前磨牙和尖牙上增加附件或受力面朝向齦方的優(yōu)化附件，增強矯治器的固位。本研究中未發(fā)現(xiàn)支抗牙出現(xiàn)明顯伸長，一方面與無托槽隱形矯治更好的利用了組牙支抗，減小支抗牙伸長的副作用有關(guān)[8]，一方面因無托槽隱形矯治器使用輕力矯治，有效控制每副矯治器的移動量，減小對支抗牙的負擔(dān)。

在諸多牙移動類型中，不同移動方式對牙根吸收有不同影響，其中壓低最易造成牙根吸收[9]。張哲瑋等[10]對隱形矯治牙根吸收的臨床研究中也發(fā)現(xiàn)牙根吸收與垂直向移動有關(guān)。本研究中，患者牙根吸收程度以輕度吸收為主，無嚴重牙根吸收情況。無托槽隱形矯治器屬于間斷性的輕力，有助于牙骨質(zhì)修復(fù)過程，降低牙根吸收的可能。第一磨牙牙根吸收比例較第二磨牙大，與其壓低距離較大有關(guān)，有文獻指出，牙根吸收程度會隨著牙齒移動量的增加而增加[11]。此外，有學(xué)者認為上頜第一磨牙與上頜竇關(guān)系最為密切，尤其是上頜第一磨牙的腭根[12]，在壓低治療過程中，上頜竇底皮質(zhì)骨的阻擋也可能造成牙根吸收。

傳統(tǒng)研究壓低伸長磨牙的方法有模型測量、頭顱側(cè)位片，這些方法可重復(fù)性差，測量誤差較大。隨著CBCT在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用，可通過三維方向確定標志點，不受體位、重影的影響，大大提高了測量數(shù)據(jù)的準確性。CBCT所形成的圖像為1：1等比例還原真實硬組織結(jié)構(gòu)，具有費用低、輻射小、圖像偽影少的優(yōu)點。本研究由同一位熟練掌握Dolphin Imaging11.8的實驗者對初始頭顱再定位，定位好的頭位可保存于軟件中并應(yīng)用在所有測量的數(shù)據(jù)中，減小了頭顱定位的誤差;在冠狀面、矢狀面、水平軸面三個方向上確定三個標志點從而確定參考平面，所有測量均由一人在一段時間內(nèi)集中完成，測量的數(shù)據(jù)重復(fù)三次取平均值，以減小定點誤差。在牙根吸收方面，根尖片和全景片受投照角度和距離影響，無法精確反映牙根的真實長度，而CBCT從三維角度顯示牙齒結(jié)構(gòu)，避免因牙齒傾斜導(dǎo)致牙齒長度變化，能精確反映牙根吸收情況[13]。

磨牙壓低達到預(yù)期效果后，建議所有牙完成矯治，達到良好的咬合關(guān)系后再行種植修復(fù)，期間可佩戴矯治器作為磨牙壓低后的保持器。矯治結(jié)束后，立即行種植修復(fù)，修復(fù)體本身就是對磨牙壓低治療的一種保持。

綜上所述，應(yīng)用CBCT可準確評價無托槽隱形矯治器的壓低效果和牙根吸收情況。使用無托槽隱形矯治可有效壓低伸長磨牙，對伸長磨牙實現(xiàn)了垂直向整體壓低，治療后牙根吸收程度較輕。但隱形矯治器需要患者的配合，對于依從性較差，多顆后牙冠修復(fù)體的患者應(yīng)慎重選擇。無托槽隱形矯治的壓低效率及影響壓低效率的因素是下一步研究的重點，有待增加樣本作進一步研究。

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281-284.

[收稿日期]2020-03-09

本文引用格式：劉展，劉亞麗，余兵.應(yīng)用CBCT評價無托槽隱形矯治壓低上頜伸長磨牙的臨床療效[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：119-122.