綜合護理干預在預防經(jīng)會陰行前列腺穿刺活檢術后血管迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥中的應用

宗瓊怡

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院日間病房，上海，200127)

隨著前列腺穿刺技術的發(fā)展，其安全性、可靠性成為醫(yī)護追求的目標之一。針對各種并發(fā)癥，穿刺技術的提高與高水平的護理干預措施同樣重要［1］。前列腺穿刺活檢術(PB)是目前臨床術前確診前列腺癌的金標準［2］。經(jīng)會陰徑路穿刺可以減少穿刺的感染發(fā)生率和能夠獲取到更多的穿刺針數(shù)，在臨床應用廣泛［3］。血管迷走神經(jīng)反射(VVRs)是經(jīng)會陰行前列腺穿刺活檢術(TRUS-TP)術后常見并發(fā)癥，目前認為其主要機制是各種刺激因素作用于大腦皮層中樞或下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增加，進而引起內臟及小血管強烈性擴張，導致血壓急劇下降，心率迅速減慢，可伴有面色蒼白、心慌出冷汗，惡心、嘔吐等休克癥狀。國內文獻報告，血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率為0.9%～16.7%［4］。方建華等［5］研究中有26例患者出現(xiàn)血管神經(jīng)癥狀，其中3例出現(xiàn)在術中、23例出現(xiàn)在術后。

超聲引導下行TRUS-TP術后并發(fā)的血管迷走神經(jīng)癥的表現(xiàn)為心率緩慢、血壓下降、大汗淋漓、惡心、嘔吐、胸悶，嚴重時可出現(xiàn)短暫意識不清，多為良性過程，但若處理不及時，可造成嚴重后果，甚至死亡［6］。TRUS-TP圍術期通過綜合性護理干預有助于預防血管迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—4月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科日間病房在超聲引導下行TRUS-TP的患者136例，符合穿刺指證之一者，即行TRUS-TP:①PSA＞4.0 ng/L；②直腸指檢(DRE)陽性；③超聲、MRI等影像檢查提示前列腺占位病變和鈣化灶。排除手術禁忌癥、嚴重肝腎疾病、血液免疫疾病、心理精神疾病和中途退出者。按隨機數(shù)表將136例患者分為干預組和對照組，各68例。干預組平均年齡(64.16±9.18)歲；對照組平均年齡(65.47±10.74)歲；2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本組患者均簽署知情同意書，研究符合醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

1.2.1 TRUS-TP

患者取膀胱結石位，常規(guī)消毒鋪巾。在靜脈麻醉下，均采用GALLINI公司的自動彈式活檢槍，18G穿刺針，在B超的引導下進行6～12針穿刺取材。穿刺后撤出探頭，迅速噴有復方銀離子滅菌護理液紗條置于會陰處壓迫止血，并包扎。待患者清醒后返回病房。

對照組按常規(guī)泌尿外科手術患者術前準備，包括皮膚準備、各項術前檢查、術前預防性口服抗生素等。術后予以泌尿外科術后一般護理常規(guī)，包括術后吸氧2 h、術后抗生素補液、生命體征監(jiān)測。

1.2.3 綜合護理干預

干預組開展綜合護理干預，包括術前、術后、術中優(yōu)質護理，具體如下。

1.2.3.1 術前護理干預

系統(tǒng)性宣教:在完善常規(guī)術前準備的基礎上，在預約手術時間的當日，護理人員施行系統(tǒng)性宣教，包括向患者講解穿刺的目的、檢查的方法、過程、配合檢查的注意事項。在術前常規(guī)檢查的基礎上，進一步加強伴有基礎疾病患者的評估:合并糖尿病、高血壓及心腦血管疾病的患者，容易發(fā)生VVRs。VVRs好發(fā)于高齡且伴有心血管病史的患者，需要在術前評估并治療原發(fā)?。?］。對合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的患者，要注重完善術前檢查。糖尿病、高血壓患者術前需要控制好血糖和血壓。合并腫瘤的患者，術前評估心肺功能、肝、腎功能等各項指標，評估全身耐受性。

1.2.3.2 術中護理

術中護理包括生命體征監(jiān)測、疼痛護理、術野出血護理和無菌操作。

1.2.3.3 術后優(yōu)質護理干預方法

1.2.3.3.1 加強心理護理和有效溝通:前列腺患者年齡普遍偏大，對自身病情了解不足，且對創(chuàng)傷性檢查具有恐懼心理。前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適可能導致中度或嚴重的VVRs，發(fā)生率為1.4%～5.3%［8］。行前列腺穿刺活檢的患者多為中老年人，因此患者容易出現(xiàn)悲觀、焦慮等不良情緒，有效的護患溝通可以緩解患者不良情緒［9］。

以某2×660 t/d的生活垃圾焚燒發(fā)電項目為例，煙氣排放執(zhí)行歐盟2000/76/EC和GB 18485—2014標準最嚴格部分，煙氣脫酸采用半干法（石灰漿） +干法（消石灰）的處理工藝。

1.2.3.3.2 評估疼痛:穿刺結束后，護士及時采用視覺模擬評分尺(VAS)［10］，對穿刺后的患者進行評分，共10分(0分不痛，10分最痛)，當疼痛達到5分時，及時匯報醫(yī)生，適當給予止痛劑，并做好用藥后的評估。TRUS-TP術后患者疼痛多為輕微疼痛，給予心理安慰，解釋疼痛的發(fā)生機制及緩解時間，鼓勵做深呼吸、聽輕音樂以轉移注意力［10］。

1.2.3.3.3 自制護理巡視表單加強病情觀察和效果評價:護士需加強對患者的病情觀察，增加巡視頻率。必要時予以心電監(jiān)護，定時監(jiān)測患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。自制護理巡視記錄表格，按患者手術結束后返回病房時間的先后順序記錄在表格中，可以一目了然的知道術畢時間的先后順序，如有特殊情況，也可先行記錄，加強觀察。自制表格式護理記錄單能在同一界面反映多名患者的基本情況，清晰記錄患者術畢時間，便于進行進一步病情觀察和效果評價，同時界面內容簡單清晰，有助于提高護理質量［11］。

1.2.3.3.4 預防血容量不足:容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，致血管平滑肌收縮，引起迷走神經(jīng)反射［12］。由于TRUS-TP是需要靜脈麻醉，術前患者均需要禁食禁飲，容易造成容量不足。術后2小時囑其進食少量易消化流食，術后遵醫(yī)囑予以靜脈補液500～1 000 mL。

1.2.3.3.5 預防體位突然改變引起血管迷走神經(jīng)性暈厥:血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見的“激發(fā)機制”是貝-雅反射［13-16］(從仰臥位到直立體位時約300～800 mL的血液由胸腔流向四肢，使回心血量明顯減少，造成空排效應，交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)活性增強)。護士術后協(xié)助患者緩慢坐起，坐在床沿休息3-5分鐘后攙扶患者起立，切忌患者體位變換過快。

1.2.3.3.6 延長氧氣吸入時間:吸氧時間延長至術后4 h。氧氣吸入能有效提高血液中含氧量。改善血管收縮導致循環(huán)灌注不足的機體缺氧癥狀，可緩解胸悶、氣促，防止誘發(fā)VVRs。

1.3 觀察指標

觀察2組術后發(fā)生VVRs癥候群發(fā)生情況，包括面色蒼白和冷汗、心率減慢(＜60次/min)和血壓下降(＜90/60mmHg或收縮壓下降＞50mmHg)、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預組面色蒼白和冷汗、心率減慢和血壓下降、惡心嘔吐相關VVRs癥候發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術后發(fā)生VVRs癥候群發(fā)生情況［n(%)］

3 討論

前列腺穿刺活檢術對診斷前列腺癌具有重要意義，是公認的金標準，但實施穿刺活檢術后引起的并發(fā)癥也不可避免。近年來，關于預防術后出血、感染等常見并發(fā)癥的預防措施已越來越成熟。許鵬等［17］、吳嬋等［18］報道顯示，經(jīng)過系統(tǒng)化宣教后在超聲引導下行前列腺穿刺術，術后并發(fā)癥較未經(jīng)過系統(tǒng)宣教明顯減少。前列腺穿刺術術后VVRs的發(fā)生屢見不鮮，且行前列腺穿刺活檢術的患者年齡群多在55～65歲，該類中老年患者在心理和生理上都有其特殊性。隨著生活水平的提高，中老年伴有心血管疾病的比例也日趨升高，這更需要護理人員重視術后VVRs的發(fā)生的情況，防止造成不良后果。

優(yōu)質護理體現(xiàn)了當今護理潮流的背景下以患者為中心的護理理念。前列腺疾病常見于中老年人群，作為護理人員，應該全方面地評估其潛在因危險因素，應用可行的干預措施，防范在先，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全。本研究于TRUS-TP的圍術期開展綜合護理干預:在TRUS-TP術前進行系統(tǒng)性宣教；術中、術后加強對高齡及合并基礎疾病的患者有效的病情觀察和護理；術后防止體位突然改變及低血容量的發(fā)生，給予患者足夠的心理支持，緩解焦慮緊張情緒，延長氧氣吸入時間。本研究結果顯示，干預組面色蒼白和冷汗、心率減慢和血壓下降、惡心嘔吐相關VVRs癥候發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，由此可見，綜合護理干預能有效預防TRUS-TP術后VVRs，保證患者圍術期護理安全。

綜上所述，綜合護理干預措施可降低TRUSTP術后VVRs的發(fā)生率，保證圍術期護理安全，有助于提高護理質量和護理效能，值得推廣。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。