護理風險管理對ICU轉(zhuǎn)出腫瘤患者過渡期安全目標的影響

高 菲，張建華

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院1.腫瘤科；2.護理部，山東煙臺，264000)

重癥監(jiān)護病房(ICU)患者在病情趨于穩(wěn)定且不需要對生命體征進行持續(xù)性儀器檢測和設(shè)備搶救后，可轉(zhuǎn)入普通病房進行轉(zhuǎn)歸治療。在轉(zhuǎn)出ICU后的過渡期，隨著臨床治療條件的改變，醫(yī)護診療強度的降低和患者依然存在的高危功能缺陷，極易造成護理風險事件的發(fā)生。ICU內(nèi)腫瘤患者占比約6%～20%［1］，疾病造成的多器官功能衰竭導(dǎo)致患者病情的高復(fù)雜性。有研究［2］報道，高復(fù)雜性ICU患者轉(zhuǎn)出至目的病房后不良事件發(fā)生風險是低復(fù)雜性的3.3倍。因此，臨床需要一種前瞻性的護理干預(yù)來有效規(guī)避ICU患者轉(zhuǎn)出后不良事件誘發(fā)因素，引導(dǎo)患者從ICU安全過渡到病房。

護理風險管理是一種通過評估與處理與患者安全相關(guān)的風險因素，從而減少和(或)消除其負性影響力的管理方法。目前國外［3-5］已逐步建立起較為完善的風險管理機制，國內(nèi)在普外科［6］、手術(shù)室［7］等也已開展針對風險管理的研究，但對ICU轉(zhuǎn)出患者尚無同類報道。本研究通過為ICU腫瘤患者轉(zhuǎn)出后過渡期實施護理風險管理，旨在提高護士風險識別水平，增強風險行為處置能力，提升患者風險管理滿意度，從而實現(xiàn)患者安全目標的達成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—9月醫(yī)院腫瘤科在崗護士47名為研究對象，納入標準：①腫瘤科臨床工作1年以上；②持護士執(zhí)業(yè)上崗證并護理部登記注冊；③知情且自愿配合。47例研究對象均為女性，腫瘤科工作年限2～23年，平均(8.10±4.50)年；年齡24～53歲，平均(32.50±7.10)歲；職稱分布：副主任護師3人，主管護師9人，護師15人，護士20人，學(xué)歷情況：研究生2人，本科25人，?？?0人。

選取2020年7月—9月由ICU轉(zhuǎn)入普通病房的腫瘤患者78例為研究組，2020年1月—3月未實施護理風險管理前82例ICU轉(zhuǎn)出的腫瘤患者作為對照組。納入標準：①年齡≥18歲；②入ICU指征以惡性腫瘤為原發(fā)病決定；③ICU入住時間≥3 d；④患者身心狀況均符合ICU轉(zhuǎn)出指征，經(jīng)醫(yī)師批準轉(zhuǎn)入腫瘤科普通病房；⑤在腫瘤內(nèi)科住院時間≥7d；⑥患者或委托人對研究知情同意且自愿配合。排除標準：①轉(zhuǎn)出24h內(nèi)重返ICU；②重度譫妄、昏迷者；③未達到臨床出院標準患者或家屬放棄治療自動出院者。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立風險管理研究小組

護理部主任擔任負責人，邀請省護理學(xué)會腫瘤專委會及護理管理專委會副主委以上護理專家任顧問，內(nèi)科片區(qū)總護士長任組長，腫瘤科護士長任執(zhí)行組長，護理部3名助理員任組織督導(dǎo)員，科室12名腫瘤?？谱o士任護士督導(dǎo)員和責任員。組員職責：①負責人把握項目整體實施方向；②組長與執(zhí)行組長負責小組成員的考核與準入，問題整改與質(zhì)量控制；③組織督導(dǎo)員負責協(xié)調(diào)外聯(lián)專家和小組成員參與研究項目的制度、流程與規(guī)范的建立，配合執(zhí)行組長完成查檢工作，并就護士督導(dǎo)員上報的數(shù)據(jù)資料進行歸檔留存；④護士督導(dǎo)員負責護理風險管理在科室實施過程的巡查、問卷發(fā)放、數(shù)據(jù)回收與上報；⑤責任員負責患者在ICU轉(zhuǎn)出前與ICU護士做好對接工作及在病房過渡期風險管理的具體實施。

1.2.2 護理風險管理干預(yù)細則

1.2.2.1 識別建檔期(2020年4月1日—4月14日)：回顧對照組患者在過渡期發(fā)生的護理風險事件，基于腫瘤科護理工作實際情況，結(jié)合患者病史，重點識別包括錯誤識別身份；用藥錯誤；護理操作誘發(fā)的相關(guān)性感染；發(fā)生靜脈炎/深靜脈血栓；發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、非計劃性拔管等意外事件；醫(yī)德醫(yī)風投訴；漏報瞞報不良事件等。

1.2.2.2 評估制表期(2020年4月15日—5月5日)：①梳理在識別建檔期歸納的風險事件記錄檔案，評估事件發(fā)生的概率、頻次、起因、嚴重程度、處理意見及追蹤整改結(jié)局，計算風險事件發(fā)生概率與發(fā)生頻次與嚴重程度乘積，設(shè)定積數(shù)為護理風險指數(shù)，其中嚴重程度數(shù)值等同于護理不良事件分級數(shù)值，以指數(shù)＞21、(8～21)、(4～7)、＜3分別對應(yīng)護理風險級別的重大、中等、可接受和輕微風險4級。②為護士發(fā)放識別風險能力自評表，整理前期收集的風險管理滿意度量表，統(tǒng)計實施管理前護士風險認知水平和患者滿意度。③根據(jù)護理風險等級和調(diào)查結(jié)果，確定過渡期需要重點關(guān)注的項目，對應(yīng)制定護理風險管理質(zhì)控檢查表單。

1.2.2.3 干預(yù)實施期(2020年5月6日—6月2日)：①考慮臨床工作便利性與實效性，針對在評估制表期確定的風險管理項目，將跌倒/墜床危險因素評估、壓瘡風險因素評估、導(dǎo)管滑脫風險因素評估、疼痛評估、靜脈血栓風險評估、營養(yǎng)狀況評估等6組量表整合為1份護理風險評估綜合量表，內(nèi)容包括“評估對象、評估時間及原則、評估標準、護理措施”等。該表制定后交醫(yī)院倫理會討論通過，經(jīng)過制定、試行、修訂步驟后，對47名護士展開風險管理培訓(xùn)，按照表單對觀察組患者實施全面評估，依托分值情況開展延續(xù)性追蹤干預(yù)。②制定基于ICU轉(zhuǎn)出過渡期腫瘤患者安全目標的護理風險管理制度。將編制的“ICU腫瘤患者轉(zhuǎn)出后過渡期風險管理事件應(yīng)急預(yù)案”裝訂成冊后下發(fā)科室。③擬定過渡期護理風險管理安全檢測指標量表(試行版)，由護士督導(dǎo)員每周將指標量表上報護理部。④制定ICU院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者交接護理記錄單。將患者轉(zhuǎn)出前生命體征、意識狀態(tài)、治療情況、皮膚完整性等及轉(zhuǎn)出后需要病房護士給予關(guān)注的護理問題進行羅列。⑤由組織督導(dǎo)員牽頭，聯(lián)合信息科編程“風險項目管理信息化系統(tǒng)”，內(nèi)容包括：不良事件上報模塊：由事件責任人在規(guī)定時間節(jié)點內(nèi)逐級填報，對風險事件責任人的處置實施主動上報者不問責，瞞報漏報者從嚴處理的原則。風險事件分類模塊：此模塊對上報的不良事件依照護理風險級別進行歸類，便于完成資料的留存與分類處理。⑥組織人員培訓(xùn)。利用每日早交班和周學(xué)習日將風險管理相關(guān)制度、流程和應(yīng)急預(yù)案處置辦法對護士展開培訓(xùn)，護理部就培訓(xùn)情況組織考核，實現(xiàn)同質(zhì)化工作標準。⑦配屬安全設(shè)施，消除潛在隱患。統(tǒng)一分配警示標識，合理布局床單元，提供安全治療環(huán)境。⑧強化患者安全宣教。從實現(xiàn)患者安全目標出發(fā)，由組織督導(dǎo)員聯(lián)合印刷廠將需患者及家屬知曉的安全知識和預(yù)警指征制成簡便畫冊，增強患者及家屬安全管理依從性。⑨對復(fù)雜個案、疼痛、氣管切開、特殊感染、轉(zhuǎn)入病房后3周后仍執(zhí)行一級護理的特殊患者，由護士督導(dǎo)員制定在院隨訪計劃，實施跟蹤-觸發(fā)程序，動態(tài)記錄患者病情變化，早期甄別病情惡化預(yù)警信號。

1.2.2.4 監(jiān)控考核期(2020年6月3日—6月23日)：①組織風險管理知識競賽，重點考核護士對制度、預(yù)案的掌握情況。②整理量表數(shù)據(jù)，對護理風險項目管理的臨床實施情況進行監(jiān)督，評價，并就反饋情況對指標量表進行修訂。③組織督導(dǎo)員和執(zhí)行組長每周三下科室檢查風險管理實施情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行督導(dǎo)并實施追蹤復(fù)查。

1.2.2.5 總結(jié)計劃期(2020年6月24日—6月30日)：①總結(jié)以往3個月護理風險管理工作展開情況，召開風險項目管理質(zhì)量分析會，總組長點評典型案例，固化風險項目處理機制，落實質(zhì)量檢查成效。②建立風險項目管理標準化工作指導(dǎo)書，設(shè)計干預(yù)后觀察組風險項目管理實施計劃書，督導(dǎo)護理風險管理長效落實。

1.3 觀察指標

比較實施護理風險管理干預(yù)前(2020年1月—3月)和干預(yù)后(2020年7月—9月)護士風險認知情況和患者對安全管理滿意度。

1.3.1 護士識別患者風險能力

選擇臨床護士識別患者風險能力自評問卷［8］，能力測評量表評估測量護士對患者風險知識掌握、患者風險感知和患者風險分析等能力，自評量表包括21個條目，分別以自評分1-5分計“很好、好、中等、差、很差”，該量表Cronbach’s a系數(shù)為 0.956，擬合指數(shù) NFI、NNFI、CFI、IFI、RFI均大于0.97，信效度良好，可以作為評估護士風險認知情況與風險行為處置能力的有效工具。

1.3.2 安全管理滿意度

自行設(shè)計ICU轉(zhuǎn)出腫瘤患者過渡期護理風險管理滿意度調(diào)查問卷，用以調(diào)查患者對實施風險管理的滿意度，以患者或家屬主觀感受評價住院治療環(huán)境、護士臨床操作、安全健康宣教、問題答復(fù)及時性等?？紤]到本研究中研究組與對照組調(diào)查對象的身份特殊性，即剛脫離ICU環(huán)境仍需要康復(fù)治療的腫瘤患者，為減少精神因素和身體狀態(tài)對患者反饋信息的影響度，考慮到對后期工作的指導(dǎo)性和實效性，本量表在設(shè)計時參照雙因素理論，主觀感受評價只分“滿意”和“不滿意”，不設(shè)“較為、一般和較不”等中性刻度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護士識別風險能力分值及自評情況

實施護理風險管理后護士識別風險能力較實施前提高，個人自評優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.01)。見表1和2。

表1 干預(yù)前后護士識別風險能力比較(±s) 分

表1 干預(yù)前后護士識別風險能力比較(±s) 分

時間干預(yù)前(n=47)干預(yù)后(n=47)t P患者風險知識掌握能力6.67±1.04 7.22±0.87-2.781 0.007患者風險感知能力41.85±5.68 44.77±4.62-2.734 0.008患者風險分析能力25.61±4.11 27.89±3.64-2.847 0.005

表2 干預(yù)前后護士自評情況對比［n(%)］

3.2 安全管理滿意度調(diào)查

實施護理風險管理后，患者對住院治療環(huán)境、護士臨床操作、安全健康宣教、問題答復(fù)及時及總體滿意度較實施前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.01)。見表3。

表3 護理風險管理前后患者滿意度比較［n(%)］

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療保健系統(tǒng)日益復(fù)雜化，患者安全問題在面臨諸多挑戰(zhàn)的前提下，已經(jīng)引起醫(yī)院管理部門高度重視。2002年，世界衛(wèi)生組織首次提出“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全需求”概念，2006年至今，中國醫(yī)院協(xié)會已連續(xù)發(fā)布七版《患者安全目標》，2019年，世界衛(wèi)生大會正式通過《全球患者安全行動》決議。目前，全球每年仍有1500萬例醫(yī)療風險事故導(dǎo)致20萬例患者死亡［9］。保護患者免受傷害，更多需要依賴醫(yī)務(wù)人員實施臨床安全決策與提高患者安全管理依從性，而護理臨床安全決策是一個過程，開始于護士對患者風險的感知，結(jié)束于臨床安全決策的實施，因此了解護士認知患者可能面臨的風險是發(fā)展和改善患者安全護理系統(tǒng)重要組成部分。在本研究中，實施風險管理干預(yù)前，47名護士的患者風險知識掌握能力、風險感知能力和風險分析能力分值分別為(6.67±1.04)、(41.85±5.68)和(25.61±4.11)，個人自評中半數(shù)以上自評為“中等”，考慮原因可能為：ICU轉(zhuǎn)出的腫瘤患者，病情危重程度高于普通患者，要求護士應(yīng)具備更高的識別風險能力。本研究中的護士均來自于普通腫瘤病房一線，在正確識別ICU轉(zhuǎn)出患者護理風險方面存在盲點。因此，干預(yù)前，護士在上述3項能力的評分及自評方面分值偏低，結(jié)果與相關(guān)研究［8，10-11］結(jié)果一致，說明護理風險管理現(xiàn)狀不容樂觀。

本研究中，對照組近三成的患者總體滿意度為“不滿意”。分析原因，考慮ICU轉(zhuǎn)出的腫瘤患者在轉(zhuǎn)入病房后的過渡期，面對醫(yī)療環(huán)境的改變、原有熟悉的特護環(huán)境的脫離、普通病房與ICU之間護理水平的差距、普通病房護士人手的不足及臨床護理工作量的增加等現(xiàn)實狀況，與其實際所需的護理水平相比，在普通病房內(nèi)能夠獲得的護理強度偏低。而上述情況導(dǎo)致的護理疏漏引發(fā)的相關(guān)風險，一定程度上影響患者預(yù)后。在此基礎(chǔ)上，如果醫(yī)務(wù)人員仍無法及時識別和掌握因臨床治療條件改變而給患者安全帶來的風險，很有可能使患者因監(jiān)護不足而誘發(fā)不良事件的發(fā)生。另外，隨著患者維護自我權(quán)益意識的增強，一旦發(fā)生不良事件而又未能得到及時應(yīng)對，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不利于創(chuàng)建優(yōu)良醫(yī)療環(huán)境。

基于上述問題，為確保患者在過渡期綜合狀況與病房實際護理水平相適應(yīng)，達成改善患者安全的解決方案，維護合理的護理連續(xù)性，醫(yī)院針對ICU轉(zhuǎn)出腫瘤患者這類高危群體實施護理風險管理，通過分析風險引發(fā)過程、制定預(yù)防機制等形式，樹立“所有工作人員都應(yīng)為患者的整體安全做貢獻”的服務(wù)理念，量化基于患者病情嚴重程度與所需護理復(fù)雜性的護理工作量，賦予護士安全風險管理權(quán)能，重塑護理安全工作重心。本研究數(shù)據(jù)顯示，實施護理風險管理后護士識別風險能力較實施前提高，個人自評優(yōu)于干預(yù)前，且患者總體滿意度由干預(yù)前70.92%提升至90.83%，由此可見，通過培訓(xùn)臨床護士防范護理風險意識與能力，積極主動地開展護理風險管理，提升了護士識別風險的能力，增強了護士對實施風險管理舉措的信心，提高了患者接受護理安全管理滿意度，對推動ICU轉(zhuǎn)出腫瘤患者過渡期安全改善，促進其獲得更好的健康結(jié)局，是必要且有意義的。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。