腦卒中后運動功能障礙延續(xù)康復護理研究進展

劉慧琴，劉葉榮

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅蘭州，730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州，730050)

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高及經(jīng)濟負擔高的特點［1］。國內(nèi)腦卒中發(fā)病率現(xiàn)以每年8.3%的速度增加，每年新發(fā)病例240余萬，已成為我國過早死亡和疾病負擔的首位原因。隨著我國人口老齡化的日益加劇，卒中終生風險高達39.3%［2-4］。腦卒中后遺癥以運動功能障礙最為常見［5］，發(fā)生率約70%～80%，是腦卒中致殘率高的主要原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重負擔［6］。研究［7］表明，延續(xù)護理對腦卒中患者功能恢復具有至關(guān)重要的作用，可降低其致殘率、減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量水平。目前，針對腦卒中運動障礙延續(xù)康復護理研究雖多，但尚未形成標準化的優(yōu)勢方案，隨著護理標準化進程的推進，腦卒中延續(xù)康復護理也需積極進行標準化建設(shè)。本文對近年來腦卒中后運動功能障礙的延續(xù)康復護理進行綜述，為進一步開展腦卒中延續(xù)康復護理的研究及實踐提供參考。

1 針對患者的延續(xù)康復護理模式

1.1 連續(xù)康復護理模式

連續(xù)康復護理強調(diào)以患者為中心，旨在為患者提供連續(xù)、不間斷全程護理的一種康復護理方法，包括住院期間的康復護理和出院后的家庭康復護理兩個階段，其內(nèi)容包括認知干預、心理支持、運動功能康復訓練指導等。相關(guān)研究［8-10］對連續(xù)康復護理進行臨床證實，連續(xù)性康復護理可以更有效地提高患者依從性、恢復運動功能、改善患者預后等。但家庭康復護理階段以家庭訪視、電話隨訪為主，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的護理與有效質(zhì)控。

1.2 社區(qū)康復與康復轉(zhuǎn)介

社區(qū)康復與康復轉(zhuǎn)介是運動功能障礙患者利用康復服務的一種策略，歐美等國家社區(qū)資源和服務比較成熟，患者從醫(yī)院過渡到社區(qū)時，有專門的社區(qū)醫(yī)務人員對腦卒中患者的需求與可利用社區(qū)資源是否匹配進行細致的評估，并將適當?shù)捻椖炕蚍战榻B給患者、家屬及照顧者，患者可獲得良好的康復護理。而我國由于人口基數(shù)大，文化地域間差異顯著，基層從業(yè)人員康復技術(shù)不足，社會對社區(qū)康復的認知缺乏等因素限制，社區(qū)康復發(fā)展相對滯后，并沒有形成一個獨立的、完整的體系，配備也有待完善，缺乏專業(yè)的康復治療團隊，并不能滿足患者康復護理的需求［11-12］。

1.3 家庭遠程康復

家庭遠程康復是將康復治療與遠程通信技術(shù)相結(jié)合，具有跨時空、零距離和實時互動的特點［13］。我國在《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》文件中將遠程醫(yī)療定義為：遠程醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)運用通訊、計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為本醫(yī)療機構(gòu)外患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動。國外在不同疾病領(lǐng)域的大量研究證明了遠程康復的可行性和有效性［14］。我國近年來也開展了一些遠程康復的研究，王菲［15］對腦卒中患者采用遠程視頻康復指導模式，獲得較好效果。還有基于微信平臺的延續(xù)護理，很好地幫助腦卒中患者進行出院后康復。遠程康復的效果顯著，但國內(nèi)發(fā)展相對不成熟，還沒有得到廣泛推廣使用，同時存在開發(fā)和投入費用較高、患者對遠程設(shè)備的接受和掌握情況較差等需要解決的問題［16］。

1.4 家庭病床服務模式

家庭病床服務模式通過專業(yè)醫(yī)護人員組成護理小組到有照護需求的患者家中進行隨訪和康復指導，為患者提供個性化、專業(yè)化的護理服務，可提升患者的依從性，改善其運動功能［17］。加拿大及歐洲一些國家均是通過基于算法的計算機決策支持系統(tǒng)動態(tài)安排護士的家庭訪視路線，并通過定位系統(tǒng)監(jiān)控護士上門和離開時間，把控護理服務質(zhì)量［18］。Steihaug等［19］在挪威某個市鎮(zhèn)社區(qū)開展一項居家卒中患者的康復模式，由一個責任單位主要協(xié)調(diào)、組織與聯(lián)絡(luò)醫(yī)療、護理、康復等跨學科的團隊組織，為居家卒中患者及其家庭提供了及時的服務，結(jié)果表明具有良好的成效。李杰明［17］、鄧少云等［20］研究也得出類似結(jié)論。但家庭病床服務模式對時間、經(jīng)濟成本和空間距離要求較高，醫(yī)護人員因時間、路程、工作壓力等多方面的限制無法提供上門服務，再加之缺少醫(yī)保支持，而難以普及。

1.5 前往大型綜合醫(yī)院完成日?？祻妥o理

卒中后康復是一個長期、艱巨的過程，前往大型綜合醫(yī)院完成日?？祻妥o理會讓患者得到專業(yè)的照護，效果確定，但會花費極大的人力物力，從而加重家庭經(jīng)濟負擔。

1.6 家屬照護模式

家屬照護模式是目前我國腦卒中患者出院后康復護理的主要形式。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國2018年上半年三級醫(yī)院的平均住院日為9.5天，二級醫(yī)院為8.6天［21］?；颊咴卺t(yī)院度過生命危險期和接受早期康復治療后，居家康復成為多數(shù)患者出院后的主要方式，大約80%的腦卒中患者出院后由家人完成生活及康復護理活動，家屬成為患者生活的照護者、康復練習的主要支持者和幫助者。研究［22-26］顯示，居家康復期，患者及家屬面臨出院依從性偏低，用藥及疾病知識缺乏，功能鍛煉認識不足、方法不當，鼓勵與支持不夠等諸多問題。因而，家屬需要一定的專業(yè)照護知識和技能。而大多數(shù)家屬沒有經(jīng)過專業(yè)化的培訓，導致患者在家進行康復鍛煉時，缺乏有效的醫(yī)院-家庭協(xié)作，缺少專業(yè)化指導，康復效果并不理想。

2 針對照護者的同步健康教育

王穎等［27］一項研究顯示，59.2%的人認為教會患者家屬進行康復訓練能有效提高康復質(zhì)量，適合我國國情的服務方式。同步健康教育，在患者住院期間即開始，在患者接受健康教育、功能鍛煉的同時，讓照護者也同步學習，參與治療與護理的全過程，以提高對疾病的認識、學會并掌握專業(yè)照護技能。同步健康教育的執(zhí)行，使得患者即使在家也能接受持續(xù)的專業(yè)化照護，在患者出現(xiàn)問題時能及時識別并迅速給予處理。對患者進行專業(yè)性的功能鍛煉指導并監(jiān)督執(zhí)行，不僅可以恢復患者自理能力，還可以節(jié)約醫(yī)療成本，減輕家庭的經(jīng)濟負擔［28］。研究［19］表明，有監(jiān)督的以家庭為基礎(chǔ)的康復介入與卒中患者在醫(yī)院門診或社區(qū)醫(yī)院接受康復治療具有相同的有效性。

同步健康教育在國內(nèi)外應用廣泛，教育內(nèi)容多涉及健康教育知識、家屬與患者溝通以及心理干預等。對患者的影響主要體現(xiàn)在2個方面：第一是疾病管理，有利于患者掌握相關(guān)疾病知識，提高治療依從性。第二是情緒管理，能夠有效改善患者焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，幫助患者建立健康信念，形成良好的生活方式，促進患者生活質(zhì)量的提高［29-32］。加拿大卒中最佳管理指南將為患者和長期護理患者的照顧者提供信息咨詢和決策幫助作為臨床任務?；谟《犬?shù)刈渲兄委熐闆r設(shè)計的一個多中心隨機對照試驗結(jié)果表明，醫(yī)療專業(yè)人員為卒中早期出院患者及家屬提供個體化的康復指導，對患者肢體功能恢復有益［33］。但宣教內(nèi)容多以生活照料為主，缺乏專業(yè)康復技能培訓，宣教模式以口頭講解、宣傳文字資料為主，受時空限制較大，缺乏有效地解釋，患者及照護者接收非常有限。

3 總結(jié)

腦卒中后運動功能障礙給患者生活、工作學習、社交等帶來諸多問題，同時也給家庭、社會帶來巨大的壓力與負擔。循證醫(yī)學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法［34］?？祻妥o理從護理視角為患者提供照護，實現(xiàn)患者由被動模式到指導合作模式到主動模式轉(zhuǎn)變的過程［35］，被認為是除藥物治療外改善疾病預后、恢復肢體功能的重要治療手段之一。發(fā)達國家腦卒中患者在出院后多接受社區(qū)或?qū)I(yè)康復機構(gòu)的連續(xù)康復照護［36］，我國大部分腦卒中患者多為居家康復。隨著我國人口老齡化的日益加劇及民眾健康意識的不斷增強，傳統(tǒng)醫(yī)療照護因只注重住院期間的治療與護理，而忽視患者出院后的健康照護，將不再滿足新形勢下患者及家屬的需求。因此，人們對延續(xù)護理的需求開始大幅增加，延續(xù)護理越來越受到業(yè)界關(guān)注，其優(yōu)勢也日漸凸顯。雖然腦卒中延續(xù)護理模式多元，可作為傳統(tǒng)醫(yī)護模式的有效延續(xù)和補充，但缺乏標準化的流程和優(yōu)勢方案，仍需在不斷研究和實踐中逐步完善。

大數(shù)據(jù)時代，腦卒中延續(xù)護理的發(fā)展也應順應時代發(fā)展趨勢，利用互聯(lián)網(wǎng)等信息化手段來助力相關(guān)技術(shù)的發(fā)展和拓展服務領(lǐng)域，讓互聯(lián)網(wǎng)為護患交流發(fā)展開辟新的路徑，用新穎獨特的創(chuàng)新方法解決傳統(tǒng)護理工作存在的問題和瓶頸。“互聯(lián)網(wǎng)+”是指以互聯(lián)網(wǎng)為主的新一代信息技術(shù)(包括移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等)在經(jīng)濟、社會生活各部門的擴散、應用與深度融合的過程［37］。2015年《國務院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》出臺，“互聯(lián)網(wǎng)+”在社會各領(lǐng)域的應用更為廣泛，護理各專業(yè)也紛紛將“互聯(lián)網(wǎng)+”運用到工作實踐中，不斷創(chuàng)新護理工作模式，推動護理技術(shù)的進步和工作效率的提高，加速護理事業(yè)的發(fā)展［38］?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”與護理的融合順應創(chuàng)新發(fā)展的時代要求，為護理事業(yè)帶來新的發(fā)展機遇［39］。綜合信息服務平臺的構(gòu)建勢必成為今后延續(xù)護理研究關(guān)注的焦點［40］，從而使患者得到更便捷的護理服務，能讓更多患者受益。