子癇前期的危險因素及預(yù)測

孫琴 丁文

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

子癇前期(preeclampsia，PE)的定義來源于一組臨床特征，這些特征在PE 患者中被普遍存在，但不一定能反映疾病病因，也不一定能預(yù)測臨床結(jié)局的嚴(yán)重程度[1-6]。傳統(tǒng)上，子癇前期定義為妊娠20 周后出現(xiàn)新發(fā)的蛋白尿及高血壓[1]。然而，各種研究表明蛋白尿量與不良結(jié)局相關(guān)性較差[7-9]，所以PE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大為包括終末器官功能障礙的其他特征，如神經(jīng)癥狀、血小板減少癥和肝腎功能異常等[2-4]。子癇前期是一種全球范圍內(nèi)影響數(shù)百萬孕婦的高血壓疾病。它增加了早產(chǎn)、終末器官損害、孕產(chǎn)婦死亡率，以及未來心血管疾病如冠狀動脈疾病和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[10]。傳統(tǒng)上，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)與血小板比率指數(shù)(APRI)評分被用于診斷肝硬化，得分高于3 分強(qiáng)烈提示無創(chuàng)肝硬化的標(biāo)志，APRI 評分是肝硬化的一個重要指標(biāo)[11]。它是否可以作為子癇前期患者的一個重要預(yù)測指標(biāo)，這在文獻(xiàn)中是一個未被探索的領(lǐng)域。文章則通過對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2019 年1 月至2020年11 月診治的子癇前期患者的臨床資料的回顧性分析，進(jìn)一步探討PE 的相關(guān)危險因素及可靠的預(yù)測指標(biāo)，進(jìn)而為臨床上預(yù)防子癇前期提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究組：2019 年1 月至2020 年11 月診治的子癇前期患者95 例；對照組：利用分層抽樣選取同期就診于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的正常孕產(chǎn)婦161 例，研究組年齡19～43 歲,平均(29.31±5.979)歲，孕周28.4～41.3周，平均36.687±3.3812 周；對照組年齡19 歲～45 歲,平均(28.11±4.57) 歲，孕周37 周～41.5 周，平均（39.433±0.9825 周）。兩組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.095)，組間有可比性。子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版［1］的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓者；（2）年齡小于18 歲的患者、雙胎及多胎的患者；（3）妊娠合并肝、腎臟疾病者；（4）排除并發(fā)IC、羊水過少、胎膜早破等疾病者；（5）無法從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)者。

1.2 方法

分析實驗組和對照組孕產(chǎn)婦的一般資料和臨床資料，包括：年齡、孕周、孕次、新生兒體重、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、白蛋白、PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血酶原時間）、24小時尿蛋白、血鈣等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料服從正態(tài)分布、方差齊，采用t 檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney 檢驗）；計數(shù)資料統(tǒng)計分析主要采用卡方檢驗和Fisher 精確檢驗;多因素分析采用logistic 回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與子癇前期患者實驗室檢查指標(biāo)比較

根據(jù)嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，最終實驗組95 例，對照組161 例，通過孕婦一般資料的比較，兩組在白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、APRI 等存在顯著性差異（P＜0.05）；孕產(chǎn)婦的WPR、PLR、NLR 于對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在孕周及新生兒體重之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 HELLP綜合征和子癇前期患者化驗指標(biāo)及一般資料的比較（）

表1 HELLP綜合征和子癇前期患者化驗指標(biāo)及一般資料的比較（）

2.2 子癇前期危險因素的多因素分析

通過logistic 回歸分析，探討各因素對PE 的影響，提示APRI、血鎂、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物等是PE 的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 子癇前期危險因素的多因素分析

2.3 ROC曲線

進(jìn)一步采用ROC 曲線描述各指標(biāo)對PE發(fā)生預(yù)測的準(zhǔn)確度（圖1）。

圖1 POC曲線

2.4 不同變量對PE診斷的敏感性及特異性

利用XLS 求得各指標(biāo)的Cut-off 值、敏感性及特異性，相對于ALT/AST，單純ALT、AST 的敏感性及特異性較高；當(dāng)APRI的Cut-off取0.2464時，有較高的敏感性及特異性，見表3。

表3 不同變量對PE診斷的敏感性及特異性

表3（續(xù)）

3 討論

子癇前期的病因與發(fā)病機(jī)制尚在探索當(dāng)中，是一種多因素、多機(jī)制及多通路致病的疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康［12］。無論是母胎界面局部還是全身，子癇前期患者均存在炎癥免疫過度激活的現(xiàn)象，本次研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞比值是PE 患者的影響因素，但其是否能夠起到良好的預(yù)測作用還需通過更近一步的研究。

多項研究表明［12-13］在PE 患者中，母體對胎兒抗原的異常免疫與炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)引起各種毒性細(xì)胞因子分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲、血管重塑和胎盤植入障礙，其中凝血-纖溶系統(tǒng)是受影響較嚴(yán)重的系統(tǒng)之一。楊威［14］等研究表明，APTT、PT、TT 可能是預(yù)測子癇前期發(fā)病的指標(biāo)，通過研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物較對照組發(fā)生較為顯著的變化，故血栓形成和纖溶系統(tǒng)發(fā)生的變化較內(nèi)源性凝血系統(tǒng)顯著，在臨床實際工作起到指導(dǎo)作用［15］。

血小板在止血及血栓形成的過程中發(fā)揮了巨大的作用，因此血小板參數(shù)，如血小板計數(shù)、PCT、MPV和PDW 可作為診斷血栓栓塞性疾病和血小板活化的指標(biāo)［11］。鄭雯娜等研究表明，小劑量的阿司匹林可以預(yù)防子癇前期的發(fā)生，降低胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)生，但不會造成凝血功能異常等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［16］。本研究中發(fā)現(xiàn)子癇前期組血漿血小板計數(shù)與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，其中NLR、PLR 與WPR 無統(tǒng)計學(xué)差異。

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶／血小板比值指數(shù)（APRI）被認(rèn)為是慢性丙型肝炎患者顯著肝纖維化和肝硬化的一個有意義的臨床無創(chuàng)評估指標(biāo)［11］。?a?maz M?等［17］突發(fā)奇思妙想將其用于對HELLP 等研究，發(fā)現(xiàn)APRI 對于HELLP 具有預(yù)測作用，但其對子癇前期患者的預(yù)測作用未見報道。故本研究將其納入，發(fā)現(xiàn)APRI 在兩組研究對象中存在顯著差異，是預(yù)測子癇前期的有效指標(biāo)之一，其靈敏度及特異度較高，分別為60.6%和74.8%，是PE較顯著的預(yù)測指標(biāo)。

PE 嚴(yán)重威脅母嬰健康，因此在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科是危重癥孕產(chǎn)婦急救中心，故危重癥救治技術(shù)及經(jīng)驗較為豐富。結(jié)合本次研究及臨床相關(guān)工作提出以下預(yù)防建議：(1)重視產(chǎn)檢，對于高危孕婦，適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)；(2) 孕期注意飲食多元化，積極補(bǔ)充微量元素；(3)對于妊娠期高血壓疾病做到積極知識宣教及合理的診治。