非酒精性脂肪性肝炎治療藥物臨床試驗指南解讀

饒慧瑛，魏 來

1 北京大學人民醫(yī)院 肝病科，北京大學肝病研究所，丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點實驗室，非酒精性脂肪性肝病診斷北京市國際科技合作基地，北京 100044；2 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰疾病中心，北京 102218

中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會聯(lián)合制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[1]指出，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝細胞癌。NAFLD患者全因死亡率顯著增高，主要死因是心血管疾病和肝外惡性腫瘤。其中，NASH患者是NAFLD的嚴重組織學病變，其肝病相關死亡與全因死亡均顯著增加。NASH在組織學上有3個重要特點，分別是：5%以上的肝細胞脂肪變，合并小葉內(nèi)炎癥和肝細胞氣球樣變性，纖維化包括了從不合并肝纖維化或僅有輕度纖維化至肝硬化。NASH患者肝纖維化平均7～10年進展一個等級，肝纖維化的嚴重程度影響了最終的肝臟結(jié)局，間隔纖維化和肝硬化是NAFLD 患者肝病不良結(jié)局的獨立預測因素[1]。鑒于NASH的肝纖維化嚴重程度影響了最終的肝臟結(jié)局，自然史研究也提示，非酒精性肝脂肪變患者隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率僅為0.6%～3%，而NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達15%～25%，因此，針對NAFLD的藥物研發(fā)主要是針對NASH藥物研發(fā)。而針對NASH的新藥研究主要是針對肝細胞脂肪變、小葉內(nèi)炎癥、肝細胞氣球樣變性和肝纖維化。作為NAFLD最主要的死因，心血管疾病和肝外惡性腫瘤發(fā)生并沒有在臨床試驗階段涉及，這2個臨床終點的發(fā)生往往需要長期的研究，應歸于藥物批準上市后的研究或真實世界研究來評價。遺憾的是，目前歐美沒有NASH新藥獲得監(jiān)管部門批準上市。

我國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)2019年12月發(fā)布了《非酒精性脂肪性肝炎治療藥物臨床試驗指導原則(試行)》[2](以下簡稱“我國導則”)以來指導和規(guī)范在我國進行的NASH治療藥物的臨床試驗。該導則主要是針對NAFLD中NASH的新藥臨床試驗，主要評價指標是肝組織病理學改善情況。本文試圖介紹該導則的意義，部分結(jié)合了美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)以及歐盟藥監(jiān)系統(tǒng)(EMA)的相關導則，并嘗試探討和臨床實踐的關系。

2020年初，22個國家、30位專家組成的國際專家小組提出，NAFLD是一個排除性診斷，亟需一個診斷該病的“肯定性標準”，從而發(fā)布了有關代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)新定義的國際專家共識聲明[3]，提出全面又簡便的MAFLD診斷標準。這一聲明引起了全球脂肪性肝病領域的極大興趣和響應，亞太肝病學會也緊接著在2020年12月發(fā)布了亞太地區(qū)的MAFLD臨床試驗指南[4]，我國范建高教授和鄭明華教授參加了該指南的編寫。相對于NAFLD，MAFLD更突出了代謝在發(fā)病中的作用。但是，已經(jīng)發(fā)布的我國導則、FDA和EMA的導則都是針對NASH的，本文還是以NASH的新藥臨床試驗為主題。

1 適用范圍

我國導則的目的是指出在我國開展NASH新藥臨床試驗的重點關注內(nèi)容，包括臨床疾病進展各個階段、試驗人群以及終點的建議，適用于目前國內(nèi)外藥物研發(fā)中常見的化學藥品和治療用生物制品，因此，該導則僅作為推薦性建議。導則是由藥品監(jiān)督管理部門與臨床研究者共同討論制定的，因此，該導則的建議是技術(shù)性的。在應用本指導原則時，還應同時參考臨床試驗設計或統(tǒng)計分析相關指導原則、國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會(ICH)和其他國內(nèi)外已發(fā)布的相關技術(shù)指導原則?？梢?，該導則具有推薦和建議的性質(zhì)，并具有明顯的現(xiàn)有認知和進展的特點，同時，在我國開展的NASH新藥臨床試驗也要遵守國內(nèi)外臨床試驗的基本規(guī)則。也因為如此，隨著NASH新藥研發(fā)(包括不同靶點、不同機制、不同人群的治療藥物，聯(lián)合用藥或者單藥治療，生物標志物等關鍵要素)的快速進展，國際相關研究和法規(guī)的更新，以及對于NASH人群異質(zhì)性的認識和分層，NASH新藥臨床試驗的設計和審批都會進行考慮和適當?shù)牟杉{，當然，會在NASH科學研究進展的合適時機對該導則進行更新。

為了便于評價和確定擬開展臨床試驗的NASH新藥對肝纖維化是否有顯著的改善作用，該導則只針對NASH伴有顯著肝纖維化(F2～4)(包括代償期肝硬化)的成人患者，不涉及失代償期肝硬化患者。但并不是要排除對于以代謝為主的新藥。由于兒童的NAFLD在機制和自然史方面并不十分明確，在包括肝組織病理學等多個方面和成人的NAFLD有相當大的異質(zhì)性，該導則不涉及兒童NAFLD。

2 臨床試驗終點的考慮

NASH藥物治療的目標在于最終延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)NASH的進展，改善臨床結(jié)局，包括降低肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低肝移植的需求，提高存活率，改善生活質(zhì)量等。但是，作為臨床試驗的終點應該是不需要很長時間就可以獲得的，這就需要有替代終點。NASH的自然史跨度較長，目前FDA、歐盟藥監(jiān)系統(tǒng)和我國導則都選擇肝組織病理學作為替代終點。但是，作為替代終點的肝組織學改善與NASH臨床結(jié)局的相關性并沒有確立，因此導則提出，應進行臨床試驗確證臨床結(jié)局的獲益，并推薦了以下的復合終點：失代償事件(腹水、食管胃底靜脈曲張出血或肝性腦病)、肝移植、MELD評分≥15、肝細胞癌、全因死亡。并將進展至肝硬化作為NASH無肝硬化患者是否有臨床獲益的評價。在治療藥物方面提出，目前尚無通過隨機對照臨床試驗確證有效性和安全性的治療藥物上市，提示安全性和有效性的確認需要采用安慰劑對照。

還必須指出的是，該導則是針對NASH的，換言之，關注的是肝臟的最終結(jié)局。在近期有一些在糖脂代謝方面藥物，甚至已經(jīng)獲得糖尿病適應證有一段歷史的藥物開展NASH臨床試驗。而且，預計在MAFLD這一新的診斷術(shù)語應用越來越多的時候，還會有更多的治療代謝異常的藥物進入NASH臨床試驗。因為關注肝臟的臨床結(jié)局，導則建議NASH新藥臨床試驗納入的患者應是NASH伴有顯著肝纖維化(F2～4)(包括代償期肝硬化)的成人患者。代謝方面的藥物進行NASH臨床試驗時，需要關注，在控制代謝有效的藥物是不是能有效控制代謝異常相關的肝纖維化。

3 臨床試驗設計總體考慮

臨床試驗的設計必須基于研究目的，根據(jù)藥物的作用靶點和作用機制來制訂臨床試驗方案，包括受試者的選擇、終點指標的設計和評價方法的選擇，以及臨床試驗方法的考量。

3.1 受試者

3.1.1 NASH的診斷 首先要確定使用目前NASH診斷的“金標準”，這一“金標準”就是肝穿刺活組織學檢查，盡管存在有創(chuàng)、取樣和評價有誤差等局限性，但該方法不僅是診斷NASH，也是評價新藥試驗有效性的“金標準”。因此，肝組織學作為NASH 新藥研發(fā)中確證性臨床試驗受試者的診斷及主要終點評價指標。國際上現(xiàn)行的NAFLD/NASH的組織學評價系統(tǒng)，包括 Brunt系統(tǒng)、美國NASH臨床研究網(wǎng)絡評分系統(tǒng)(NASH-CRN)、歐洲脂肪肝進展阻斷組織學評分系統(tǒng)(FLIP-SAF)等都可以使用。但是，要考慮和排除評價的誤差。筆者團隊聯(lián)合新加坡、英國、意大利等NASH團隊建立了NASH肝組織學4個主要參數(shù)纖維化、炎癥、氣球樣變和脂肪變性的全定量評估方法qFIBS[5]，可減少病理學家之間的誤差。

無創(chuàng)標志物的應用僅僅作為早期初步篩選NASH受試者的方法，其中包括ALT等血清生化指標和腹部超聲、核磁共振成像等影像學指標。而且導則特別強調(diào)，在藥物的早期研發(fā)階段，可以考慮以影像學、血清學、NASH肝纖維化無創(chuàng)判別模型等作為藥效學指標，進行小樣本、短療程的藥動學/藥效學評估，全面了解藥物的暴露/效應作用特點，為后續(xù)臨床試驗提供指導。

我國導則對于無創(chuàng)標志物，持積極鼓勵探索的態(tài)度，特別是在不同靶點和不同作用機制的NASH新藥中，鼓勵根據(jù)所研發(fā)藥物的機制和靶點來設計生物標志物。在目前開展的臨床試驗的探索性終點中的生物標志物已經(jīng)被逐漸發(fā)掘。這些生物標志物的探索，將為今后NASH臨床試驗設計和規(guī)范提供依據(jù)。

3.1.2 受試者的其他因素考慮 受試者的入組要兼顧到對試驗藥物的準確評價，就是“合適的藥物和合適的人群”，還要兼顧到NASH往往發(fā)生在糖脂代謝異常的基礎上，還要兼顧到安全性。表1比較了我國導則和美國FDA導則在試驗人群中的部分要點?？梢?，我國導則更多地考慮到伴隨的基礎糖脂代謝異常。

3.2 終點指標評價

關于臨床結(jié)局的評價，前文已經(jīng)提及。以下主要討論病理學的實際操作和血清學。

3.2.1 肝組織病理學評價的實際操作 我國導則主要強調(diào)，為保證組織學樣本的處理質(zhì)量，要求嚴格遵循病理樣本標準操作流程(SOP)。為減少組織病理學評價的差異，病理讀片應采用中心閱片，建議由2名及以上肝臟病理專家進行雙盲讀片。肝組織病理學樣本SOP可參考相關指導原則，如《肝纖維化診斷及治療共識》[6]等。

肝穿刺組織病理的中心閱片，就必須考慮一個實際操作的事宜。那就是中國參加全球多中心臨床試驗時，如何開展中心閱片?！吨腥A人民共和國人類遺傳資源管理條例》明確要求，對利用中國人類遺傳資源開展國際合作科學研究，或者因其他特殊情況確需將中國人類遺傳資源材料運送、郵寄、攜帶出境的必須遵守規(guī)范和管理，經(jīng)過審批。如何在合法合規(guī)的情況下保持和全球臨床試驗的同步，F(xiàn)DA最近在一次會議上，相關審評人員對于全球臨床試驗的病理評價，提出將病理圖像掃描發(fā)給中心實驗室統(tǒng)一讀片的意見[7]。

3.2.2 血清學評價 我國導則提到了與評價糖脂代謝相關的有體質(zhì)量、BMI、腰臀比、空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗(如HOMA-IR)、血脂等。與肝臟炎癥/損傷相關的有ALT、AST、CK18片段等。與評價肝纖維化相關的有FibroTest、ELF、NAFLD纖維化評分(NFS)、Pro-C3、FIB-4、APRI等。這些參數(shù)在NASH不同靶點、不同人群中的驗證還需要進一步完善，比如NFS的計算板包含了BMI，而東西方人種的BMI的標準是不同的，在高加索人中建立的NFS 評分是不是適合于亞洲人還需要設計良好的研究來驗證。其他的血清學評價指標和方法，也需要在NASH的臨床試驗中來進行評價，包括基線、臨床試驗觀察期、終點時間以及停藥后隨訪時的評價。

3.2.3 方法學考慮 我國導則對于方法學，鼓勵既接受傳統(tǒng)的臨床研發(fā)設計，也接受適應性設計等新穎設計。導則考慮到NASH可能具有廣泛的糖脂代謝異?；A，建議糖尿病等并存疾病因素納入隨機分組時的分層隨機化的分層因素。

我國導則鼓勵在早期階段加入全球研發(fā)，以保證受試者能夠充分代表中國人群。在國際多中心臨床試驗中，因NASH與飲食等生活方式及遺傳代謝因素相關，應關注種族的差異，包括臨床藥理學和臨床實踐方面的差異。

4 臨床試驗不同研發(fā)階段具體考慮

4.1 探索性臨床試驗 在該階段，受試者的入選可采用血清生化檢查或影像學方法。實際上，該階段的臨床終點具有顯著的靶點和機制導向型，要能體現(xiàn)新藥的特點和有效性。

主要的觀察方法包括NASH臨床試驗中最常用的MRI質(zhì)子密度脂肪分數(shù)(MRI-PDFF)、MRI彈性成像(MRE)和瞬時彈性成像(TE)等影像學方法，也包括NASH新藥靶點和機制特異性的血清生化指標的變化，和NASH最基本的肝臟脂肪含量、炎癥和纖維化。MRI-PDFF可定量評價肝臟脂肪含量，MRE和TE可用于評價肝纖維化改變。

表1 NASH新藥臨床試驗人群的比較

4.2 后期探索 應該采用安慰劑對照、隨機、雙盲設計。主要的觀察終點是以組織學改善。我國導則推薦：(1)NASH改善，同時纖維化無惡化；(2)肝組織纖維化改善1分及以上，同時NASH無惡化；(3)NASH改善同時肝組織纖維化改善1分及以上。NASH改善定義為NAS評分至少降低2分，其中氣球樣變至少降低1分，脂肪變評分不增加。NASH無惡化定義為在NAS評分中的炎癥、氣球樣變和脂肪變評分均不增加。保留了對于NASH肝硬化代償期的患者，也可以選擇臨床結(jié)局終點作為主要療效指標。

在該階段的設計，特別指出了，設置多個劑量組，評價藥物的量效關系。要求有足夠長的研究時間以觀察組織學改善，明確為至少要達到12～18個月。

4.3 確證性臨床試驗 應該采用隨機、雙盲、安慰劑對照設計。

對于NASH無肝硬化的患者，目前可接受的肝組織病理學替代終點包括脂肪性肝炎和/或纖維化的改善。同時，要考慮停藥后隨訪。

以組織學改善為主要療效指標時，推薦：(1)NASH緩解同時，肝纖維化無惡化；(2)肝纖維化改善1分及以上，同時NASH無惡化；(3)NASH緩解同時肝纖維化改善1分及以上。NASH緩解定義為NAS評分中炎癥評分為0～1分，氣球樣變評分為0分，脂肪變評分不增加。NASH無惡化定義為在NAS評分中的炎癥、氣球樣變和脂肪變評分均不增加。組織病理學評估實際上是兼顧了炎癥和纖維化。

5 臨床試驗安全性考慮

導則指出，由于NASH需要長時間的連續(xù)服藥，因此需要有足夠的暴露量和暴露時間進行安全性觀察。建議在長期臨床試驗中設立獨立的科學委員會。特別提到的不良事件包括但不限于肝臟不良事件、腎臟不良事件、心血管不良事件和內(nèi)分泌不良事件。

從最近完成了Ⅲ期臨床試驗[8]，而暫未獲得批準上市的全球NASH臨床試驗中可以看出，作為一種合并代謝異常(有些患者本身就合并心血管的異常)、發(fā)展至肝硬化需要較長時間的慢性疾病，如果治療藥物的不良事件較為顯著(例如瘙癢)，或者基礎代謝異常進一步發(fā)展(例如甘油三酯增高)等都是難以接受的。因此，NASH新藥臨床試驗的安全性對于長久安全性的考慮需要充分。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：饒慧瑛、魏來負責撰寫文章；魏來負責審閱修改，最終定稿。