超聲引導下SAPB 及TPVB 在肋骨骨折術后鎮(zhèn)痛效果中的對比分析

李永輝

肋骨骨折在臨床上較為常見， 發(fā)病率約占胸部創(chuàng)傷總發(fā)病率的60%。 疼痛是肋骨骨折患者的主要癥狀， 是影響患者術后恢復的重要因素之一。 目前疼痛已被列為繼呼吸、 脈搏、 血壓、 體溫之后的第五大生命體征， 緩解疼痛已受到國際社會和醫(yī)學界的廣泛重視和關注。 疼痛不僅會造成感官上的不適， 還會直接刺激機體內(nèi)各神經(jīng)系統(tǒng)， 進而影響心肺功能、 凝血功能、 內(nèi)分泌以及新陳代謝等， 不利于患者的術后治療及康復［1］。 而有效的術后鎮(zhèn)痛有助于患者術后順利排痰、 下床活動、 改善睡眠質(zhì)量、 增強免疫功能［2］。 近年來隨著超聲技術的不斷發(fā)展， 超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯 (thoracic paravertebral block， TPVB) 及前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block， SAPB) 被應用于術后鎮(zhèn)痛的管理， 但有關兩者的優(yōu)劣尚存在爭議。 為此， 本研究對比分析了超聲引導下SAPB 與TPVB對肋骨骨折術后的鎮(zhèn)痛效果， 以期為肋骨骨折的術后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月鄭州市第三人民醫(yī)院收治的80 例擬行肋骨骨折手術的患者作為研究對象， 按照隨機數(shù)表法將其隨機分為SAPB 組與 TPVB 組， 每組 40 例。 SAPB 組男性 19 例、 女性21 例， 年齡 (45.33 ± 5.78) 歲， 體重指數(shù)(22.65 ± 1.58) kg/m2， 肋 骨 骨 折 數(shù) (3.15 ±0.54) 根， 合并急性肺不張者14 例、 急性血氣胸者 19 例； TPVB 組男性 17 例、 女性 23 例， 年齡(45.87±5.63) 歲， 體重指數(shù) (22.97 ±1.41) kg/m2，肋骨骨折數(shù) (3.22 ±0.98) 根， 合并急性肺不張者16 例、 急性血氣胸者15 例。 兩組患者性別及合并癥對比采用卡方檢驗，χ2＝ 0.202、 0.854，P＝0.653、 0.652，P均 ＞ 0.05， 差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性； 年齡、 體重指數(shù)及肋骨骨折數(shù)對比采用t檢驗，t＝ 0.458、 1.042、 0.409，P＝ 0.648、0.299、 0.683，P均 ＞ 0.05， 差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準: 擇期行肋骨骨折修復手術治療； 年齡≥18 歲； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ ～Ⅱ級。排除標準: 合并有嚴重重要臟器功能障礙， 不能耐受手術治療； 合并有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病； 穿刺部位有感染或胸廓、 脊柱畸形等疾病影響手術操作； 合并有凝血功能障礙性疾病； 合并有認知功能障礙或精神類疾??； 有慢性疼痛史、 阿片類藥物長期應用史等。

2 方法

2.1 鎮(zhèn)痛方法

術前常規(guī)禁飲禁食， 所有患者均予以靜吸復合全身麻醉。 入室后， 動態(tài)監(jiān)測血壓、 心率、 二氧化碳分壓、 血氧飽和度等生命體征， 建立上肢外周靜脈通路， 靜脈注射瑞芬太尼 1.5 ～2.0 μg/kg、 咪達唑侖 0.05 mg/kg、 丙泊酚 2.0 ～ 3.0 mg/kg 及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 誘導麻醉， 待患者意識消失后行雙腔支氣管導管插管及機械通氣， 二氧化碳分壓維持在 35 ～45 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)，呼吸頻率維持在12 次/min， 潮氣量維持在7 mL/kg；術中， 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4.5 ～6.0 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼 0.15 ～0.20 μg·kg－1·h－1、 順式阿曲庫銨 0.10 ～ 0.15 mg·kg－1·h－1維持麻醉深度及肌肉松弛， 確保平均動脈壓及呼吸頻率的波動幅度小于等于各項指標基礎水平的20%， 腦電雙頻指數(shù)維持在40 ～60； 手術結束前30 min， 停止泵注順式阿曲庫銨， 靜脈注射舒芬太尼1.5 μg/kg； 手術結束時， 停止泵注所有麻醉藥物， 給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(8.96 mg 托烷司瓊 +1.5 μg/kg 舒芬太尼+0.9%氯化鈉溶液至100 mL)， 設置基礎劑量為2.0 mL/h，單次追加1.5 mL， 時間鎖定為15 min， 待患者自主意識清醒并恢復自主呼吸后拔除雙腔支氣管導管。

SAPB 組患者術后采用超聲引導下SAPB 鎮(zhèn)痛:患者取健側臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 于腋中線第4、5 肋間超聲引導下識別前鋸肌、 背闊肌， 用一次性無菌注射針由前上至后下進針穿過背闊肌至前鋸肌深面， 回抽無血后注射0.33%羅哌卡因30 mL， 注射藥物時可見藥物在筋膜間擴散。

TPVB 組患者術后采用超聲引導下TPVB 鎮(zhèn)痛:患者取健側臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 于第5 胸椎棘突下緣旁2.0 ～3.0 cm 處超聲引導下識別胸膜、 第5胸椎橫突、 楔形椎旁間隙， 用一次性無菌注射針穿過肋間外肌、 肋間內(nèi)膜至椎旁間隙， 回抽無氣體、無血及腦脊液后注射0.33%羅哌卡因30 mL， 注射藥物時可見藥物在椎旁間隙擴散。

2.2 觀察指標及評價標準

對比兩組患者術后疼痛評分［3］、 鎮(zhèn)靜評分［4］以及惡心嘔吐、 血腫、 氣胸等不良反應發(fā)生情況。 分別于氣管導管拔出30 min (T1)、 術后12 h (T2)、術后24 h (T3)、 術后36 h (T4) 時對比靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)的疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale， VAS) 評分及 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。 VAS 評分:疼痛劇烈， 難以難忍為7 ～10 分； 疼痛且影響睡眠， 但尚能忍受為 4 ～6 分； 輕微疼痛， 可忍受為1 ～3 分； 無疼痛為 0 分。 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分: 對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應為6 分； 對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍為5 分； 對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷為4 分； 僅對命令有反應為3 分； 合作、定向力良好、 安靜為2 分； 焦慮、 不安或煩躁為1 分。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析和處理， 符合正態(tài)分布的計量資料以() 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者各時間段疼痛程度對比

SAPB 組患者術后12 h (T2) 靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS 評分均明顯低于TPVB 組 (P均＜0.05)，而術后36 h (T4) 靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS 評分均明顯高于TPVB 組 (P均＜0.05)， 詳見表1。

3.2 兩組患者各時間段鎮(zhèn)靜評分對比

兩組患者各時間段鎮(zhèn)靜評分均無明顯差異 (P均 ＞0.05)， 詳見表2。

3.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況對比

SAPB 組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐3 例， 總不良反應發(fā)生率為7.5%； TPVB 組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐2例、 血腫 2 例、 氣胸 2 例， 總不良反應發(fā)生率為15.0%。 兩組患者總不良反應發(fā)生率對比， 差異無統(tǒng)計學意義 (χ2＝1.127，P＝0.288)。

4 討論

肋骨骨折是常見的胸部外傷， 約占所有胸部創(chuàng)傷性疾病的60%［3］， 手術復位是肋骨骨折的主要治療手段， 雖然能夠糾正肋骨骨折錯位， 緩解創(chuàng)傷造成的損害， 但術后患者仍會存在較嚴重的胸部疼痛、 煩躁、 咳嗽等癥狀而影響術后康復［4］。 硬膜外鎮(zhèn)痛是胸部創(chuàng)傷常用的鎮(zhèn)痛手段， 但易引起肺血管心輸出量下降、 脊髓神經(jīng)元損傷、 椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥［5］。 阿片類藥物對術后患者具有明顯的鎮(zhèn)痛效果， 但易引發(fā)痛覺過敏、 呼吸抑制、 嗜睡等嚴重不良反應［6］。 如何有效緩解術后患者疼痛程度已成為臨床研究的熱點。

表1 兩組肋骨骨折術后患者各時間段疼痛程度對比 （分，）Table 1 Comparison of postoperative pain degree in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

表1 兩組肋骨骨折術后患者各時間段疼痛程度對比 （分，）Table 1 Comparison of postoperative pain degree in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

注: T1 為氣管導管拔出30 min、 T2 為術后12 h、 T3 為術后24 h、 T4 為術后36 h； SAPB 組患者采用超聲引導下前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，TPVB 組患者采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛Note: T1 － 30 minutes after the removal of tracheal tube， T2 － 12 hours after surgery， T3 － 24 hours after surgery， T4 － 36 hours after surgery.Patients in the SAPB group were treated with ultrasound-guided serratus anterior plane block for analgesia， and patients in the thoracic paravertebral block group with ultrasound-guided TPVB

組別Group例數(shù)Number of cases靜息狀態(tài)Rest state咳嗽狀態(tài)Coughing state T1 T2 T3 T4T1 T2 T3 T4 SAPB 組SAPB group 40 1.36 ± 1.85 2.56 ± 0.55 1.89 ± 0.58 1.27 ± 0.47 1.87 ± 0.31 2.85 ± 0.34 2.53 ± 0.37 1.98 ± 0.44 TPVB 組TPVB group 40 1.45 ± 1.69 3.05 ± 0.56 1.69 ± 0.45 0.85 ± 0.45 1.90 ± 0.36 3.33 ± 0.39 2.46 ± 0.40 1.39 ± 0.55 t 值t value 0.247 4.258 1.902 4.082 0.426 6.265 0.872 5.618 P 值P value 0.805 ＜0.001 0.060 ＜0.001 0.671 ＜0.001 0.385 ＜0.001

表2 兩組肋骨骨折術后患者各時間段鎮(zhèn)靜評分對比 （分，）Table 2 Comparison of postoperative sedation scores in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

表2 兩組肋骨骨折術后患者各時間段鎮(zhèn)靜評分對比 （分，）Table 2 Comparison of postoperative sedation scores in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

注: T1 為氣管導管拔出 30 min、 T2 為術后 12 h、 T3 為術后24 h、 T4 為術后36 h； SAPB 組患者采用超聲引導下前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛， TPVB 組患者采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛Note: T1 － 30 minutes after the removal of tracheal tube， T2 － 12 hours after surgery， T3 － 24 hours after surgery， T4 － 36 hours after surgery. Patients in the SAPB group were treated with ultrasound-guided serratus anterior plane block for analgesia and patients in the thoracic paravertebral block group with ultrasound-guided TPVB

組別Group例數(shù)Number of cases T1 T2 T3 T4 SAPB 組SAPB group 40 2.25 ± 0.36 2.46 ± 0.40 2.60 ± 0.45 3.56 ± 0.50 TPVB 組TPVB group 40 2.28 ± 0.31 2.50 ± 0.35 2.69 ± 0.50 3.61 ± 0.44 t 值t value 0.437 0.520 0.906 0.518 P 值P value 0.663 0.604 0.367 0.605

隨著現(xiàn)代超聲定位技術的不斷發(fā)展， 超聲引導下神經(jīng)阻滯因能夠?qū)崿F(xiàn)穿刺過程實時動態(tài)監(jiān)測， 隨時觀察藥液擴散情況， 極大提高操作成功率［7－8］，在臨床中的應用越發(fā)廣泛。 如超聲引導下TPVB 在實施過程中將局部麻醉藥物注入胸椎兩側間隙內(nèi)的脊神經(jīng)根附近， 通過阻滯胸椎旁間隙中的肋間神經(jīng)及其分支達到鎮(zhèn)痛效果， 且因椎旁間隙具有連續(xù)性， 藥物注射后可向上向下擴散阻滯多個神經(jīng)節(jié)段， 進而增強鎮(zhèn)痛效果。 但臨床研究證實， TPVB操作難度較高， 缺乏經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師難以掌握， 且易引發(fā)全脊椎麻醉、 氣胸等并發(fā)癥［9］。 近年來， 超聲引導下SAPB 在臨床上逐漸被應用， 其通過在背闊肌與前鋸肌間隙注入麻醉藥物， 使位于第2 ～9胸椎處的肋間神經(jīng)外側皮支所管轄的胸壁部位出現(xiàn)神經(jīng)阻滯作用， 達到緩解胸壁疼痛的目的［10］。 本研究通過對比超聲引導下TPVB 與SAPB 對肋骨骨折術后患者的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)， 兩組患者術后各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均無明顯差異， 但SAPB 組術后12 h 的VAS 評分明顯低于TPVB 組， 而術后36 h的VAS 評分明顯高于TPVB 組。 可見， 與超聲引導下TPVB 相比， 超聲引導下SAPB 對降低術后12 h內(nèi)的疼痛效果更明顯。 這可能與前鋸肌解剖位置比較表淺， 通過超聲定位能夠使操作者獲得更加明確的前鋸肌軌跡和解剖位置圖像， 便于隨時觀察進針軌跡， 將局麻藥物注入緊貼肋骨表面的前鋸肌， 使得鎮(zhèn)痛效果更精確有關［11］。 另外， 因肋骨表面無重要神經(jīng)、 血管及臟器， 可有效降低局部神經(jīng)損傷、 血腫的發(fā)生風險， 且該處還有骨性結構阻擋，可避免進針過深導致氣胸的發(fā)生， 使得鎮(zhèn)痛操作安全性明顯提高［12］。 但兩組患者術后總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義的結果與該理論未保持一致， 可能與本研究樣本量較小有關， 有待進一步擴大樣本深入研究探討。

綜上所述， 與超聲引導下TPVB 相比， 給予肋骨骨折手術患者術后行超聲引導下SAPB 鎮(zhèn)痛， 能夠減輕患者術后早期疼痛感， 且操作更簡便， 醫(yī)生更易掌握， 值得臨床推廣應用。