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    99mTc-依替菲寧肝膽動態(tài)顯像預(yù)測肝癌患者肝最大切除的價值

    2021-06-22 11:16:40劉洋賀貴福關(guān)鐵軍趙義都韌秋
    中國老年學(xué)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:肝膽放射性膽紅素

    劉洋 賀貴福 關(guān)鐵軍 趙義 都韌秋

    (吉林省腫瘤醫(yī)院 1核醫(yī)學(xué)科PET/CT中心,吉林 長春 130021;2肝膽外科;3病案室)

    肝臟代償能力較強(qiáng),研究表明〔1〕,對于正常肝臟70%切除是安全的,而對于肝功能正常但存在輕度肝損傷患者,安全切除范圍僅50%。由于肝臟需要手術(shù)治療者多為肝癌,且肝癌多伴肝硬化,而肝硬化患者肝功能不同程度受損。術(shù)后肝衰竭仍然是患者圍術(shù)期死亡的主要原因,發(fā)生率為1.2%~32.0%〔2~5〕。因此,術(shù)前評估部分肝切除術(shù)后剩余肝臟肝功能儲備具有較大意義,原有肝功能評價指標(biāo)在肝臟功能變化時能較好反映肝臟功能情況,而肝臟手術(shù)創(chuàng)傷后其變化過于敏感,而肝膽動態(tài)顯像在肝臟代償及儲備能力預(yù)測上有較大優(yōu)勢。本研究擬分析99mTc-依替菲寧(EH1DF)肝膽動態(tài)顯像預(yù)測肝癌患者肝最大切除的價值。

    1 資料及方法

    1.1病例資料 選取吉林省腫瘤醫(yī)院2012年8月至2013年5月入組的91例影像學(xué)診斷肝癌患者,其中男65例,女26例,其中無肝硬化43例,肝硬化48例,年齡48~72歲,平均(58.85±12.76)。術(shù)后病理:原發(fā)肝細(xì)胞癌65例,原發(fā)膽管細(xì)胞癌16例,肝轉(zhuǎn)移癌8例,混合性肝癌1例,囊腺癌1例。原發(fā)肝細(xì)胞癌中23例伴有不同程度肝硬化,余病例無肝硬化改變。

    1.2儀器與藥物 所用儀器為GE 公司 SPECT儀(GE Millennium MG);顯像劑EH1DA由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供,99mTc由原子高科股份有限公司提供。常溫標(biāo)記,15 min后使用。

    1.3研究方法 肝膽動態(tài)顯像于術(shù)前2 d進(jìn)行,SPECT儀1號頭,配低能通用準(zhǔn)直器,腹部前位采集,采集視野中心為“劍突下”?;颊呓? h以上,肘靜脈注射99mTc-EH1DA,用藥量按膽紅素正常者185 MBq(5 mCi)/人次,膽紅素增高者按370 MBq(10 mCi)/人次,采集矩陣64×64,1幀/30 s,共80幀。動態(tài)采集后即行肝臟斷層采集,采集矩陣64×64,探頭繞患者旋轉(zhuǎn)180°,每6°采集1幀,幀/20 s。

    1.4數(shù)據(jù)處理 所得圖像勾畫心臟感興趣區(qū)(ROI),得到心臟時間-放射性曲線;勾畫預(yù)切除肝臟后剩余肝臟感興趣區(qū)(勾畫此感興趣區(qū)時避開膽囊及左右肝內(nèi)膽管),求得心肝相關(guān)指數(shù)(HLI5)、清除指數(shù)(HH15)、受體指數(shù)(LHL15)。HLI5=5 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)/5 min肝臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)。HH15=15 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)/5 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)。LHL15(受體指數(shù))=15 min肝臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)/(15 min肝臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)+15 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù))。

    1.5肝功能測定 所有患者于術(shù)前行血清學(xué)檢測,檢測白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、直接膽紅素(DB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、ALB/TP。術(shù)后1、3、5、7 d分別檢測總膽紅素(TB)水平。

    1.6Child-pugh分級 A級為5~6分,手術(shù)危險度??;B級為7~9分,手術(shù)危險度中等;C級為10~15分,手術(shù)危險度大。參照相關(guān)異常程度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為:肝性腦病,無(1分)、1~2(2分)、3~4(3分);腹水,無(1分)、輕(2分)、中度以上(3分); 血清膽紅素(μmol/L), <34.2(1分)、 34.2~51.3(2分)、>51.3(3分);血清白蛋白(g/L) >35(1分)、28~35(2分)、<28 (3分);凝血酶原時間(s), <15(1分)、15~17(2分)、>17(3分)。

    1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件行t檢驗(yàn)、Pearson檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組肝功能指標(biāo)比較 非肝硬化組與肝硬化組峰值時間、LHL15、HH15、術(shù)前PA、術(shù)后AST、術(shù)后ALT水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。兩組HLI5、Child-pugh無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

    表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

    2.2兩組手術(shù)前后TB水平比較 術(shù)前兩組TB水平無差異(P>0.05);術(shù)后第1、3、5、7天均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

    表2 術(shù)前、術(shù)后TB水平比較

    2.3勾畫心臟感興趣區(qū)(ROI1)及預(yù)切除肝臟后剩余肝臟感興趣區(qū)(ROI2) 得到時間-放射性動態(tài)曲線,非肝硬化組呈明顯攝取斜率“較大型”即肝細(xì)胞對顯影劑的攝取有明顯峰值,達(dá)到峰值后開始下降,攝取斜率明顯大于排泄斜率。肝硬化組表現(xiàn)為攝取斜率較非肝硬化組明顯減小,攝取峰值不明顯或明顯后移。見圖1。

    圖1 ROI1、ROI2剩余肝臟及兩組時間-放射性曲線

    3 討 論

    膽紅素是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,通常血紅蛋白的分解代謝是其主要來源。膽紅素由肝細(xì)胞自血漿中攝取,然后與葡醛酸或硫酸結(jié)合,最后排入膽道。肝膽動態(tài)顯像所用顯像劑99mTc-EHIDA代謝途徑與膽紅素類似。將顯像劑99mTc-EHIDA靜脈注射人體內(nèi)肝細(xì)胞(多角細(xì)胞)自血液中選擇性地攝取放射性肝膽顯像劑,并通過近似于處理膽紅素的過程,被有功能的肝細(xì)胞攝取并排入膽道。因此,肝臟攝取顯像劑的情況反映了肝細(xì)胞功能。99mTc-EHIDA肝膽動態(tài)顯像多用于膽囊及膽道系統(tǒng)疾病診斷〔6〕。本研究對擬行肝切除術(shù)的患者行99mTc-EHIDA肝膽動態(tài)顯像,判定剩余部分功能,同時與經(jīng)典〔5〕肝儲備功能指標(biāo)相對比,旨在研究肝膽動態(tài)顯像預(yù)測肝癌患者肝最大切除的價值。

    肝多角細(xì)胞能攝取EHIDA并均勻分布于肝,經(jīng)短暫停留后排入微膽管,通過膽道系統(tǒng)排入腸道。肝細(xì)胞的數(shù)量及肝功能變化或肝內(nèi)小膽管的改建等因素都可以引起99mTc-EHIDA通過過程變化〔9〕。肝硬化患者血流動力學(xué)改變-肝膽動態(tài)顯像表現(xiàn)在血液循環(huán)中的99mTc-EHIDA廓清減慢(血液清除指數(shù)增大),肝臟攝取放射性減少(心肝比值增大)及肝實(shí)質(zhì)放射性排泄延緩(清除斜率變小)等異常改變。為了避免肝切除術(shù)導(dǎo)致肝衰竭,許多方法用于術(shù)前肝功能評估〔5〕,但仍有部分病患于術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)在肝功能恢復(fù)遲緩、肝衰竭甚至死于肝衰竭。99mTc-EHIDA能穩(wěn)定準(zhǔn)確反映肝臟代謝功能情況〔8〕。有研究顯示,若HH15、LHL15處于正常范圍,則肝細(xì)胞未受損害〔9〕。本組非肝硬化組和肝硬化組峰值時間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯,與杜順達(dá)等〔10〕研究結(jié)果不一致,可能與本研究病例選擇(部分患者因腫瘤位置影響膽道排泄速度等因素)有關(guān);但仍提示,峰值時間可以作為預(yù)測肝臟切除術(shù)后風(fēng)險之一。本研究結(jié)果提示在評價術(shù)后剩余肝組織功能儲備情況時,將患者分作肝硬化組和非肝硬化組很有必要;同時提示肝硬化組術(shù)后風(fēng)險較非肝硬化組增高。有報道Child-Pugh分級不能很好地評估肝臟的儲備功能〔11,12〕。本組Child-Pugh B級與A級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與樣本數(shù)量過小及Child-Pugh B級例數(shù)過少有關(guān),有待于大樣本的具體研究。

    綜上,肝膽動態(tài)顯像作為評價肝癌患者肝最大切除的價值明顯,攝取斜率與排泄斜率有待于大樣本的具體研究。

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