處方精簡(jiǎn)在老年多重用藥中的研究進(jìn)展

高雅靖 單巖 王碩林 蔣鑫鑫 李雪 王紅

(鄭州大學(xué) 1護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2醫(yī)學(xué)院；3第一附屬醫(yī)院)

全球已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)至2050年，老齡人口數(shù)目將翻一番〔1〕。據(jù)國(guó)統(tǒng)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示〔2〕，我國(guó)60歲老年人口所占比例達(dá)16.7%，且比例仍在攀升。老年人由于器官老化及功能衰退，更易罹患高血壓、糖尿病、心血管疾病等多種慢性病，老年多重用藥通常指老年人同時(shí)服用5種或以上的藥物或補(bǔ)充劑〔3〕。老年人由于疾病影響及藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效力動(dòng)力學(xué)的改變，更容易發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥(PIM)。PIM與老年患者的負(fù)性事件密切相關(guān)，如認(rèn)知功能受損、藥物不良反應(yīng)及高住院率等。處方精簡(jiǎn)是指在醫(yī)療保健人員或團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督下，減少不恰當(dāng)用藥或停藥的管理過(guò)程，目標(biāo)為減少不恰當(dāng)用藥帶來(lái)的損傷及改善患者的臨床結(jié)局〔4〕。處方精簡(jiǎn)遵循以患者為中心的原則，在循證的基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)人員與患者雙方共同決策，以改善患者臨床結(jié)局，提高患者的生活質(zhì)量。目前，較多學(xué)者認(rèn)可處方精簡(jiǎn)由5個(gè)關(guān)鍵步驟組成：①綜合全面評(píng)估患者的疾病史及用藥史；②基于證據(jù)，識(shí)別對(duì)患者弊大于利的藥物；③明確藥物精簡(jiǎn)的可行性及確定其優(yōu)先級(jí)別；④制定精簡(jiǎn)藥物具體方案；⑤監(jiān)測(cè)患者藥物精簡(jiǎn)后的反應(yīng)及提供有力支持〔5〕。因此處方精簡(jiǎn)通過(guò)對(duì)多重用藥進(jìn)行管理，減少或停用不恰當(dāng)藥物，可改善患者結(jié)局。我國(guó)對(duì)處方精簡(jiǎn)的相關(guān)報(bào)道較少，局限于橫斷面調(diào)查，本文對(duì)處方精簡(jiǎn)在老年多重用藥中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 處方精簡(jiǎn)的理論依據(jù)

1.1共享決策理論 隨著醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，共享決策相關(guān)理論逐漸形成系統(tǒng)的理論體系，該理論主張醫(yī)護(hù)人員基于證據(jù)提供給患者符合治療意愿及偏好決策選項(xiàng)，醫(yī)患雙方就治療護(hù)理方案達(dá)成一致〔6〕。共享決策理論與處方精簡(jiǎn)理念不謀而合，因此，共享決策理論可作為處方精簡(jiǎn)的理論依據(jù)。Linsky等〔7〕設(shè)計(jì)2條目問(wèn)卷，分別為“想象如果初級(jí)保健人員告訴你停藥，你會(huì)感覺舒服嗎？”和“想象如果藥劑師告訴你停藥，你會(huì)感覺舒服嗎”，對(duì)患者進(jìn)行處方精簡(jiǎn)認(rèn)知調(diào)查，經(jīng)模型修正后得出結(jié)論，接受共享決策的患者更有可能接受處方精簡(jiǎn)，因此，了解患者偏好和意愿有助于實(shí)施和設(shè)計(jì)處方精簡(jiǎn)干預(yù)方案。

1.2癥狀管理理論 癥狀管理理論包含3大核心部分，分別為癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略及癥狀結(jié)局，癥狀體驗(yàn)強(qiáng)調(diào)患者對(duì)癥狀的感知、反應(yīng)及注重對(duì)癥狀的評(píng)估。Schenker等〔8〕采用綜合用藥評(píng)估方法，使用埃德蒙癥狀評(píng)定量表和McGill生活質(zhì)量問(wèn)卷，通過(guò)線性回歸模型分析多藥治療、癥狀負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量之間的關(guān)系，結(jié)果顯示多藥治療與較高的癥狀負(fù)擔(dān)及較低的生活質(zhì)量相關(guān)，癥狀體驗(yàn)?zāi)K可作為處方精簡(jiǎn)的指導(dǎo)理論，用以平衡多重藥物治療與患者癥狀負(fù)擔(dān)。癥狀管理理論作為處方精簡(jiǎn)的理論依據(jù)之一，突出體現(xiàn)于姑息治療理念，Paque等〔9〕提出患者臨終前處方精簡(jiǎn)使用率較低，需要將處方精簡(jiǎn)納入姑息治療中，以降低臨終患者藥物負(fù)擔(dān)。

1.3制度理論及意義表達(dá)視角 目前處方精簡(jiǎn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及指南，藥物精簡(jiǎn)后風(fēng)險(xiǎn)未知，處方精簡(jiǎn)治療方案具有挑戰(zhàn)性，但同時(shí)處方精簡(jiǎn)具有降低老年患者藥物負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量等潛在益處，因此，政策制定人員引入制度理論及意義表達(dá)視角用于協(xié)調(diào)處方精簡(jiǎn)醫(yī)療實(shí)踐中的實(shí)際研究。Nixon等〔10〕通過(guò)對(duì)24名全科醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)性訪談，將訪談結(jié)果融入制度理論及意義表達(dá)視角以探究全科醫(yī)師進(jìn)行處方精簡(jiǎn)如何受機(jī)構(gòu)背景的影響，結(jié)果顯示藥物處方指南在處方精簡(jiǎn)中發(fā)揮重要作用，處方精簡(jiǎn)相關(guān)指南處于制定及完善中，F(xiàn)arrell〔11〕按照藥物類別制定出苯二氮卓類等藥物處方精簡(jiǎn)指南。實(shí)施處方精簡(jiǎn)需要臨床藥物指南，以克服倫理學(xué)問(wèn)題。

2 處方精簡(jiǎn)的測(cè)評(píng)工具

處方精簡(jiǎn)測(cè)評(píng)工具由主觀測(cè)評(píng)和客觀測(cè)評(píng)組成，主觀測(cè)評(píng)通過(guò)質(zhì)性訪談法評(píng)估患者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度及意愿，客觀測(cè)評(píng)主要用于評(píng)估患者處方精簡(jiǎn)態(tài)度、藥物使用情況及癥狀評(píng)估3個(gè)方面。

2.1患者停藥態(tài)度問(wèn)卷(rPATD) 該問(wèn)卷由Reeve等〔12〕2013年編制，2016年修訂〔13〕，rPATD包含4個(gè)維度，分別為停藥擔(dān)憂、藥物負(fù)擔(dān)、停藥信任及參與藥物管理程度，該問(wèn)卷分為老年患者(22條目)和照顧者版本(19條目)，Cronbach α>0.6，用于評(píng)估老年患者及照顧者的停藥態(tài)度，得分越高，對(duì)停藥擔(dān)憂越大。Kua等〔14〕使用rPATD調(diào)查馬來(lái)西亞502例老年患者和52名照顧者，結(jié)果顯示大部分老年患者愿意接受停藥。吳慧利〔15〕2017年漢化該問(wèn)卷，中文版rPATD問(wèn)卷總Cronbach α為0.816,各維度為0.646～0.759,重測(cè)信度為0.729～0.763，具有良好的適用性，適用于我國(guó)老年患者停藥態(tài)度調(diào)查。

2.2服藥信念量表(BMQ) BMQ由Horne等〔16〕1999年編制，包含2個(gè)維度18條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法用于測(cè)量患者感知服藥的必要性、有害性及藥物過(guò)度使用。吳密彬等〔17〕2014年漢化該問(wèn)卷，用于測(cè)量乳腺癌患者的服藥信念，中文版BMQ問(wèn)卷總體Cronbach α為0.738，適用于測(cè)量我國(guó)患者的停服藥信念，在老年患者中的信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)(DBI) DBI是一種判斷抗膽堿能和鎮(zhèn)靜藥物累積效應(yīng)的藥理學(xué)指標(biāo)，將每日藥物攝入劑量和每日標(biāo)準(zhǔn)藥物攝入劑量代入公式，被廣泛應(yīng)用于評(píng)估老年患者抗膽堿能及鎮(zhèn)靜藥物的使用情況。Ronald等〔18〕回顧性分析372例接受家庭藥物審查(HMR)的老年患者，結(jié)果顯示接受HMR服務(wù)的老年患者，DBI得分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明老年患者的藥物負(fù)擔(dān)減少。DBI作為監(jiān)測(cè)抗膽堿能類藥物的生理指標(biāo)，是老年患者精簡(jiǎn)膽堿能類藥物必不可少的參考依據(jù)。

2.4Beers標(biāo)準(zhǔn) Beers標(biāo)準(zhǔn)最早于1991年由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)提出〔19〕，后經(jīng)多次修訂，目前更新至2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)〔20〕，其包含5類內(nèi)容：老年人PIM、患病老年人PIM、謹(jǐn)慎使用的藥物、藥物間相互作用及根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上做出細(xì)節(jié)刪減，使之更適用于老年患者群體。Beers標(biāo)準(zhǔn)由臨床學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)及精神學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫?，主要用于老年不恰?dāng)用藥的篩選，具有可操作性及可參考性。

2.5老年癥狀評(píng)估量表(ESAS) 處方精簡(jiǎn)安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一即患者停藥或減藥后的癥狀，ESAS由Bhattacharyya等〔21〕于2003年編制，Ness等〔22〕2006年修訂，該量表包含47個(gè)條目，適用用于評(píng)估抗膽堿能類藥物癥狀負(fù)擔(dān)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，患者感知抗膽堿能類藥物導(dǎo)致的癥狀負(fù)擔(dān)越高，Kusljic等〔23〕使用ESAS測(cè)量老年患者抗膽堿能癥狀與認(rèn)知功能之間的關(guān)系，指出患者服藥總量與膽堿能癥狀負(fù)擔(dān)加重有關(guān)?？鼓憠A能藥物在老年患者中普遍使用，過(guò)度使用導(dǎo)致一系列癥狀，因此，在進(jìn)行膽堿能類藥物處方精簡(jiǎn)時(shí)，對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估能指導(dǎo)處方精簡(jiǎn)及確認(rèn)效果。

3 處方精簡(jiǎn)的實(shí)施條件

3.2實(shí)施模式 處方精簡(jiǎn)逐漸在全球范圍內(nèi)興起，世界各國(guó)學(xué)者均在積極探索可靠的實(shí)施模式。老年醫(yī)學(xué)5Ms框架由Tinetti等〔27〕提出，該框架由思維、行動(dòng)、藥物、復(fù)雜性及最重要性5部分構(gòu)成，Hawley等〔28〕主張結(jié)合時(shí)間效益和老年醫(yī)學(xué)5Ms框架，用以引導(dǎo)臨床醫(yī)生關(guān)于他汀類藥物治療風(fēng)險(xiǎn)及益處的對(duì)話，根據(jù)患者功能狀態(tài)、共病情況、其他藥物及偏好，決定是否對(duì)他汀類藥物進(jìn)行處方精簡(jiǎn)。多學(xué)科協(xié)作模式可提高處方精簡(jiǎn)過(guò)程的安全性，Kua等〔29〕設(shè)計(jì)階梯楔形干預(yù)方案，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在處方精簡(jiǎn)過(guò)程中執(zhí)行審核、檢查、討論、交流與記錄5個(gè)步驟，以降低處方精簡(jiǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)性。Hans等〔30〕采用多學(xué)科多步驟(3MR)的處方精簡(jiǎn)方法，對(duì)干預(yù)組233例老年患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組老年患者至少停掉了1種藥物，對(duì)患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)并無(wú)顯著差異。

處方精簡(jiǎn)實(shí)施模式不斷豐富及普及化，處方精簡(jiǎn)提倡組建醫(yī)師-藥師-護(hù)士等實(shí)施團(tuán)隊(duì)，按照多步驟實(shí)施，確保每一環(huán)節(jié)的安全性。

3.3信息技術(shù) 隨著信息化時(shí)代的發(fā)展與進(jìn)步，信息技術(shù)在處方精簡(jiǎn)中的應(yīng)用比重逐漸增加。目前，基于信息技術(shù)識(shí)別潛在無(wú)效藥物或有害藥物的方法越來(lái)越多。Kouladjian等〔31〕將電子DBI與HMR相結(jié)合，通過(guò)回顧性隊(duì)列研究、教育培訓(xùn)和前瞻性隊(duì)列研究三階段試驗(yàn)，將電子DBI納入HMR報(bào)告中，隨訪3個(gè)月后，結(jié)果顯示基于Web平臺(tái)將DBI與HMR結(jié)合起來(lái)，能提高藥物評(píng)估的準(zhǔn)確性，促進(jìn)老年患者抗膽堿能類藥物與鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行處方精簡(jiǎn)。目前已有的社區(qū)實(shí)踐中，信息技術(shù)更被用于監(jiān)控電子病歷中藥物使用的安全性如相互作用、禁忌證和劑量等，van der Meer等〔32〕建立以信息技術(shù)為基礎(chǔ)藥師為主導(dǎo)的干預(yù)方案，每名藥師運(yùn)行一部分在線模塊，干預(yù)分為5步驟進(jìn)行，藥劑師獲取患者名單、篩選患者、藥師評(píng)估患者藥物使用情況、藥劑師與全科醫(yī)師進(jìn)行討論、與患者討論處方精簡(jiǎn)的內(nèi)容，結(jié)果顯示基于信息技術(shù)的創(chuàng)新干預(yù)是可行的，約1/3使用抗膽堿能類藥物的患者得到了有效預(yù)防。電子設(shè)備的普及化及電子病歷的不斷完善使信息技術(shù)適用于處方精簡(jiǎn)，有利于提升處方精簡(jiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性及實(shí)施安全性。

綜上，處方精簡(jiǎn)是管理老年多重用藥的策略之一，通過(guò)減少或停掉不必要的藥物，最大限度地降低老年患者的藥物負(fù)擔(dān)，以改善老年多重用藥患者的生活質(zhì)量。目前，當(dāng)務(wù)之急是在全世界范圍內(nèi)促進(jìn)處方精簡(jiǎn)證據(jù)的生成，為促進(jìn)處方精簡(jiǎn)在我國(guó)的應(yīng)用，應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)師、藥劑師及護(hù)士等人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)及合作意識(shí)，為改善老年多重用藥狀況提供新視角，進(jìn)而提高老年共病患者生活質(zhì)量。