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    老年急性腦梗死患者急診溶栓后神經(jīng)功能惡化的影響因素

    2021-06-22 11:16:36劉廣玉劉曉楓
    中國老年學(xué)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:白蛋白溶栓栓塞

    劉廣玉 劉曉楓

    (濟南市第五人民醫(yī)院,山東 濟南 250000)

    急性腦梗死是神經(jīng)外科常見疾病,發(fā)病機制復(fù)雜,多認(rèn)為與血流動力學(xué)、血管異常等因素有關(guān),且相關(guān)研究顯示,吸煙、肥胖等均為急性腦梗死的危險因素〔1〕。阿替普酶是急診溶栓常用藥,可有效促進腦血管再通,改善腦血供,挽救患者生命,但有研究顯示,溶栓治療后可能會出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化(ND)〔2〕。ND是急性腦梗死患者病情進展、神經(jīng)功能損傷加重的表現(xiàn),其發(fā)生機制尚未明確,且缺乏有效的治療手段,ND發(fā)生后不僅會影響靜脈溶栓干預(yù)效果,還會加劇神經(jīng)功能缺損,增加預(yù)后風(fēng)險〔3〕。因此,盡早明確可能導(dǎo)致ND發(fā)生的相關(guān)因素,對臨床早期干預(yù)、預(yù)防ND意義重大。本研究擬分析老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取濟南市第五人民醫(yī)院2018年9月至2020年1月收治的83例老年急性腦梗死患者,均接受急診溶栓治療。其中男47例,女36例;年齡62~75歲,平均(68.49±2.62)歲;體重指數(shù)(BMI)17.5~24.6 kg/m2,平均(21.12±1.14)kg/m2;合并疾?。焊哐獕?7例,糖尿病23例,高脂血癥17例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),且均接受阿替普酶溶栓治療;②發(fā)病至溶栓治療時間<4.5 h;③均經(jīng)顱腦CT檢查,且提示無腦出血情況;④入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕評分≤9分;⑤患者及家屬均知情本次研究,且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、腎等重要臟器相關(guān)疾?。虎谀δ墚惓?;③合并惡性腫瘤;④精神障礙,交流異常;⑤合并免疫系統(tǒng)疾病。

    1.3溶栓治療 所有患者入院后接受常規(guī)吸氧、補液等治療,并予以阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG,注冊證號 S20160055,規(guī)格:50 mg)0.9 mg/kg靜脈溶栓治療,先抽取溶栓總劑量的10%靜脈注射,剩余藥物在隨后60 min內(nèi)靜脈滴注完成。

    1.4ND評估 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕,于溶栓治療72 h后,用NIHSS評分評估ND發(fā)生情況,NIHSS評分總分較溶栓治療前增加≥4分,或NIHSS量表中意識項、肢體運動項評分增加>1分即可判定ND發(fā)生。

    1.5基線資料調(diào)查 采用我院自制基線資料調(diào)查表,仔細(xì)閱讀患者病例資料,記錄患者基線資料一般情況,包括性別(男、女)、年齡、BMI、合并疾病〔高血壓:符合《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017版)》〔7〕中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)血壓檢查提示收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥90 mmHg;糖尿?。悍稀短悄虿》乐沃改稀贰?〕中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),且血糖檢查提示空腹血糖水平>7.0 mmol/L;高脂血癥:符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》〔9〕中高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且實驗室檢查提示低密度脂蛋白濃度>130 mg/d〕、既往腦卒中史(患者或家屬主訴既往存在腦卒中病史)、責(zé)任大血管栓塞(經(jīng)CT檢查提示頸內(nèi)動脈或基底動脈或大腦中動脈栓塞)、實驗室檢查指標(biāo)〔脂蛋白(LP)a、血清白蛋白、總膽固醇(TC)等,取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml,4 000 r/min離心10 min,取血清采用免疫投射比濁法測定LPa水平;采用雙縮脲試劑法測定血清白蛋白水平;采用高效液相色譜法測定TC水平〕。

    1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

    2 結(jié) 果

    2.1發(fā)生ND、未發(fā)生ND患者相關(guān)資料比較 經(jīng)急診溶栓后25例(30.12%)發(fā)生ND。發(fā)生ND患者合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa、白蛋白水平與未發(fā)生ND患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,P<0.001),見表1。

    表1 發(fā)生ND、未發(fā)生ND患者相關(guān)資料比較〔n(%)〕

    2.2單因素Logistic回歸分析 將2.1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量并進行變量說明與賦值,合并糖尿病:是=1,否=0;責(zé)任大血管栓塞:是=1,否=0,將老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),經(jīng)單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達可能是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素(OR>1,P<0.01,P<0.001)。見表2。

    表2 老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND影響因素的單因素Logistic回歸結(jié)果

    2.3多因素Logistic多元回歸模型分析 將老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),將經(jīng)單因素檢驗得到的影響因素作為協(xié)變量,同時納入性別、年齡、BMI等,建立Logistic多元回歸模型,在校正性別、年齡等影響后,結(jié)果顯示,合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達均是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

    表3 老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND影響因素的Logistic多元回歸模型多因素分析

    3 討 論

    阿替普酶作為組織型纖維溶酶原激活劑,可結(jié)合纖溶酶原并轉(zhuǎn)化為纖溶酶,發(fā)揮溶栓作用,且可保護神經(jīng)系統(tǒng),減少神經(jīng)元壞死,改善神經(jīng)功能。但相關(guān)研究顯示,阿替普酶治療后部分患者會發(fā)生ND,增加預(yù)后風(fēng)險〔10〕。本研究結(jié)果顯示,83例老年急性腦梗死患者經(jīng)急診溶栓后,25例發(fā)生ND,與潘曉帆等〔11〕研究結(jié)果較接近,提示老年急性腦梗死患者經(jīng)急診溶栓后仍有較高的ND發(fā)生風(fēng)險。因ND會影響整體的溶栓效果,增加預(yù)后風(fēng)險,故臨床需積極找出可能導(dǎo)致ND發(fā)生的影響因素,以指導(dǎo)早期干預(yù)、預(yù)防。本研究經(jīng)單因素Logistic回歸分析并建立多元回歸模型,結(jié)果顯示,合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、心源性腦栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達可能是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素。分析原因為(1)合并糖尿?。合嚓P(guān)研究顯示,血糖水平升高會影響抗凝纖溶系統(tǒng),促進血小板聚集,且會刺激基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9生成〔12〕。而MMP-9會降解纖維黏連蛋白、膠原蛋白等成分,損傷血管基底膜屏障,增加腦出血風(fēng)險,繼而加劇神經(jīng)功能損傷,誘發(fā)ND〔13〕。對此建議,對于合并糖尿病老年急性腦梗死患者,急診溶栓前需實施合理降糖治療,以下調(diào)血壓水平,預(yù)防ND發(fā)生。(2)責(zé)任大血管栓塞:責(zé)任大血管栓塞會使患側(cè)腦組織血流灌注降低,梗死發(fā)生后除會導(dǎo)致缺血半暗帶形成不可逆損傷外,還會削弱血管遠(yuǎn)端栓子沖刷功能,繼而加重腦缺血癥狀,推進疾病發(fā)展,增加ND風(fēng)險〔14〕。對此建議,對于合并責(zé)任大血管栓塞的老年急性腦梗死患者,需根據(jù)患者實際病情制定溶栓方案,適當(dāng)增加溶栓強度,以更好地遏制疾病發(fā)展,降低ND風(fēng)險。(3)LPa過表達:LPa是由肝臟合成的大分子脂蛋白,含有膽固醇成分,具有促進動脈粥樣硬化、血栓形成的作用〔15〕。正常情況下,機體內(nèi)LPa表達較低,但當(dāng)其含量增高會阻止血管內(nèi)血栓溶解,故老年急性腦梗死患者LPa過表達會影響溶栓效果,增加ND發(fā)生風(fēng)險〔16〕。對此建議,對于LPa過表達的老年急性腦梗死患者,需實施對應(yīng)的降LPa水平治療,并在溶栓治療后指導(dǎo)患者低脂肪、低糖分飲食,以改善LPa水平,預(yù)防ND發(fā)生。(4)白蛋白低表達:白蛋白是內(nèi)皮細(xì)胞凋亡抑制劑,具有舒張缺血區(qū)域毛細(xì)血管、提高血流速度等作用,且可阻滯巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集,改善血腦屏障損傷〔17〕。有研究顯示,白蛋白會協(xié)同羥乙基淀粉降低血清凝血因子濃度,改善機體凝血功能,且可分解微血栓,削弱白細(xì)胞黏度功能,發(fā)揮抗血栓作用〔18〕。因此對于老年急性腦梗死白蛋白低表達患者,急診溶栓前可適當(dāng)予以人血白蛋白補充,以改善患者機體白蛋白水平,預(yù)防ND發(fā)生。

    綜上,老年急性腦梗死患者急診溶栓后仍有部分存在ND風(fēng)險,可能與患者合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達有關(guān),臨床應(yīng)重視有上述風(fēng)險因素的老年急性腦梗死患者急診溶栓后的早期干預(yù),以期降低ND發(fā)生率。

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