手術(shù)治療高原性高血壓性腦出血影響預(yù)后因素分析*

徐子寓 童剛 王瓊 蒲智

（西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850000）

隨著目前人民生活的日益改善及生活水平的提高，高血壓患者的患病率也在逐漸上升，而且高血壓的發(fā)病情況也越來(lái)越年輕化。而由高血壓所引起的一系列的并發(fā)癥當(dāng)中，最嚴(yán)重也是預(yù)后最差，治療方式復(fù)雜同時(shí)也是患者家屬難以承受后果的并發(fā)癥就是高血壓性腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）。HICH 是由高血壓引起的，預(yù)后不佳的一種疾病，這種疾病的發(fā)病急、進(jìn)展快、并且有70%的致死率以及85%的致殘率［1］。這種極高的致殘率和致死率造成了患者自身極大的壓力的同時(shí)，也給社會(huì)的發(fā)展帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。在世界各地，對(duì)于HICH 的研究，不管從流行病學(xué)還是治療方式等，都進(jìn)入了一個(gè)熱潮，研究HICH的整體治療是刻不容緩的（圖1所示）。

圖1 HICH的研究趨勢(shì)

隨著年齡的增長(zhǎng)，HICH 的發(fā)病率會(huì)增加。HTN（高血壓）作為ICH 的病因這個(gè)觀點(diǎn)一直存在爭(zhēng)議。有HTN 的患者，ICH 發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度是3.9—5.4，然而這根據(jù)HTN 的定義的不同而異。很多腦內(nèi)出血的病人在發(fā)病時(shí)血壓都會(huì)有顯著地升高。顱內(nèi)壓急升可以產(chǎn)生高血壓（Cushing 三聯(lián)征的一部分）。高血壓可能是腦橋或者小腦出血的危險(xiǎn)因素，大約35%的基底節(jié)出血原因不是由于高血壓所引起的。HICH 多伴有身體其他器官的疾病。腦出血不僅會(huì)加重原有疾病，而且容易導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量［2］。其中包括腦疝、肺部感染以及顱內(nèi)感染、血糖升高、水電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭?，F(xiàn)有的研究提示，患有心臟病和糖尿病的患者是HICH 的一個(gè)顯著易患因素［3］。但是對(duì)于海拔、氧氣含量、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及病人一般情況的研究并沒(méi)有一致的研究結(jié)論。

西藏位于青藏高原西南部，海拔高、空氣稀薄是其自身的特別之處。西藏地區(qū)高血壓的發(fā)病率相較于平原地區(qū)也有其獨(dú)特的地方，這可能與其本身的地理位置有關(guān)，也可能和藏漢之間的民族差異，包括遺傳基因、飲食結(jié)構(gòu)以及生活方式等相關(guān)。為了更好的治療針對(duì)高原地區(qū)手術(shù)治療高血壓腦出血的患者，提高其治愈率和降低其死亡率，文章就西藏地區(qū)神經(jīng)外科手術(shù)治療高血壓腦出血的預(yù)后影響因素進(jìn)行研究。

高海拔地區(qū)(海拔2500m)以低溫缺氧為特征，高血壓發(fā)病率居高不下。此外，高血壓腦出血(HICH)在高海拔地區(qū)的發(fā)病率要高于平原地區(qū)。在高海拔地區(qū)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)增加。因此，血紅蛋白濃度也會(huì)增加，但是如果血紅蛋白水平增加過(guò)多，血液的黏度會(huì)增加，血流會(huì)減慢，腦組織缺氧會(huì)加?。?］。此外，腦出血后血紅蛋白本身也會(huì)損傷腦組織。這些因素將加劇六氯環(huán)烷烴后腦水腫的發(fā)展，導(dǎo)致高海拔地區(qū)的致殘率和死亡率高于平原地區(qū)，許多研究探討了六氯環(huán)己烷對(duì)平原地區(qū)預(yù)后的影響。然而，在高海拔地區(qū)的研究還很少。高海拔地區(qū)HICH 預(yù)后相較于平原地區(qū)較差。

1 相關(guān)概念

1.1 高原HICH的研究現(xiàn)狀

自發(fā)性腦出血的誘因中，高血壓是最危險(xiǎn)的因素，其次為淀粉樣血管?。?］。長(zhǎng)期慢性的高血壓會(huì)導(dǎo)致血管的損傷和病變，而氧氣作為修復(fù)血管內(nèi)皮的重要物質(zhì)，在高原地區(qū)極度匱乏。海拔越高，空氣越稀薄，血管彈性越差，HICH 的患病率越高，一旦血壓波動(dòng)較大，則會(huì)導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦出血。在格桑頓珠等人的研究中表明，高原性HICH 的發(fā)生與高原特有的高原性紅細(xì)胞增多癥有直接的關(guān)系［6］。與其相關(guān)的還包括高血壓病史、體重指數(shù)、血糖等因素。

1.2 HICH的治療方法

HICH 的治療還是以手術(shù)治療為主。對(duì)于目前HICH 的外科治療，在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，常用的手術(shù)方式包括：（1）骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)；（2）腦室外引流術(shù)；（3）立體定向血腫抽吸術(shù)；（4）神經(jīng)內(nèi)鏡血腫抽吸術(shù)。

2 資料和方法

2.1 研究對(duì)象

收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2018—2019 年所有經(jīng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH 患者的基礎(chǔ)資料，經(jīng)過(guò)篩除沒(méi)有意義及不完整的數(shù)據(jù)后，共有30 名患者，其中男性患者有16 名，女性患者有14 名。按照術(shù)后GOS 評(píng)分（表1）進(jìn)行分組分預(yù)后良好組有15 人，平均（57.12±11.09）歲；預(yù)后不良組有15 人，平均（58.23±6.9）歲。出血量的收集采用多田公式，即：血腫體積mL=1/2×L×S×Slice。

表1 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表

2.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管疾病組制訂的《中國(guó)腦出血診治指南》中關(guān)于HICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②入院頭顱CT 檢查結(jié)果符合幕上出血量30 mL 或幕下出血量10 mL；③有明確的高血壓既往史或入院確診為高血壓；④因西藏地廣人稀原因，無(wú)法將出血72H 列為納入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由BBA、AVM 等其他病因?qū)е碌哪X出血；②存在可能引起凝血功能障礙或?yàn)E用藥物等原因引起的腦出血；③合并心、肝、腎等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)的患者。

2.1.2 方法。我們將本隊(duì)列的患者按術(shù)后GOS 評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后（1～2 分為預(yù)后不良，3～5 分為預(yù)后良好）的分組分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組兩組，然后將性別、年齡、世居否、駐地海拔、高血壓病史、服藥情況、吸煙飲酒史、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)一般生命體征、入院意識(shí)狀態(tài)、入院GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫量、出血部位、入院生化指標(biāo)以及甘露醇用量、術(shù)后清醒時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥有無(wú)等17 項(xiàng)指標(biāo)列為影響因素，定量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間定性比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。再將上述分析得出有意義的影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

本研究共收集30 例數(shù)據(jù)。其中，男性16 例，女性14 例，按照預(yù)后良好和預(yù)后不良分為兩組，將所有收集的數(shù)據(jù)按照分組進(jìn)行分析比較。

3.2 單因素統(tǒng)計(jì)分析

單因素分析顯示，年齡、收縮壓、術(shù)前GCS 評(píng)分、出血量是影響患者術(shù)后出院GOS 預(yù)后的主要影響因素（表2）。

表2 HICH外科治療預(yù)后影響因素分析

3.3 多因素統(tǒng)計(jì)分析

將單因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素代入Logistic 回歸模型中進(jìn)行多因素分析。

符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的只有一個(gè)指標(biāo)，為出血量p=(0.020)（表3）。

表3 HICH外科治療預(yù)后多因素Logistic 分析

4 討論

在既往的研究中指出，出血量＞60 mL 的死亡率是出血量＜30 mL 的316 倍［8］,出血量超過(guò)60mL 的患者基本采取外科治療,預(yù)后情況很差,而對(duì)于HICH 患者來(lái)說(shuō),提高生存率和生存質(zhì)量是關(guān)鍵,所以本組只選擇出血量60 mL 進(jìn)行研究。研究表明腦出血量與預(yù)后之間存在顯著差異性,出血量越大,預(yù)后越差,同時(shí)預(yù)測(cè)了出血量60 mL 時(shí)不良預(yù)后的最佳分界值為27.85mL,該預(yù)測(cè)值敏感性88.7%,特異性63.5%,具有較高的敏感性,提示基底節(jié)區(qū)出血量超過(guò)27.85mL時(shí),要早期采取臨床干預(yù)。出血量的多少直接影響患者生存率和生活質(zhì)量,是臨床選擇治療方式的一個(gè)重要指標(biāo)。本次研究共納入30例患者，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法得出的結(jié)論得出出血量為手術(shù)治療HICH 患者預(yù)后的顯著影響因素，這和平原地區(qū)的研究結(jié)論一致［9］。

綜上所述，年齡、收縮壓、GCS 評(píng)分和出血量是影響高血壓腦出血外科手術(shù)治療患者預(yù)后的主要因素，而出血量是影響高血壓腦出血外科手術(shù)治療患者預(yù)后的顯著影響因素。針對(duì)于海拔地區(qū)越高，空氣越稀薄，含氧量也越來(lái)越少的說(shuō)法，既往研究已有證明。氧氣含量的多少?zèng)Q定了血管受損后的修復(fù)功能問(wèn)題。在本研究中也顯示，海拔地區(qū)越高，患者平均的血紅蛋白（列出平均值）和紅細(xì)胞也越高，隨之血液的粘稠度也更高，從血流動(dòng)力學(xué)上為高海拔地區(qū)更易患動(dòng)脈粥樣硬化這一說(shuō)法提出了假設(shè)，同時(shí)高血紅蛋白不僅會(huì)減緩血流速度，更會(huì)加重HICH 術(shù)后腦組織梗死伴再出血的可能［10］，這間接影響了HICH 的預(yù)后。再加上偏遠(yuǎn)的高海拔地區(qū)大部分藏民都是農(nóng)牧民，飲食上更多以牛羊肉和飲酒為主要的飲食，且飲食當(dāng)中多為高脂高鈉，高血壓的發(fā)病率也遠(yuǎn)高于平原地區(qū)，同時(shí)高脂高鈉飲食也是引起HICH 發(fā)病的重要因素之一［11］。血管內(nèi)皮細(xì)胞經(jīng)過(guò)不斷的損傷和不全性的修復(fù)，也是HICH 發(fā)病率更高的因素之一，同時(shí)也導(dǎo)致了高原地區(qū)HICH 手術(shù)治療預(yù)后效果不佳。而因?yàn)樯硖幐咴?，交通極為不便，再加上很多偏遠(yuǎn)牧區(qū)的患者與現(xiàn)代科技文明的脫節(jié)，仍處于原始、迷信的文明狀態(tài)，沒(méi)有科學(xué)就醫(yī)的理念。導(dǎo)致極高海拔地區(qū)的患者并不能及時(shí)得到診治，各種客觀原因引起的極高海拔地區(qū)HICH的數(shù)據(jù)缺失也是存在的［12］。本次研究?jī)H在現(xiàn)有的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上提供一些總結(jié)和思考，由數(shù)據(jù)缺失等原因引起的實(shí)驗(yàn)誤差難以避免。

希望在今后的關(guān)于HICH 的研究中能夠獲得更多世界各地包括高原地區(qū)、平原地區(qū)以及盆地等數(shù)據(jù)。根據(jù)不同地區(qū)海拔高度的不同、大氣壓的不同甚至是植被覆蓋率的不同而引起的氧氣含量的變化，從而更深的了解HICH 的發(fā)病機(jī)理、病理特征以及治療方法。