養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險及影響因素

朱丹 付萍 王曉芳 呂萬勇 謝紅

(1北京大學護理學院，北京 100083；2中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所；3中國老年學和老年醫(yī)學學會營養(yǎng)食品分會)

營養(yǎng)是老年人健康生存的物質(zhì)基礎，營養(yǎng)不良嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，帶來巨大的疾病經(jīng)濟負擔〔1～3〕。為積極應對人口老齡化，《國民營養(yǎng)計劃(2017～2030年)》提出開展老年人群營養(yǎng)狀況監(jiān)測、實施營養(yǎng)改善行動〔4〕。養(yǎng)老機構(gòu)作為我國社會養(yǎng)老服務體系的重要支撐〔5〕，收住了大量失能、半失能老年人，高齡和疾病等因素使養(yǎng)老機構(gòu)老年人的營養(yǎng)問題更為嚴峻〔6〕。營養(yǎng)篩查與評估是開展營養(yǎng)支持的起始依據(jù)〔7〕。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會將營養(yǎng)篩查定義為發(fā)現(xiàn)個體存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險，確定是否需要全面營養(yǎng)評估的過程〔8〕。營養(yǎng)篩查量表(NSI)是美國家庭醫(yī)師協(xié)會編制的老年人營養(yǎng)不良風險自評量表，結(jié)構(gòu)簡單易于操作，已在多個國家廣泛應用〔9～11〕。目前對養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險狀況的研究較少，同時缺乏NSI在我國養(yǎng)老機構(gòu)中使用的數(shù)據(jù)。本研究應用NSI調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險狀況，分析其影響因素。

1 對象與方法

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷 自行設計，內(nèi)容包括：①社會人口學資料，如民族等；②進食及活動情況；③疾病及用藥情況，如是否患有惡性腫瘤、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨骼系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、服用營養(yǎng)補充劑的類型及數(shù)量等；④身體評估如身高、體重等。

1.2.2NSI NSI于1991年在美國出版，用于評估老年人營養(yǎng)不良風險狀況，包括10個條目：①身體不適影響進食種類和數(shù)量，其中回答“是”計2分；②每天進食少于兩餐，回答“是”計3分；③很少吃蔬菜、水果和乳制品，回答“是”計2分；④每天至少喝3罐啤酒/半杯烈酒/半瓶紅酒，回答“是”計2分；⑤牙齒或口腔問題導致進食困難，回答“是”計2分；⑥沒有足夠的錢購買必須吃的食物，回答“是”計4分；⑦經(jīng)常一個人吃飯，回答“是”計1分；⑧每天服3種以上藥物，回答“是”計1分；⑨在過去6個月內(nèi)體重下降/增加4.5 kg以上，回答“是”計2分；⑩難以自己購買、烹調(diào)或吃入食物，回答“是”計2分。各項得分累計，0～2分為營養(yǎng)良好；3～5分為中度營養(yǎng)不良風險；>6分為高度營養(yǎng)不良風險〔10〕。既往研究中，NSI的靈敏度為36%～54%，特異度為61%～84%〔9,12〕，目前尚缺乏養(yǎng)老機構(gòu)使用數(shù)據(jù)。

1.3調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓的調(diào)查員對老年人進行評估和問卷調(diào)查。首先向研究對象解釋研究的目的及意義，征得同意后以不記名的方式填寫問卷，采用統(tǒng)一指導語解釋研究對象的疑問?；厥諉柧頃r檢查問卷填寫的完整性，及時補全遺漏的項目確保問卷的完整性。共發(fā)放問卷435例，有效問卷410例，有效回收率為94.3%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)不良風險 養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險評分平均為(3.43±2.48)分，最低分0分，最高分11分，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為3.00(1.00，5.00)分，按1.2.2中10個條目排序得分依次為①(0.52±0.88)分，②(0.04±0.34)分，③(0.13±0.50)分，④(0.03±0.24)分，⑤(0.27±0.68)分，⑥(0.29±1.04)分，⑦(0.25±0.43)分，⑧(0.72±0.46)分，⑨(0.19±0.58)分，(1.00±1.00)分；營養(yǎng)狀況良好168名(41.0%)，中度營養(yǎng)不良風險164名(40.0%)，高度營養(yǎng)不良風險78名(19.0%)。

2.2營養(yǎng)不良風險的單因素分析 性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保險，吞咽困難或飲水嗆咳、牙齒狀況、咀嚼能力、膳食類型，患病種數(shù)及是否神經(jīng)精神疾病、消化系統(tǒng)疾病、服用的主要處方藥種數(shù)、皮膚是否水腫、是否存在壓力性潰瘍，小腿圍、6 m步行時間、握力對養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的影響有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。民族，其他類型疾病、服用補品保健品種數(shù)對養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的影響無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。BMI對老年人是否有營養(yǎng)不良風險的影響無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但不同BMI的老年人間營養(yǎng)不良高風險的比例有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的單因素分析〔n(%)〕

表2 BMI對養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的影響〔n(%)〕

2.3營養(yǎng)不良風險的Logistic回歸分析 以養(yǎng)老機構(gòu)老年人有無營養(yǎng)不良風險(無營養(yǎng)不良風險=0，有營養(yǎng)不良風險=1)為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行Logistic回歸分析。自變量賦值為：性別：男=1，女=0；水腫：是=1，否=0；壓力性潰瘍：是=1，否=0；是否患消化系統(tǒng)疾?。菏?1，否=0；是否患神經(jīng)精神疾病：是=1，否=0；有無吞咽困難或飲水嗆咳：是=1，否=0；6 m步行時間：≥4.8 s=1，<4.8 s=0；小腿圍：≤31 cm=1，>31 cm=0；咀嚼能力：良好=1，中等=2，差=3；患病種數(shù)：0種=1，1～3種=2，>3種=3；主要處方藥種數(shù)：0種=1，1～3種=2，>3種=3；牙齒：正常=1，義齒=2，全/半口缺=3；醫(yī)療保險：公費=1，社保及商業(yè)保險=2，自費=3；膳食類型：普食=1，軟食=2，半流食及糊狀食物=3；握力：女≤16 kg/男≤25 kg=1，女>16 kg/男>25 kg=0；文化程度：小學及以下=1，中學/中專=2；大專/本科以上=3；年齡：小于65歲=1，65～74歲=2，75～84歲=3；≥85歲=4。其中年齡、文化程度、醫(yī)療保險類型、牙齒情況、咀嚼能力、膳食類型、患病種數(shù)、處方藥種數(shù)經(jīng)過啞變量處理計入方程。結(jié)果顯示，影響?zhàn)B老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的因素有醫(yī)療保險類型、咀嚼能力、處方藥種數(shù)、患病種數(shù)、膳食類型、年齡、文化程度、牙齒情況、小腿圍、握力、性別，見表3。

表3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險發(fā)生率較高，但由于使用的評估工具和調(diào)查地區(qū)不同，老年人營養(yǎng)不良風險狀況調(diào)查結(jié)果差異較大。本研究有中度及高度營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率低于康軍仁等〔10〕(48.4%，21.3%)、Hsieh等〔11〕(42.5%，33.3%)使用NSI在社區(qū)老年人中調(diào)查的結(jié)果。目前缺乏NSI在養(yǎng)老機構(gòu)中使用的數(shù)據(jù)。使用微型營養(yǎng)評價(MNA)調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)良好的比例為28.4%～67.5%，本研究結(jié)果(41.0%)處于中間水平〔6,13～16〕。既往研究顯示養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的比例高于社區(qū)居家老年人〔16,17〕，本研究中老年人的營養(yǎng)不良風險比例較其他地區(qū)甚至居家老年人低的原因可能是北京的經(jīng)濟水平較發(fā)達，養(yǎng)老機構(gòu)老年人生活水平、經(jīng)濟狀況、受教育程度較高有關。但仍然有2/3的老年人存在營養(yǎng)不良風險，1/5的老年人存在高度營養(yǎng)不良風險，所以我國養(yǎng)老機構(gòu)老年人的營養(yǎng)不良風險狀況并不樂觀，仍需得到社會和國家的重視。在營養(yǎng)不良風險的構(gòu)成中，難以獲取食物、疾病和服藥問題最普遍，其次是經(jīng)濟狀況、口腔問題和獨居。

老年人營養(yǎng)狀況受多種因素影響，包括生理、心理、社會經(jīng)濟等各個方面，這些因素通過影響老年人的食物獲取、食物攝入和消化吸收的能力導致營養(yǎng)不良的風險〔18〕。

文化程度、醫(yī)療保險類型、年齡、性別是養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的影響因素。本研究中文化程度越高的老年人營養(yǎng)不良風險比例越低，與賈珊珊等〔19〕的研究結(jié)果一致。小學及以下學歷的老年人營養(yǎng)不良風險發(fā)生率約是大專/本科以上學歷老年人的4倍，文化程度高的老年人獲取營養(yǎng)知識的途徑更加豐富，具有更好的營養(yǎng)態(tài)度與行為，更趨向于選擇健康的生活方式和飲食習慣，營養(yǎng)不良的風險顯著降低〔2〕。醫(yī)療保險類型也是影響?zhàn)B老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險狀況的重要因素。自費老年人營養(yǎng)不良風險發(fā)生率明顯高于其他老年人，醫(yī)療保障的欠缺導致疾病與經(jīng)濟負擔加重，影響食物的選擇與獲取，而經(jīng)濟水平較高者一般具有良好營養(yǎng)攝入，營養(yǎng)不良風險相對較低〔2〕。研究表明隨著年齡增長，營養(yǎng)不良發(fā)生率增高〔6,15,19〕，本研究中年齡最小組老年人營養(yǎng)不良比例最高，年齡中等的老年人營養(yǎng)不良風險比例最低，可能原因是養(yǎng)老機構(gòu)中不同年齡段的老年人特征與社區(qū)居家老年人有差異，本研究中年齡小于65歲的老年人96%不能自理，而85歲及以上老年人41.3%不能自理，入住養(yǎng)老機構(gòu)的低齡老年人多是自理能力差居家照護有困難，隨著年齡的增加，相對健康的老年人也傾向于入住養(yǎng)老機構(gòu)，導致養(yǎng)老機構(gòu)中低齡的老年人健康狀況和自理能力普遍較差而有較高的營養(yǎng)不良風險，所以在評估老年人營養(yǎng)狀況時，需要考慮到各方面綜合因素。本研究中老年男性營養(yǎng)不良風險高于老年女性，與王凡等〔13〕的結(jié)果相反，部分研究中性別對營養(yǎng)不良風險沒有顯著影響〔15,20〕。

隨著年齡增加，身體功能衰退造成的食物攝入量減少，營養(yǎng)攝入不足是導致老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的重要原因〔21〕。本研究結(jié)果顯示咀嚼能力、膳食類型、牙齒狀況是影響老年人營養(yǎng)不良風險的重要因素，與其他研究結(jié)果一致〔13,15,19,22〕。本研究中咀嚼能力差需要進軟食的老年人，營養(yǎng)不良風險發(fā)生率是咀嚼能力良好進普食老年人的5～10倍。吞咽咀嚼能力下降是老年人攝取充足食物的一大障礙〔21〕，瘦肉、蔬菜等食物種類受限，導致膳食營養(yǎng)的攝入不平衡〔15〕。義齒的咀嚼效率明顯低于正常天然牙齒，本研究中安裝義齒老年人營養(yǎng)不良風險發(fā)生率約為牙齒正常老年人的3倍。2001年世界衛(wèi)生組織提出口腔健康目標“8020”，即80歲老年人至少有20顆能夠正常咀嚼食物、不松動的牙齒。因此，老年人需要注重口腔和牙齒健康，維護咀嚼功能；養(yǎng)老機構(gòu)應根據(jù)老年人的咀嚼進食能力制作適宜的食物；注意少食多餐、細嚼慢咽以保障充足的能量和營養(yǎng)素攝入，經(jīng)口攝入不足的老年人可考慮使用營養(yǎng)素補充劑或營養(yǎng)強化食品〔21〕。

患有多種疾病、服用多種處方藥是養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的重要危險因素。本研究中患有3種以上疾病的老年人營養(yǎng)不良風險發(fā)生率約是健康老年人的8倍，王凡等〔13〕的研究也顯示慢性病、抑郁狀態(tài)等與營養(yǎng)不良風險有關。老年人常合并慢性疾病，口腔疾病、神經(jīng)精神疾病可導致進食困難，消化系統(tǒng)疾病可影響腸道的消化吸收排泄功能，腫瘤等消耗性疾病都增加老年人營養(yǎng)不良的風險；此外，多重用藥也可影響食物的消化吸收，導致營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用或排泄受損增加營養(yǎng)不良的風險〔17〕。路慧敏等〔15〕的研究顯示，抑郁老年人營養(yǎng)不良的風險比精神正常老年人高，養(yǎng)老機構(gòu)中老年人易產(chǎn)生負性情緒，導致食欲下降，食物攝入減少，有更高的營養(yǎng)不良風險。除了給予營養(yǎng)充足的膳食，養(yǎng)老機構(gòu)還應該加強對入住老年人慢性病的預防保健工作，有效的預防控制慢性病，注意合理使用藥物以減少多重用藥，同時還應關注老年人的情緒和心理健康，鼓勵陪伴進食以增加老年人的食欲〔13〕。

小腿圍、握力是養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良風險的重要因素。人體的肌肉含量會隨著年齡的增加而減少，由于蛋白質(zhì)及營養(yǎng)素攝入不足和缺乏身體鍛煉，老年人容易出現(xiàn)肌肉衰退綜合征，導致營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量下降，跌倒等不良事件的發(fā)生率升高〔23〕。小腿圍和握力的下降是肌肉含量和肌肉力量下降的重要表現(xiàn)，通過補充蛋白質(zhì)和營養(yǎng)素，增加身體鍛煉可減少肌肉的衰退，維持正常的握力與小腿圍，降低營養(yǎng)不良的風險〔23〕。BMI是公認的判斷營養(yǎng)狀況的指標〔7〕，本研究表明在出現(xiàn)BMI明顯下降前，就已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的風險，所以需要通過早期的篩查和營養(yǎng)支持以延緩或阻止營養(yǎng)不良的發(fā)展。此外，部分老年人由于脊柱彎曲、臥床活動不便等原因，無法準確地測量身高體重，導致BMI在判斷老年人營養(yǎng)狀況時的作用有限；無法準確得到BMI時可使用小腿圍替代，并結(jié)合其他指標綜合判斷老年人的營養(yǎng)狀況〔7〕。

綜上，老年人營養(yǎng)狀況受生理、心理、社會經(jīng)濟等多種因素的影響。國家應當加強對營養(yǎng)與健康知識傳播，加大對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投資與相關領域人才的培養(yǎng)，提高養(yǎng)老機構(gòu)的服務水平。養(yǎng)老機構(gòu)應當加強對老年人的營養(yǎng)篩查與評估，為老年人提供營養(yǎng)均衡、易于進食的膳食，創(chuàng)造愉快的就餐環(huán)境，鼓勵老年人進行身體活動鍛煉，加強對慢性疾病的預防管理，合理使用藥物減少多重用藥，以提高老年人的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的風險。

致謝：感謝雅培營養(yǎng)研發(fā)中心給予本課題的經(jīng)費支持，同時感謝雅培營養(yǎng)研發(fā)中心、北京康助養(yǎng)護院、河北山河鎮(zhèn)燕達金色年華養(yǎng)老集團、北京誠和敬投資有限責任公司、江蘇省南京市江寧區(qū)社會福利院、武漢市江岸區(qū)社會福利院、杭州萬科隨園嘉樹老年公寓管理有限公司在數(shù)據(jù)調(diào)研過程中給予的大力支持與配合！