基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說的老年八段錦結(jié)合“智慧老年綜合評估”對阿爾茨海默病早期患者認(rèn)知功能的影響

程 瑤，譚子虎，蔡亞崢

(湖北省中醫(yī)院湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北武漢，430061)

阿爾茨海默病(AD)是發(fā)生于老年和老年前期，一種以隱匿起病和進(jìn)行性認(rèn)知損害為特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。在60歲以上老年人群中，AD患病率為4%～6%，在老年人致死原因中居于第五位［1］，由于情景記憶力及認(rèn)知功能的損害，患者的生活能力受到嚴(yán)重影響，給家庭及社會帶來負(fù)擔(dān)［2］。目前，美國FDA批準(zhǔn)的AD治療藥物僅為美金剛和中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑(AChEIs)，且均不能逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程［3］。中醫(yī)藥治療阿爾茨海默病日益被研究者們重視。AD屬于中醫(yī)“呆病”范疇［4］，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出，要廣泛開展全民健身運(yùn)動，充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢，發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健治未病服務(wù)，促進(jìn)健康老齡化。八段錦融合了中醫(yī)的陰陽五行、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，是中國傳統(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生與保健的功法，長期堅(jiān)持鍛煉八段錦，對老年人的運(yùn)動協(xié)調(diào)性、平衡能力、注意力集中與分配、記憶力及執(zhí)行能力均有一定的維持與促進(jìn)作用［5］。然而，八段錦部分動作難度較大，老年患者依從性較差，且存在跌倒等意外的風(fēng)險。本研究根據(jù)呆病的病因病機(jī)及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論選取八段錦部分招式，形成老年八段錦。同時，依托“智慧老年綜合評估”對AD早期患者的篩查和整體評估，探究對其認(rèn)知功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)AD早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，在湖北省中醫(yī)院兩院區(qū)老年病科2019年1月—8月住院患者中招募呆病早期老年人，并采用“智慧老年綜合評估”系統(tǒng)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

AD早期診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:AD臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［JCG方案(2017)］:早期(初始期)①具備記憶減退和(或)其他認(rèn)知領(lǐng)域癥狀之一:忘失前后/混淆時空；不是熟人/難辨常物；欲言無詞/指物難名；遲疑退縮/性格改變，②臨床癡呆評定為輕度(CDR0.5-1.0)；③認(rèn)知功能輕度損害:簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分21～26分。

操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)［ADC標(biāo)準(zhǔn)(2014)］:①早期顯著的記憶減退，且逐漸進(jìn)展超過6個月；②早期顯著的情景記憶損害和至少1個其他領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)。記憶:HVLT≤15.5/36 min；視空間:TMT-A≥98.5/150 s；執(zhí)行:TMT-B≥188.5/300 s；語言:BNT-30≤22/30 min。③總體認(rèn)知功能受損，認(rèn)知:MMSE≤26/30分(教育調(diào)整值)。③干擾了工作或日常生活的能力，功能:ADL≥16/56分。⑤具備AD病理或其他生物標(biāo)志之一，MRI示海馬體積縮小(HVR≤1.98 cm3)或內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(MTA≥1.5分)，PET示包括后扣帶回和楔葉皮層在內(nèi)的顳頂葉聯(lián)合區(qū)域FDG代謝下降和(或)Aβ示蹤劑滯留增加；CSF中Aβ42降低或t-tau/p-tau增加或tau/Aβ42比值≥1.15；AD常染色體顯性突變(如PSEN1、PSEN2或APP)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡:≥60歲；②符合呆病早期診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清楚，能完成MMSE量表評定；④知情同意并自愿參與研究；⑤有固定的照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)以及資料不完全者；②嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；③符合JCG方案對中晚期AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④其他原因不能合作者［6］。

利用浙江醫(yī)院研發(fā)的“智慧老年綜合評估”系統(tǒng)，對湖北省中醫(yī)院花園山院區(qū)和光谷院區(qū)老年病科2019年1月—8月住院患者進(jìn)行評估和篩選，確定AD早期患者40例，其中男18例，女22例，平均年齡(73.50±5.36)歲，受教育年限(13.50±5.51)年，病程(3.46±1.31)歲，39例患者有合并癥?；颊呓o予AD基礎(chǔ)治療，同時實(shí)施老年八段錦療法6個月。1例因練習(xí)過程中感覺不適，且心率連續(xù)3次超過110次/min，退出研究。

1.2 方法

系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，回顧八段錦對AD早期患者認(rèn)知功能干預(yù)有效的研究，基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，對傳統(tǒng)的八段錦進(jìn)行改良，構(gòu)建易于AD早期老年患者接受的老年八段錦方案。采用質(zhì)性研究中焦點(diǎn)小組討論的方式，由老年病專家、康復(fù)科醫(yī)師、老年病科護(hù)士、中醫(yī)護(hù)理專家組成焦點(diǎn)小組，對初步擬定的老年八段錦方案進(jìn)行討論，形成最終版老年八段錦方案。包括4項(xiàng)招式:兩手托天理三焦，調(diào)理脾胃需單舉，五勞七傷往后瞧，背后七顛百病消。

干預(yù)分為4個步驟，包括準(zhǔn)備階段、教學(xué)階段、練習(xí)階段、個人檔案的制定與后續(xù)隨訪。①準(zhǔn)備階段:由老年綜合評估?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行綜合評估，了解患者日常生活自理能力、跌倒風(fēng)險、認(rèn)知功能等評分后，向老人及家屬(講解老年八段錦的相關(guān)知識，以取得其理解與同意。②教學(xué)階段:讓患者及家屬觀看老年八段錦的完整視頻，使其有初步概念。再由康復(fù)醫(yī)師制定練習(xí)方案，并記入個人檔案。③練習(xí)階段:在患者身心狀態(tài)較好時進(jìn)行練習(xí)，每次20 min。若老人有任何不適如氣促、乏力等，應(yīng)立即停止，并與醫(yī)生溝通，調(diào)整運(yùn)動方案。④個人檔案的建立及后續(xù)隨訪:由研究團(tuán)隊(duì)為患者建立個人檔案，包括患者的一般資料、認(rèn)知功能評估結(jié)果等。研究開始前采血檢查，正式進(jìn)行老年八段錦練習(xí)之日起，第1個月每周進(jìn)行隨訪1次。第2～3個月每2周進(jìn)行隨訪1次。干預(yù)第6個月末，再次評估患者認(rèn)知功能并采血檢查，評價老年八段錦的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 量表評估:本研究采用的“智慧老年綜合評估”軟件，將老年人作為一個整體，從疾病、體能、營養(yǎng)、認(rèn)知、日常生活能力、多重用藥、心理和社會層面等對老年患者進(jìn)行全面評估，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求，制訂切實(shí)可行的干預(yù)方案，及早發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題并給予早期的老年病學(xué)干預(yù)。該評估系統(tǒng)中，簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，是癡呆篩查的首選量表。MMSE共30項(xiàng)題目，總分30分，認(rèn)知功能障礙分?jǐn)?shù)<27分，其中21～26分為輕度；10～20分為中度；0～9分重度。本研究主要用于呆病早期的篩查和干預(yù)過程中效果評價。MoCA是快速篩查輕度認(rèn)知功能異常的量表，可以快速判斷出是否存在呆病早期的認(rèn)知功能障礙，本研究主要用于協(xié)同MMSE共同篩查呆病早期的患者。

1.3.2 血液檢測:患者在空腹8 h狀態(tài)下，取靜脈血5 mL送檢。檢測總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及血清丙二醛(MDA)指標(biāo)，檢驗(yàn)儀器采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀。檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)，檢驗(yàn)儀器采用西門子1000全自動化學(xué)發(fā)光儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，由兩人錄入。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者認(rèn)知功能的變化

干預(yù)6個月后，MMSE總分較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MoCA評分中視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶、定向力評分較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)組前后認(rèn)知功能評分的變化(±s) 分

表1 干預(yù)組前后認(rèn)知功能評分的變化(±s) 分

與干預(yù)前比較，*P＜0.05

時間干預(yù)前干預(yù)6個月后MMSE總分22.98±1.94 24.16±1.59*MoCA視空間與執(zhí)行功能2.58±0.68 3.10±0.76*延遲回憶1.79±0.65 2.68±0.87*定向力5.63±0.72 5.57±0.63*

2.2 干預(yù)前后患者血脂、血清IL-6和酶水平的變化

干預(yù)組訓(xùn)練6個月后，TC、IL-6和MDA水平降低，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；HDL-C水平增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)組前后血脂、血清IL-6和酶水平的變化(±s)

表3 干預(yù)組前后血脂、血清IL-6和酶水平的變化(±s)

與干預(yù)前比較，*P＜0.05

時間干預(yù)前干預(yù)6個月后TC/(mmol/L)4.62±0.41 4.34±0.56*HDL-C/(nmol/mL)1.40±0.23 1.69±0.22*IL-6/(pg/mL)37.56±5.76 34.36±6.24*MDA/nmol/mL)6.42±1.62 4.76±1.34*

3 討論

AD屬于中醫(yī)“呆病”范疇［4］，呆病在中醫(yī)醫(yī)籍中早有記載，《景岳全書》中記載“癡呆證，平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸癡呆”。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主生長發(fā)育和神智功能。腎精充盈則腦發(fā)育健全，思維敏捷，耳聰目明，腎精虧少則腦髓不足，神明呆滯而成癡呆［7］。說明腎與腦都與“呆病”的發(fā)生關(guān)系密切。而腎又與肝的關(guān)系亦非常密切，自古就有“肝腎同源”之說。“呆病”的發(fā)生也與有關(guān)，脾主運(yùn)化，化源不足則生癡呆［8］。而心生血，血生脾，若血液運(yùn)行不暢，就會導(dǎo)致記憶減退、癡呆等癥。故“呆病”病位在腦，主要病機(jī)為脾腎虧虛［9］，以心、肝、脾、腎虛為本［10］。

老年八段錦通過整體運(yùn)動，起到調(diào)理心腎、脾胃、三焦等作用［11］。對老年人運(yùn)動的協(xié)調(diào)性、平衡能力、記憶力和執(zhí)行能力均有一定的改善作用［5］。第一式“兩手托天理三焦”，為調(diào)理三焦的動作。三焦通調(diào)水液，三焦氣化功能正常，氣血津液升降出入通暢，心、肝、脾、腎等臟器才能正常運(yùn)行。第二式“調(diào)理脾胃需單舉”，該招式讓位于中焦的臟器得到了牽拉和按摩，保證氣血生化之源，促進(jìn)機(jī)體的協(xié)調(diào)平衡。第三式“五勞七傷往后瞧”，“五勞”指五臟的勞損，即肝、心、脾、肺、腎的勞損。五臟化五氣，于是產(chǎn)生情志變化。“七傷”指對身心造成傷害的各種因素，如大飽傷脾，大怒傷肝，寒冷傷肺等［12］。此招式能使臟腑氣血得以調(diào)整，通過促進(jìn)五臟的健壯，達(dá)到“正氣內(nèi)存，邪不可干”的境界，從而避免對身心的傷害。第四式:背后七顛百病消?！端貑?痿論》中記載:“腎主骨生髓”。腎藏精，精生髓，髓居于骨中。該招式通過腳跟的上下運(yùn)動帶動脊柱的震動，達(dá)到補(bǔ)腎強(qiáng)骨、填精生髓的目的。

高脂血癥會增加血液黏稠度、降低腦血流速度，從而導(dǎo)致腦動脈硬化加速，導(dǎo)致認(rèn)知障礙的危險性增加。研究顯示［13-15］，血清TC升高將導(dǎo)致大腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，引起動脈粥樣硬化，從而影響大腦功能，增加癡呆的危險性。HDL-C通過促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、改善內(nèi)皮功能、抗氧化、抗炎和抗血栓而發(fā)揮心血管保護(hù)作用。HDL-C是脂質(zhì)過氧化物的主要載體，可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗氧化功能，減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)動脈硬化的消退，降低因動脈粥樣硬化而引起的認(rèn)知功能減退的風(fēng)險。本研究顯示，老年八段錦干預(yù)6個月可使TC水平明顯降低，使HDL-C水平升高，提示實(shí)施老年八段錦練習(xí)可一定程度上減緩AD的發(fā)展進(jìn)程。另外，中小強(qiáng)度有氧運(yùn)動有利于降低血脂，老年八段錦屬于低負(fù)荷運(yùn)動［4］，長期鍛煉可以降低血脂。氧化損害和炎癥在神經(jīng)退行性疾病中起著重要作用，IL-6被視為一種促炎細(xì)胞因子，可通過刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白而參與炎性反應(yīng)、激活小膠質(zhì)細(xì)胞釋放氧自由基及致炎癥細(xì)胞因子等毒性物，對神經(jīng)元造成損害，從而促進(jìn)AD發(fā)病。MDA是生物體脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，可誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，其含量可反映氧自由基對組織的損傷程度。有研究表明［16］，IL-6和MDA分泌增加會損害認(rèn)知功能，是引起認(rèn)知功能障礙的危險因素。本研究顯示，八段錦練習(xí)6個月后，AD早期患者IL-6和MDA水平明顯降低。

綜上所述，本研究基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論思想，結(jié)合“智慧老年綜合評估”，針對AD早期老年人健康服務(wù)需求，探索制定科學(xué)、可行性高并適合我國文化背景的老年八段錦中醫(yī)干預(yù)方案，有效改善了AD早期患者的認(rèn)知功能，且有降血脂、抗氧化和抗炎作用，從而減緩了AD發(fā)展進(jìn)程，可為改進(jìn)我國老年癡呆的防治工作提供參考。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。