七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持對老年高血壓行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定的影響

稅朝東 曹欣婭 稅朝毅

(1遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

麻醉是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，可用麻醉方法包括神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全麻等〔1〕。其中全麻常被用于多種外科手術(shù)，被證實(shí)有鎮(zhèn)痛、催眠等效果，為手術(shù)進(jìn)行提供有利條件〔2〕。盡管全麻具有明顯優(yōu)勢，但麻醉存在的風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視。單純的實(shí)施全憑靜脈麻醉或吸入麻醉，由于藥物劑量較大，不利于保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，還可能導(dǎo)致呼吸抑制發(fā)生，應(yīng)用受限〔3〕。尤其對于老年高血壓患者，若不注重術(shù)中麻醉藥的配伍和劑量，可誘發(fā)腎衰竭、心肌梗死，有一定致死風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。對此，建議應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化麻醉方案，以降低老年高血壓患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。靜吸復(fù)合全麻是新的全麻方案，是將吸入用麻醉藥物與靜脈麻醉藥物結(jié)合，這種結(jié)合用藥可減少麻醉藥物用量，更利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕麻醉風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。七氟烷是常用的吸入麻醉藥物，主要作用為鎮(zhèn)靜、肌松〔6〕。瑞芬太尼是靜脈麻醉藥物，主要作用為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛〔7〕。已有研究證實(shí)，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持具有起效迅速的特點(diǎn)，對患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)影響小、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且麻醉可控性好，利于降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。本研究旨在探討七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持在老年高血壓患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年5月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年高血壓患者80例，隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各40例，對照組年齡60～73歲，平均(67.41±3.27)歲；男26例，女14例；手術(shù)部位：膽囊13例，脾臟4例，肝臟5例，腎臟7例，輸尿管3例，子宮3例，卵巢3例，其他2例。觀察組年齡60～74歲，平均(67.29±3.06)歲；男28例，女12例；手術(shù)部位：膽囊12例，脾臟6例，肝臟5例，腎臟7例，輸尿管3例，子宮2例，卵巢2例，其他3例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，未使用降壓藥物的情況下，不在同一天內(nèi)檢測3次血壓：舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg〔9〕；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)〔10〕分級Ⅱ～Ⅲ級；③無呼吸功能異常；④患者術(shù)前血壓水平控制在正常范圍；⑤未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑥患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)≥30 kg/m2；②對本研究所用麻醉藥物有過敏反應(yīng)；③入組前1個(gè)月使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；④有酒精依賴史者；⑤合并心律失常者。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉誘導(dǎo) 所有患者于術(shù)前禁食8 h，建立靜脈通道，給予咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，5 mg/支)0.03 mg/kg和鹽酸戊乙奎醚注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203023，規(guī)格：1 mg/支)0.1 mg/kg靜脈注射，給予面罩吸氧；麻醉誘導(dǎo)：給予注射用苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支)0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg/支)0.2 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字20020511，規(guī)格：20 mg/支)0.2 mg/kg靜脈注射；5 min后插入氣管導(dǎo)管。

1.4對照組麻醉維持 術(shù)中麻醉維持采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，于插管后采用微量注射泵(科力建元KL-605T型)輸注注射用鹽酸瑞芬太尼〔宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg(以瑞芬太尼計(jì))/支〕10 μg/(kg·h)及丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：100 mg/支)4～12 mg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束前10 min停止用藥。

1.5觀察組麻醉維持 術(shù)中麻醉維持采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼，瑞芬太尼用法同對照組，同時(shí)給予吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml)吸入，選取1.0～1.5最低肺泡有效濃度，劑量為2 000～4 000 ml/h。手術(shù)結(jié)束前10 min停止用藥。術(shù)中兩組間斷靜脈注射注射用苯磺酸順阿曲庫銨4 mg，以維持肌肉松弛。

1.6評價(jià)指標(biāo) 分別在入室時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)檢測并比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用生命體征監(jiān)護(hù)儀(Aspect公司Dash-4000型)監(jiān)測患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。②檢測并比較兩組循環(huán)穩(wěn)定指標(biāo)，采集患者外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(上海紀(jì)寧實(shí)業(yè))檢測皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。③記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括眩暈、發(fā)熱、低血壓、惡心、寒戰(zhàn)、嘔吐、呼吸抑制。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組T1、T2時(shí)HR、MAP均較T0時(shí)升高，T2時(shí)HR較T1時(shí)降低、MAP較T1時(shí)升高，觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2兩組循環(huán)穩(wěn)定比較 兩組T1、T2時(shí)Cor、E水平較T0時(shí)呈逐漸升高趨勢，觀察組T1、T2均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組循環(huán)穩(wěn)定比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生低血壓、眩暈、惡心、寒戰(zhàn)、嘔吐各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%；對照組發(fā)生惡心、嘔吐、眩暈、低血壓各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

老年高血壓患者屬于麻醉高風(fēng)險(xiǎn)群體，受高血壓病情影響，血管調(diào)節(jié)能力較弱，在外科手術(shù)實(shí)施過程中，機(jī)體對創(chuàng)傷刺激的代償及適應(yīng)能力較差，易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)改變，可損傷心、腦、腎等器官，引發(fā)多種并發(fā)癥〔11〕。因此，為老年高血壓患者制定麻醉方案時(shí)應(yīng)關(guān)注麻醉安全性。全麻能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者記憶暫時(shí)消失，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，較其他麻醉方式有一定優(yōu)勢，但全麻術(shù)中選擇何種給藥方式進(jìn)行麻醉維持具有最佳安全性及可行性尚無統(tǒng)一定論。

較單純吸入麻醉和全憑靜脈麻醉，靜吸復(fù)合麻醉具有安全性好、可控性高等優(yōu)點(diǎn)，常被用于外科手術(shù)中〔12〕。HR升高可反饋機(jī)體興奮激動(dòng)程度，與患者術(shù)中對創(chuàng)傷的反應(yīng)有關(guān)；MAP可反饋動(dòng)脈血壓，提示血流波動(dòng)程度，與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔13〕。術(shù)中HR升高幅度小，手術(shù)結(jié)束時(shí)患者HR更趨近于正常水平，MAP于術(shù)中全程升高幅度小，提示七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持可維持老年高血壓行腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。主要原因在于瑞芬太尼為靜脈鎮(zhèn)痛藥，作為新型μ-受體激動(dòng)劑，可通過靜脈給藥，準(zhǔn)確調(diào)控患者血漿濃度，且消除快，實(shí)現(xiàn)精確給藥，用藥更貼合患者術(shù)中需求，具有穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，有助于減少疼痛和創(chuàng)傷引起的血流異?！?4〕。此外，瑞芬太尼血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，可控性好，因此患者血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)。七氟烷為吸入麻醉藥，通過肺部吸入發(fā)揮藥效，給藥后在血液中的濃度較低，對血壓和HR的影響較小〔15〕。因此實(shí)施七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持，患者血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。

E水平可反饋交感神經(jīng)興奮性，E高水平提示機(jī)體受刺激較重，交感神經(jīng)興奮度高；Cor是循環(huán)中含量最多的類固醇，具有維持血壓的功能；E水平過高提示患者機(jī)體存在應(yīng)激性血壓異常，反饋性增加Cor分泌〔16〕。本研究結(jié)果還提示七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持效果好，循環(huán)穩(wěn)定效果更佳。主要原因在于瑞芬太尼麻醉深度高，可減少機(jī)體在創(chuàng)傷刺激下導(dǎo)致的Cor過度分泌，并可通過抑制中樞交感神經(jīng)釋放沖動(dòng)，負(fù)反饋抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞釋放E〔17〕。七氟烷有一定的鎮(zhèn)痛、肌松效果，并可使患者發(fā)生遺忘，從而減輕患者機(jī)體循環(huán)對創(chuàng)傷性刺激的反應(yīng)，且七氟烷氣味芳香，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，不易導(dǎo)致呼吸抑制，麻醉安全性好，故帶來的循環(huán)穩(wěn)定效果更為理想〔18〕。將瑞芬太尼與七氟烷聯(lián)用，可發(fā)揮協(xié)同作用，減少術(shù)中創(chuàng)傷性刺激，有效抑制交感神經(jīng)反射性沖動(dòng)，減輕手術(shù)操作對循環(huán)功能的影響。本研究結(jié)果證實(shí)七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持應(yīng)用于老年高血壓患者腹腔鏡手術(shù)中具有良好安全性。

綜上，老年高血壓行腹腔鏡手術(shù)患者采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持具有良好安全性，術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)較為平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定情況較好。