紅細(xì)胞分布寬度/血小板比值、血小板/淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對(duì)慢性丙型肝炎肝硬化代償期的預(yù)測(cè)價(jià)值

楊 娜，何 華，趙天業(yè)，陶雪蓉，吳燕華，姜 晶

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 臨床研究部，長(zhǎng)春 130021

丙型肝炎在全球范圍內(nèi)廣泛流行。2006年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查[1]結(jié)果顯示，我國(guó)HCV抗體陽(yáng)性者約760余萬(wàn)，防控工作不容忽視。在 HCV 感染后 30年，肝硬化發(fā)生率約 5%～15%，丙型肝炎肝硬化患者中肝癌的年發(fā)病率為0.5%～10%[2-3]。慢性HCV感染導(dǎo)致的肝硬化是肝癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，80%的HCV相關(guān)肝癌歸因于肝硬化[4]。但是丙型肝炎肝硬化一般起病隱匿，早期無(wú)特異性癥狀，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥[5]，肝硬化相關(guān)死亡已成為慢性丙型肝炎患者的主要死因之一。多項(xiàng)研究[6-7]證實(shí)肝硬化是一個(gè)可逆的過(guò)程，因此，應(yīng)重視肝硬化發(fā)生的監(jiān)測(cè)、早期診斷與治療，以改善患者預(yù)后，降低肝癌發(fā)生率。目前，基于血清學(xué)的指標(biāo)如FIB-4、APRI已被廣泛應(yīng)用于肝纖維化分期的預(yù)測(cè)[8]，具有成本低、簡(jiǎn)易等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中已經(jīng)逐漸取代肝活檢[9]。與這些指標(biāo)相比，基于血常規(guī)檢測(cè)計(jì)算的指標(biāo)如紅細(xì)胞分布寬度/血小板比值(RPR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)，除經(jīng)濟(jì)易得之外，計(jì)算也更為簡(jiǎn)單，可作為肝硬化監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充性、非侵入性指標(biāo)，目前已被廣泛應(yīng)用于乙型肝炎相關(guān)肝硬化和肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌等消化道腫瘤的預(yù)后評(píng)估[10-14]。既往也有研究[15-18]報(bào)道RPR可能是預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝硬化和原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生的一個(gè)有效指標(biāo)，PLR、NLR可能與肝炎病毒相關(guān)肝硬化的進(jìn)展相關(guān)，但結(jié)論尚不統(tǒng)一，且其與早期肝硬化發(fā)生之間的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道。因此，這些指標(biāo)與丙型肝炎肝硬化代償期的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。本研究主要通過(guò)比較慢性丙型肝炎患者和丙型肝炎肝硬化代償期患者的血清學(xué)指標(biāo)，分析RPR、PLR、NLR與肝硬化發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，為完善丙型肝炎患者肝硬化監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 在2019年9月—12月、2020年9月—12月分別在丙型肝炎發(fā)病較為集中的扶余縣2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)慢性丙型肝炎患者開(kāi)展肝硬化和肝癌篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2020年疫情防控管理相關(guān)要求，自備一次性醫(yī)用口罩或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，并全程佩戴；“吉祥碼”為綠碼、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量體溫<37.3 ℃且無(wú)干咳等可疑癥狀；(2)當(dāng)?shù)爻Ｗ【用瘢?5～79歲；(3)既往有慢性HCV感染病史；(4)無(wú)其他嚴(yán)重疾病自愿參加并且能接受肝彈性檢測(cè)和上腹部超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已明確診斷為肝癌或其他癌癥的患者；(2)合并HBV、HIV或任何其他病毒感染者；(3)合并其他肝病者，如酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝病等；(4)出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥者。慢性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[19]；丙型肝炎肝硬化代償期的的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年《肝硬化診治指南》[20]。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查及質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，由調(diào)查員與被調(diào)查者面對(duì)面進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：被調(diào)查者的基本情況(性別、年齡和BMI等)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、體育鍛煉等)、肝臟疾病史(既往HCV、HBV等病史)、一級(jí)親屬肝癌家族史和丙型肝炎抗病毒治療情況等。吸煙定義為每天吸煙 ≥1支且持續(xù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)6個(gè)月，吸煙量以吸煙指數(shù)(吸煙包年數(shù))表示，計(jì)算公式為：吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)÷20×吸煙總年數(shù)。飲酒的定義為每天飲酒 ≥50 g且持續(xù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)6個(gè)月，并計(jì)算每周攝入乙醇量，公式為：乙醇量(g)=飲酒量(ml)×酒精濃度(%)×酒精密度(0.8 g/ml)。體育鍛煉定義為每周至少3次，每次至少30 min。在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)即完成所有調(diào)查表的審核，問(wèn)卷回收率為100%。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 在清晨空腹條件下，采集受試者外周靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)C 5800(血細(xì)胞分析用溶血?jiǎng)?，南京邁瑞)檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)，采用羅氏生化儀(羅氏檢測(cè)試劑盒，上海羅氏)檢測(cè)肝功能指標(biāo)。采用HCV核酸定量檢測(cè)試劑盒(PCR-熒光探針?lè)ǎ?，圣湘生?對(duì)患者血清HCV RNA進(jìn)行定量檢測(cè)，HCV RNA 含量大于50 IU/ml的樣本判定為核酸陽(yáng)性。根據(jù)血清學(xué)指標(biāo)計(jì)算RPR、PLR、NLR、FIB-4指數(shù)和APRI評(píng)分[19]。

1.2.3 Fiber scan和超聲檢查 肝硬度檢測(cè)采用Fibro Scan儀(ECHOSENS, 法國(guó))由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)。測(cè)量方法：患者仰臥位，選擇右腋前線與右腋中線間的第7～8肋間，每人進(jìn)行10次有效測(cè)量，最終取中位數(shù)作為肝硬度值(kPa)。成功率>30%或偏差>中位數(shù)的1/3視為無(wú)效檢查。

超聲檢查采用邁瑞M9便攜式多普勒超聲系統(tǒng)(中國(guó)，深圳)，由超聲專(zhuān)業(yè)工作滿3年以上的主治醫(yī)師進(jìn)行檢查。檢查方法：清晨空腹，采用多種體位進(jìn)行系統(tǒng)性掃查，記錄肝臟形態(tài)大小、肝回聲、占位情況、脾臟大小及有無(wú)腹水等。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：18K061-001，臨審第(2019-225)號(hào)，19K043-001。所有研究對(duì)象均在自愿原則下簽署知情同意書(shū)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)資料 共納入968例慢性丙型肝炎患者，其中男506例(52.3%)，女462例(47.7%)，平均年齡為(59.03±7.61)歲，其中肝硬化代償期患者123例，占12.7%。

2.2 慢性丙型肝炎肝硬化發(fā)生的單因素分析 僅高齡組(>60歲)與肝硬化發(fā)生有關(guān)(χ2=11.543，P=0.001)(表1)。

2.3 慢性丙型肝炎患者與丙型肝炎相關(guān)肝硬化患者血清學(xué)指標(biāo)比較 與慢性丙型肝炎患者相比，丙型肝炎肝硬化組患者的WBC、淋巴細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞數(shù)量、血小板、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)均降低，AST、ALT、GGT、TBil、紅細(xì)胞分布寬度、FIB-4指數(shù)、APRI評(píng)分均升高(P值均<0.05)(表2)。

與慢性丙型肝炎患者相比，丙型肝炎肝硬化組患者的RPR升高，PLR降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，NLR的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。因此，僅繼續(xù)探究了兩個(gè)復(fù)合指標(biāo)RPR、PLR對(duì)于丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。ROC曲線結(jié)果顯示，RPR、PLR預(yù)測(cè)丙型肝炎相關(guān)肝硬化發(fā)生的最佳截?cái)嘀捣謩e為0.081和91.11，曲線下面積(AUC)分別為0.806(P<0.001)和0.715(P<0.001)，RPR對(duì)肝硬化代償期的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于PLR(圖1)。根據(jù)上述RPR、PLR截?cái)嘀祵⒒颊哌M(jìn)行分組。

表1 慢性丙型肝炎肝硬化發(fā)生的單因素分析

圖1 RPR、PLR對(duì)于鑒別丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期的ROC曲線

表2 慢性丙型肝炎患者與丙型肝炎相關(guān)肝硬化患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期的危險(xiǎn)因素分析 將年齡和血清學(xué)指標(biāo)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)量、白蛋白、血紅蛋白、總膽紅素、GGT以及RPR、PLR、FIB-4、APRI納入多因素logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，年齡>60歲、白蛋白<40 g/L、RPR>0.081、PLR<91.11、FIB-4>3.25、APRI>2與丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期的發(fā)生有關(guān)(P值均<0.05)(表3)。

表3 慢性丙型肝炎肝硬化發(fā)生的多因素分析

2.5 RPR、PLR、FIB-4、APRI與肝纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)系 根據(jù)肝硬度值將研究對(duì)象分為5組：F0～l(≤7.3，n=670)、F2(7.3～9.7，n=140)、F2～3 (9.7～12.4，n=61)、F3～4(12.4～17.5，n=54)、F4(>17.5，n=43)。結(jié)果顯示，對(duì)于不同纖維化嚴(yán)重程度的患者，RPR、PLR、FIB-4、APRI在組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表4)；隨著肝纖維化程度的加重，RPR、FIB-4和APRI均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，PLR呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)(Ptrend值均<0.05，圖2)。

圖2 RPR、PLR、FIB-4、APRI與肝纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)系

3 討論

由HCV引起的慢性感染是世界范圍內(nèi)肝硬化的主要病因之一，如果抗病毒治療不及時(shí)，感染15～30年后可逐步發(fā)展為肝硬化，最后導(dǎo)致肝癌的發(fā)生[2]。由于肝纖維化發(fā)病隱匿，大多數(shù)慢性肝病患者在肝硬化出現(xiàn)失代償之前是無(wú)癥狀的，因癥狀就醫(yī)時(shí)已處于失代償期[21]，預(yù)后情況不容樂(lè)觀[22]。上世紀(jì)80年代到本世紀(jì)初，抗HCV藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用并不廣泛，并且扶余地區(qū)的丙型肝炎高發(fā)區(qū)是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，患者均未在感染早期給予抗病毒治療。雖然2009年在該地區(qū)實(shí)施的HCV流行病學(xué)調(diào)查和抗病毒干預(yù)后，有半數(shù)以上患者接受了抗病毒治療，但由于HCV感染時(shí)間久，預(yù)計(jì)未來(lái)10～20年扶余地區(qū)HCV感染所導(dǎo)致的肝硬化和肝癌疾病負(fù)擔(dān)將呈不斷上升趨勢(shì)[23-24]，因此有必要在該地區(qū)的HCV慢性感染的高危人群中進(jìn)行肝硬化篩查，以提高肝癌的早診率，從而提高患者的生存率[25]。

表4 RPR、PLR與肝纖維化嚴(yán)重程度之間的關(guān)系

RDW和血小板的變化均與肝炎病毒感染引起的慢性肝病的發(fā)展有關(guān)。肝硬化患者伴隨肝臟功能下降，會(huì)進(jìn)一步影響造血原料在肝臟的儲(chǔ)存、代謝和合成，使骨髓造血功能紊亂，影響紅細(xì)胞的生成，導(dǎo)致RDW升高[26]；同時(shí)，慢性肝病患者機(jī)體內(nèi)存在長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)可能會(huì)影響鐵代謝和促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙[27-28]；再者，肝硬化患者的脾功能亢進(jìn)加速了紅細(xì)胞的破壞，促使骨髓釋放出更多的未成熟的紅細(xì)胞，引起RDW升高。血小板減少與肝硬化的發(fā)生相互促進(jìn)，促血小板生成素(TPO)主要由肝臟產(chǎn)生，肝硬化患者的肝臟代謝和合成功能降低，影響TPO產(chǎn)生，從而導(dǎo)致血小板減少[29]。此外，血小板能夠分泌多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)肝臟再生，如肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板減少進(jìn)一步加重了肝臟的破壞，促進(jìn)了肝硬化的發(fā)生[30]。因此，與單個(gè)指標(biāo)比較，兩者的綜合指標(biāo)RPR(RDW與血小板比率)升高更為顯著，可能對(duì)肝纖維化及早期肝硬化的發(fā)生和進(jìn)展有更好的預(yù)測(cè)作用。最近研究[15,31]表明，RPR可能是預(yù)測(cè)肝臟晚期纖維化、肝硬化的一個(gè)有效指標(biāo)，特別是在慢性乙型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎患者中，RPR值升高與晚期纖維化風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，RPR升高(>0.081)與丙型肝炎肝硬化的發(fā)生相關(guān)，RPR對(duì)于預(yù)測(cè)早期肝硬化發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。He等[32]研究與本研究結(jié)果相似，同樣也發(fā)現(xiàn)了RPR對(duì)于識(shí)別丙型肝炎肝硬化具有較高的預(yù)測(cè)能力。

機(jī)體的炎癥和免疫反應(yīng)在慢性肝炎發(fā)展至肝硬化的過(guò)程中發(fā)揮了巨大作用，PLR、NLR作為血常規(guī)中的綜合性炎癥指標(biāo)，能夠反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)程度，具有簡(jiǎn)便易得的優(yōu)點(diǎn)，被用于廣泛的評(píng)估炎癥性疾病，尤其是包括肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤患者的預(yù)后[33]。既往研究[16,32]顯示，丙型肝炎肝硬化的患者PLR顯著低于慢性丙型肝炎患者。本研究聚焦于早期丙型肝炎肝硬化患者，分析結(jié)果也顯示，與慢性丙型肝炎組患者相比，肝硬化代償期組患者的PLR值更低，且PLR降低是肝硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Li等[34]的研究結(jié)果一致，但該研究并未給出PLR的截?cái)嘀怠臋C(jī)制上分析，肝硬化患者的脾功能亢進(jìn)及肝炎病毒感染產(chǎn)生的骨髓抑制，導(dǎo)致了血小板數(shù)量下降和淋巴細(xì)胞的減少。而本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于慢性丙型肝炎組，肝硬化組血小板的下降程度比淋巴細(xì)胞更為顯著。目前關(guān)于NLR與肝纖維化進(jìn)展之間的關(guān)系尚不明確。在本研究中，雖然肝硬化代償期組患者的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量均降低，但是NLR在2組之間卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在不同嚴(yán)重程度的肝纖維化患者中，NLR的值也沒(méi)有差別(該部分?jǐn)?shù)據(jù)未顯示)。Abdel-Razik等[35]發(fā)現(xiàn)，在丙型肝炎患者中，與輕度纖維化(F1～2)的患者相比，晚期纖維化(F3～4)的患者中NLR值更高，提出NLR升高與肝病的不良進(jìn)程相關(guān)。而一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[18]顯示，對(duì)于慢性丙型肝炎患者，NLR可能與纖維化分期不存在相關(guān)性，這與本研究的結(jié)果一致。

肝纖維化是從慢性肝病發(fā)展至肝硬化過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，是病毒感染、慢性炎癥的發(fā)生后肝臟中發(fā)生的各種病理過(guò)程的結(jié)果，可以代表慢性肝炎向肝硬化演變的過(guò)程。因此，對(duì)肝纖維化的早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪至關(guān)重要。但在早期肝硬化中，常規(guī)的影像學(xué)檢查可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果[21]，而非侵入性的血清學(xué)指標(biāo)可以為監(jiān)測(cè)纖維化的發(fā)生提供更多的信息。本研究按照肝纖維化程度將患者分成5組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著纖維化進(jìn)程的發(fā)展，RPR、PLR分別有隨之動(dòng)態(tài)上升、下降的趨勢(shì)，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RPR和PLR有助于監(jiān)測(cè)肝纖維化進(jìn)展，以便對(duì)肝硬化進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以逆轉(zhuǎn)纖維化和穩(wěn)定疾病進(jìn)展，避免或延遲失代償事件的發(fā)生。

在本研究中，常規(guī)的評(píng)價(jià)肝纖維化、肝硬化的指標(biāo)也與丙型肝炎肝硬化的發(fā)生相關(guān)，如白蛋白降低、FIB-4指數(shù)和APRI評(píng)分升高，與既往研究[32，34]結(jié)果一致。本研究未發(fā)現(xiàn)抗HCV治療對(duì)防止肝硬化發(fā)生的益處，考慮是大部分患者雖然接受過(guò)短效干擾素、長(zhǎng)效干擾素或蛋白酶抑制劑的抗病毒治療，也達(dá)到了病毒清除(HCV RNA 陰性)，但由于上述人群感染較早，治療較晚(近2～8年才開(kāi)始接受抗病毒治療)，因此抗病毒治療預(yù)防肝硬化發(fā)生的生物學(xué)效應(yīng)尚未顯現(xiàn)。

本研究局限性在于為橫斷面研究，缺乏同一患者血清學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，不能確定丙型肝炎肝硬化發(fā)生與血常規(guī)中炎癥指標(biāo)改變的時(shí)間先后順序，尚不能證實(shí)兩者之間的因果關(guān)系，僅提示兩者之間的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，丙型肝炎肝炎患者年齡、RPR、FIB-4指數(shù)和APRI評(píng)分升高，白蛋白和PLR降低與丙型肝炎相關(guān)早期肝硬化發(fā)生相關(guān)。對(duì)于丙型肝炎感染者，除了監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物、肝功能和肝臟影像學(xué)變化外，基于普通血常規(guī)檢測(cè)的指標(biāo)RPR、PLR也是預(yù)警纖維化進(jìn)展的指標(biāo)，具有相對(duì)無(wú)創(chuàng)，依從性良好，經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，可用于監(jiān)測(cè)丙型肝炎相關(guān)早期肝硬化的發(fā)生及肝纖維化進(jìn)程，有助于實(shí)現(xiàn)肝硬化的早診早治，改善患者預(yù)后。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊娜負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文，趙天業(yè)、陶雪蓉負(fù)責(zé)整理數(shù)據(jù)，何華、吳燕華負(fù)責(zé)修改論文，姜晶負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。