影響老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的相關(guān)因素

蔡海祥 熊用春 劉琪

(?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院普通外科，海南 ?？?571100)

混合痔因病程較長(zhǎng)，痔瘡反復(fù)脫出，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間受摩擦影響，黏膜特性丟失，纖維組織增生，表面已形成可移行的鱗狀上皮，保守治療效果較差，痔瘡仍會(huì)脫出〔1〕。手術(shù)是治療混合痔的首選手段，可有效改善患者病情，提高預(yù)后。但研究發(fā)現(xiàn)，并非全部混合痔患者經(jīng)手術(shù)治療后均可獲得理想效果，因手術(shù)創(chuàng)面較大、個(gè)體差異或其他因素所影響，部分患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，愈合質(zhì)量較差〔2,3〕。而老年患者因機(jī)體多系統(tǒng)功能衰退，組織愈合和新生能力減弱，可進(jìn)一步延長(zhǎng)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，影響術(shù)后愈合質(zhì)量〔4〕。同時(shí)因肛門的解剖和生理結(jié)構(gòu)特殊，若術(shù)后創(chuàng)面愈合不良則極易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，患者可能需接受二次手術(shù)治療，痛苦較大，還會(huì)給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔5〕。因此，早期評(píng)估影響老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的因素，對(duì)指導(dǎo)、制定混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合干預(yù)方案具有積極意義。本研究擬分析老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月于海口市第四人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的92例老年混合痔患者。其中男40例，女52例；年齡60～75歲，平均(67.59±3.16)歲；病程2～10年，平均(6.23±1.24)年；體重指數(shù)17.92～24.68 kg/m2，平均(21.06±1.51)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)同意，患者及家屬均知情同意且簽署同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，且均經(jīng)臨床檢查確診；②符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能障礙；②惡性腫瘤者；③精神疾病史者；④全身感染性疾病者；⑤直腸炎癥性病變者。

1.3混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合情況判斷方法 參照文獻(xiàn)〔7〕自行設(shè)計(jì)混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合情況調(diào)查表，調(diào)查全部入選者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，克倫巴赫系數(shù)為0.839，信度為0.840，效度為0.841，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.685，各維度間相關(guān)系數(shù)為0.289～0.775。調(diào)查表內(nèi)容共包括創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況及創(chuàng)面疼痛程度3個(gè)維度，總分0～9分，分值越高提示術(shù)后創(chuàng)面愈合情況越差。依據(jù)混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合情況調(diào)查表結(jié)果，將評(píng)分≥總分80%者納入術(shù)后創(chuàng)面愈合不良組，<總分80%者納入術(shù)后創(chuàng)面愈合良好組。

1.4基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，查閱患者病歷資料，詳細(xì)記錄患者一般情況，內(nèi)容包括：①性別；②年齡；③有無糖尿病史：空腹血糖升高>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；④有無便秘：每周排便少于3次，且排便費(fèi)力，糞質(zhì)硬結(jié)、量少；⑤有無不良心理狀態(tài)：包括焦慮、抑郁。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕評(píng)估抑郁情況。SDS共包括20個(gè)條目，采用1～4分制，分值范圍20～80分，>53分為抑郁。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔9〕評(píng)估焦慮情況。SAS共包括20個(gè)條目，采用1～4分制，>50分為焦慮，伴抑郁或(和)焦慮均認(rèn)定為不良心理狀態(tài)；⑥有無感染：傷口紅腫、血水滲出或膿性分泌物；⑦有無異物反應(yīng)：任何外來物質(zhì)介入或誤入生物機(jī)體時(shí)所發(fā)生的反應(yīng)；⑧吸煙史：一生連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上；⑨飲酒史：每次攝入酒量>10 g；⑩體重指數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好組和不良組的基線資料對(duì)比 92例行手術(shù)治療的混合痔患者有24例(26.09%)術(shù)后創(chuàng)面愈合不良。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好組糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應(yīng)占比及體重指數(shù)低于不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.2單因素分析 將2.1中基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，賦值情況為糖尿病史：有=1，無=0；便秘：有=1，無=0；不良心理狀態(tài)：有=1，無=0；異物反應(yīng)：有=1，無=0。將混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況作為因變量(1=術(shù)后創(chuàng)面愈合不良，0=術(shù)后創(chuàng)面愈合良好)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應(yīng)、體重指數(shù)高均可能是混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素(OR>1，P<0.01)。見表2。

表2 單因素分析

2.3多因素分析 將混合痔患者全部基線資料納入并作為自變量，將術(shù)后創(chuàng)面愈合情況作為因變量：1=術(shù)后創(chuàng)面愈合不良，0=術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，校正其他基線資料帶來的影響，建立多元回歸模型行多因素分析結(jié)果顯示，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應(yīng)、體重指數(shù)高均是混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素(OR>1，P<0.001)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

手術(shù)是治療混合痔的主要方法，可有效去除痔瘡組織，改善病情，但術(shù)后存在較強(qiáng)烈的疼痛感，且手術(shù)切口較多，術(shù)后需度過漫長(zhǎng)的愈合期，患者仍有切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。而老年患者因機(jī)體功能衰退，免疫功能下降，耐受力減弱，術(shù)后切口愈合時(shí)間較其他人群更長(zhǎng)，術(shù)后愈合不良風(fēng)險(xiǎn)更高。一旦混合痔患者術(shù)后切口愈合不良，將增加病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可為患者及其家屬帶來較大的痛苦和負(fù)擔(dān)〔11〕。因此，探討影響老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的相關(guān)因素，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)方案的合理制定有積極意義。

本研究結(jié)果提示接受手術(shù)治療的老年混合痔患者術(shù)后有較高的切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，早期干預(yù)尤為關(guān)鍵，而早期干預(yù)的關(guān)鍵是分析切口愈合不良具體的影響因素。本研究通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應(yīng)、體重指數(shù)高均是混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素。糖尿病屬全身慢性消耗性疾病，可引起低蛋白血癥，導(dǎo)致膠原蛋白合成分泌量減少，將影響切口部位新生血管的生成，從而影響術(shù)后創(chuàng)面愈合〔12〕。對(duì)此，建議在術(shù)前明確患者病史，并對(duì)有糖尿病史的老年混合痔患者積極做好預(yù)防工作，以促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合〔13〕。便秘患者因糞便硬結(jié)，在排便時(shí)用力過度可導(dǎo)致過度擴(kuò)張肛門皮膚，肛門括約肌反復(fù)收縮、舒張活動(dòng)，極易撕裂切口周圍組織，造成切口出現(xiàn)炎癥性水腫、組織變脆，從而延長(zhǎng)術(shù)后愈合時(shí)間，降低術(shù)后愈合質(zhì)量〔14〕。對(duì)此，建議可通過飲食指導(dǎo)、口服藥物等方式使便秘患者的大便軟化，且告知患者便秘的危害性，要求患者積極主動(dòng)配合排便，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合〔15〕。肛門部位有較為特殊的解剖生理環(huán)境，導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高〔16〕。而感染可加重創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膠原酶和膠原纖維的合成分泌量下降〔17〕。同時(shí)感染促使肉芽組織壞死液化，當(dāng)創(chuàng)面引流不暢，無法有效清除炎性分泌物及水腫肉芽組織時(shí)，易進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，延長(zhǎng)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，愈合質(zhì)量欠佳〔18〕。對(duì)此，建議可在術(shù)前半小時(shí)給予患者抗生素，確保術(shù)中合理濃度抗生素的使用，可以有效滅菌；并在術(shù)后保持患者肛門皮膚清爽干凈，換藥時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作。抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)可減弱患者導(dǎo)致心理應(yīng)激刺激，導(dǎo)致尿道括約肌痙攣，延長(zhǎng)術(shù)后愈合時(shí)間，愈合質(zhì)量下降。對(duì)此，建議應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)指導(dǎo)患者術(shù)后順利排便、排尿，且可轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感，消除患者的不良心理狀態(tài)，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)?；颊唧w重指數(shù)較高提示患者較胖，脂肪層較厚，而脂肪組織極易液化，導(dǎo)致血液循環(huán)較差，造成創(chuàng)面愈合速度緩慢，愈合不良。對(duì)此，建議患者術(shù)前合理運(yùn)動(dòng)，并合理控制飲食情，以降低體重指數(shù)。

綜上，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應(yīng)、體重指數(shù)高等均會(huì)提高老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在以上不良風(fēng)險(xiǎn)因素者，臨床應(yīng)積極給予合理干預(yù)，以促進(jìn)混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，改善預(yù)后。