穴位貼敷療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析

郭亞麗，李海婷，賈傘傘，文曹麗，張 云

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州，350122；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院護(hù)理部，河南洛陽(yáng)，471000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因尚未明確的慢性全身性炎癥性疾病，以侵犯小關(guān)節(jié)為主，呈多關(guān)節(jié)性和對(duì)稱性，臨床上多出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹導(dǎo)致功能受限，反復(fù)發(fā)作，致殘率高，甚至過(guò)早死亡［1-2］。中醫(yī)學(xué)中，RA又被稱為“尪痹”。臨床上對(duì)于RA的治療主要通過(guò)西藥來(lái)治療，包括非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥物和糖皮質(zhì)激素等，然而在治療RA過(guò)程中單純的西醫(yī)療法存在著一定的局限性［3］。許多學(xué)者將穴位貼敷療法用于輔助治療RA，通過(guò)特定穴位而經(jīng)皮滲入發(fā)揮療效，操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛。本文基于此，通過(guò)檢索穴位貼敷療法治療RA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究文獻(xiàn)，進(jìn)行meta分析確定其療效，為該病臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本次研究檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase和Cochrane圖書(shū)館。中文數(shù)據(jù)庫(kù)研究對(duì)象以“或”連接“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、類風(fēng)關(guān)、類風(fēng)濕性、關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕”，干預(yù)措施以“或”連接“穴位貼敷、穴位敷貼、敷藥、貼藥、冬病夏治”和研究類型以“或”連接“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)”為檢索詞，外文數(shù)據(jù)庫(kù)研究對(duì)象以“OR”連接“Arthritis，Rheumatoid”為主題詞及“Fever，Rheumatic、Fevers，Rheumatic、Rheumatic Fevers、Arthritis，Acute Rheumatic”等其相應(yīng)的自由詞，干預(yù)措施以“OR”連接“acupoint sticking therapy、acupoint application、point application、local application therapy”和研究類型以“OR”連接“Randomized Controlled Trial、Randomized、placebo”為檢索詞，其中研究對(duì)象、干預(yù)措施和研究類型三者之間用“and”連接。檢索時(shí)間從自建庫(kù)到2020年5月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象:患者通過(guò) 2010 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(ACR)［4］西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或者《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為RA；干預(yù)措施:試驗(yàn)組單純采用穴位貼敷療法或者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用穴位貼敷療法，對(duì)照組可以是安慰劑或者西藥或者其他；結(jié)局指標(biāo):總有效率、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和臨床癥狀。其中總有效率統(tǒng)一使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀包括晨僵、關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)壓痛。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者文獻(xiàn)未明確交代研究類型、重復(fù)文獻(xiàn)、動(dòng)物試驗(yàn)、綜述等非臨床試驗(yàn)、無(wú)法獲取原文或者不能從文獻(xiàn)中提取出有效的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、納入患者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的文獻(xiàn)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

檢索出的全部文獻(xiàn)均通過(guò)兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行查重、閱讀標(biāo)題和摘要確定需要閱讀全文的文獻(xiàn)，并建立全文篩查記錄表標(biāo)注剔除原因，如有分歧，則需要商議或第三方協(xié)助判斷。本研究使用Cochrane手冊(cè)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件。計(jì)數(shù)資料使用比值比(OR)，連續(xù)性變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)，I2＜50%，且Q檢驗(yàn)P＞0.1提示不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析并進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，若存在異質(zhì)性，則需要進(jìn)一步查明異質(zhì)性來(lái)源或選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索346篇文獻(xiàn)，包含中文文獻(xiàn)310篇和外文文獻(xiàn)36篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)149篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要排除不符合此次研究納入的文獻(xiàn)以及閱讀全文進(jìn)行篩選，最終納入8篇中文文獻(xiàn)［6-13］。。

2.2 文獻(xiàn)納入特征

納入研究文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本信息表

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次研究納入的文獻(xiàn)等級(jí)全部為B，存在著一定程度的偏倚，如圖1-2。納入的8篇文獻(xiàn)全部為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［6，8-9，11］明確了隨機(jī)分配使用的方法，其余 4篇［7，10，12-13］未明確說(shuō)明，其中只有1篇［9］使用不透明信封隨機(jī)分組。1篇［11］通過(guò)安慰劑實(shí)施了盲法，且由不知情的第三者來(lái)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也有1篇文獻(xiàn)［9］對(duì)統(tǒng)計(jì)者采用了盲法，其余文獻(xiàn)均未使用。在數(shù)據(jù)收集的完整性上，有3篇文獻(xiàn)［6，11-12］報(bào)道了參與者的退出或失訪人數(shù)。

圖1 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖

圖2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

2.4 效應(yīng)指標(biāo)分析

2.4.1 總有效率:本次研究納入的8篇文獻(xiàn)中，有5篇文獻(xiàn)［6，8-10，13］以總有效率為結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用穴位貼敷療法，對(duì)照組是常規(guī)西藥治療。異質(zhì)性檢驗(yàn):本次研究的5篇文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.93)，可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。固定效應(yīng)模型的mete分析:5個(gè)研究匯總的研究結(jié)果［OR=3.32，95%CI(1.87，5.90)］提示穴位敷貼療法干預(yù)RA的療效是顯著優(yōu)于其他對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.10，P＜0.01)，具體情況見(jiàn)圖3。偏倚檢驗(yàn):見(jiàn)圖4。漏斗圖基本對(duì)稱，因此本次研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

圖3 穴位貼敷療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎總有效率的meta分析

圖4 穴位貼敷療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎總有效率比較的漏斗圖

2.4.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS):本次研究納入研究的8篇文獻(xiàn)中，有 5 篇文獻(xiàn)［6-7，9，11-12］以 VAS作為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn):本次研究的5篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=77%，P=0.002)提示本次研究文獻(xiàn)之間存在明顯的異質(zhì)性，則需要繼續(xù)考察異質(zhì)性的原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)［6］的研究結(jié)果［SMD=-1.08，95%CI(-1.57，-0.58)］和文獻(xiàn)［7］的研究結(jié)果［SMD=-1.40，95%CI(-1.80，-1.00)］，與其研究結(jié)果的合并效應(yīng)值［SMD合并=-0.73，95%CI合并(-0.92，-0.54)］存在明顯異常。故應(yīng)去除此兩篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果，繼而再進(jìn)行其他研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。其結(jié)果(I2=0%，P=0.79)提示各研究之間不存在異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)模式進(jìn)行meta分析。固定效應(yīng)模型的meta分析:3個(gè)研究的結(jié)果匯總［SMD=-0.42，95%CI(-0.66，-0.18)］，提示各試驗(yàn)組穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥與對(duì)照組常規(guī)西藥比較，穴位貼敷療法干預(yù)措施在減輕RA疼痛方面明顯優(yōu)于其他對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.46，P＜0.01)。具體情況見(jiàn)圖5。偏倚檢驗(yàn):見(jiàn)圖6。漏斗圖基本對(duì)稱，因此可以判斷本次研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

圖5 穴位敷貼療法在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎VAS的meta分析

圖6 穴位貼敷療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎VAS比較的漏斗圖

2.4.3 臨床癥狀:本次研究納入的8篇文獻(xiàn)中，有3 篇［9-10，12］以臨床癥狀作為結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組是穴位貼敷療法聯(lián)合常規(guī)西藥，對(duì)照組是常規(guī)西藥。具體meta分析見(jiàn)圖7。晨僵時(shí)間:經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(I2=62%，P=0.07)本次研究文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，分析發(fā)現(xiàn)王洪波等［10］的研究［MD=-22.20，95%CI(-28.74，-15.66)］與其研究結(jié)果的合并效應(yīng)值［MD合并=-16.45，95%CI合并(-20.78，-12.12)］存在明顯異常，故應(yīng)去除王洪波等［10］的研究，繼而再進(jìn)行其他研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。其結(jié)果(I2=0%，P=0.90)提示剩下2篇文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性，繼而選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析［MD=-11.95，95%CI(-17.73，-6.17)］且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.05，P＜0.01)。關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù):經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%，P=0.44)提示本次研究文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果［MD=-1.75，95%CI(-2.07，-1.43)］，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.72，P<0.01)。關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù):經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%，P=1.0)提示本次研究文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果［MD=-1.88，95%CI(-2.33，-1.43)］，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.14，P＜0.01)。因此，mete分析結(jié)果提示，穴位貼敷療法聯(lián)合常規(guī)西藥在緩解RA臨床癥狀方面優(yōu)于單純常規(guī)西藥。

圖7 穴位貼敷療法治療治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀的meta分析

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本次研究共納入8篇文獻(xiàn)，病例772例，在研究設(shè)計(jì)方面均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)數(shù)量偏少且存在4篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)但未明確使用的隨機(jī)方法；由于穴位貼敷療法的特殊性導(dǎo)致使用盲法的局限性，1篇通過(guò)安慰劑使用盲法但文中未明確提及分配隱藏方案，1篇對(duì)統(tǒng)計(jì)者進(jìn)行了單盲且用不透明信封實(shí)施分配隱藏，其余文獻(xiàn)并未使用盲法；只有3篇文獻(xiàn)報(bào)告了退出及失訪人數(shù)，試驗(yàn)期間5篇文章報(bào)道了不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、過(guò)敏反應(yīng)和局部皮膚發(fā)紅、水泡的不良反應(yīng)，其中試驗(yàn)組10例和對(duì)照組22例。胃腸道反應(yīng)和肝功異常經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常；過(guò)敏反應(yīng)可能與穴位貼敷治療藥物有關(guān)，停用后自行好轉(zhuǎn)；局部皮膚給予無(wú)菌處理后好轉(zhuǎn)。

3.2 不同干預(yù)措施在治療RA的異同

不同研究之間所采用的貼敷藥物、穴位組成、貼敷時(shí)間及療程均有所差異，經(jīng)分析治療RA的貼敷藥物都以院內(nèi)自擬方制劑為主，呈現(xiàn)穴位不同、數(shù)量不等、貼敷時(shí)間不統(tǒng)一的狀況，其中以大椎、命門和足三里各出現(xiàn)5次，腎俞和肺腧各4次，肝俞和外關(guān)各3次，脾俞、外關(guān)、腰陽(yáng)關(guān)和阿是穴各2次，膝眼、血海、大杼、陰陵泉、內(nèi)庭、曲池、申脈、膝陽(yáng)關(guān)、陰市、陽(yáng)市、陽(yáng)溪和小海各1次，貼敷時(shí)間多在6～8 h，也有研究敷貼4～6 h或12 h，有干預(yù)15 d到3年不等。另外各項(xiàng)研究之間的常規(guī)西藥的種類、劑量、頻次及療程也不盡相同，藥物以甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、美洛昔康和葉酸多見(jiàn)，甲氨蝶呤每周1次5～10 mg不等、來(lái)氟米特每日1次10 mg或20 mg、美洛昔康每日1次或2次7.5 mg、葉酸每周1次5 mg或10 mg。這些不同在一定程度上會(huì)導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生，可能增加了研究文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性，也是今后臨床研究中需要克服的方面。

3.3 穴位貼敷療法治療RA的有效性

本次meta分析結(jié)顯示，穴位貼敷療法聯(lián)合常規(guī)西藥在總有效率方面優(yōu)于常規(guī)西藥(P＜0.01)，穴位貼敷療法或聯(lián)合西藥在緩解RA患者疼痛上優(yōu)于單用西藥或安慰劑(P＜0.01)，穴位貼敷療法聯(lián)合常規(guī)西藥在緩解RA患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)和壓痛個(gè)數(shù)均比常規(guī)西藥效果好(P＜0.01)。穴位貼敷療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治方法，將中醫(yī)理論指導(dǎo)下的穴位與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“經(jīng)皮給藥”相結(jié)合，把藥物作用于經(jīng)絡(luò)腧穴，通過(guò)穴位和藥物的雙重刺激從而調(diào)節(jié)全身，疏通氣血，緩解疼痛，減輕臨床癥狀，提高治療的有效性。有研究［14］表明穴位貼敷療法能夠調(diào)節(jié)人體免疫功能和內(nèi)分泌功能，且具有增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，從而達(dá)到炎癥消散和吸收的作用。免疫調(diào)節(jié)因子IL-18是RA炎癥的重要介質(zhì)，與RA患者疾病的活動(dòng)性相關(guān)。裘妍等［15］對(duì)II型膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎大鼠在大椎、肺腧、外關(guān)和足三里進(jìn)行貼敷治療，研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法能有效緩解大鼠關(guān)節(jié)腫脹并降低大鼠血清中IL-18，且穴位貼敷療法聯(lián)合西藥組效果明顯優(yōu)于單用西藥治療。趙興奎等［16］研究以大椎、豐隆、曲池及陰陵泉為主穴進(jìn)行貼敷治療RA，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法聯(lián)合藥物治療RA總有效率明顯高于單用藥物治療，臨床癥狀療效優(yōu)于單用藥物治療。

3.4 研究的局限性

本次研究納入8篇文獻(xiàn)，數(shù)量偏少且方法學(xué)質(zhì)量偏低，可能造成本次研究的異質(zhì)性；本次研究納入均為中文文獻(xiàn)，穴位貼敷療法在藥物、穴位組成、貼敷時(shí)間和療程均有差異，患者年齡和病程且常規(guī)西藥在藥物種類、劑量、服用頻次和療程也有所不同，這些可能對(duì)穴位貼敷療法產(chǎn)生影響?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》［17］明確提出，要全面提高中醫(yī)護(hù)理發(fā)展水平，注重中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)在護(hù)理工作中的開(kāi)展?；诖嗽谖磥?lái)臨床研究中，要充分將傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與未來(lái)臨床研究相結(jié)合，嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，創(chuàng)新安慰劑使用盲法，并統(tǒng)一干預(yù)措施進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，提高研究證據(jù)等級(jí)。

綜上，本次研究通過(guò)對(duì)納入的8篇關(guān)于穴位貼敷療法治療RA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，明確了穴位貼敷療法能夠減輕疼痛及緩解臨床癥狀的有效性，但未來(lái)仍需更多相關(guān)臨床研究進(jìn)一步佐證。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。