SuperPATH入路手術治療老年髖部骨折早期臨床療效分析

汪康 李勝華 鄧英虎 夏良政

老年髖部骨折患者多為高齡，器官功能較差，代償能力有限。臨床上髖部骨折治療主要為手術治療，可縮短臥床時間，獲得早期活動能力，提高生活質量和生存率，從而避免非手術治療需長期臥床而導致的并發(fā)癥，這是大多數老年髖部骨折患者的首選治療方式[1-2]。目前手術治療包括髖關節(jié)置換術和內固定。髖關節(jié)置換術是治療高齡老年股骨頸骨折的有效方法，而治療股骨粗隆間骨折常采用髓內釘內固定。本文回顧性分析銅陵市人民醫(yī)院2015年9月至2017年12月采用SuperPATH入路進行手術治療的46例老年髖部骨折患者臨床資料，其中40例老年股骨頸骨折使用國產普通器械及股骨柄頸一體式股骨假體行人工雙極股骨頭置換術，6例老年股骨粗隆間骨折行髓內釘內固定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取65歲以上的老年髖部骨折患者，其中股骨頸骨折均≥75歲。所有患者均為單側骨折且有明確的外傷史，排除髖部腫瘤、感染及退行性關節(jié)炎等原有髖部疾病。本組患者共46例，根據骨折部位分為股骨頸骨折組和股骨粗隆間骨折組。股骨頸骨折組共40例，其中男12例，女28例，年齡75～103歲，平均(81.38±5.03)歲；左側12例，右側28例；Garden 分型Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型9例，Ⅳ型28例；新鮮性骨折35例，陳舊性骨折5例；采用水泥型雙動頭假體和生物型雙動頭假體各20例，均施行人工雙極股骨頭置換術。股骨粗隆間骨折組共6例，其中男5例，女1例，年齡66～88歲，平均(76.33±8.22)歲；左側4例，右側2例；AO分型A2.1型2例，A2.2型2例，A2.3型2例，均為新鮮性骨折；施行國產股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定5例，進口InerTan髓內釘內固定1例。股骨頸骨折組術前Harris髖關節(jié)功能評分為(30.73±11.49)分，疼痛視覺模擬評分(VAS)為(6.73±1.36)分，股骨粗隆間骨折組術前Harris髖關節(jié)功能評分為(27.67±10.87)分， VAS評分為(7.50±0.96)分。本組患者合并糖尿病6例，心臟疾病7例，腦梗死10例，高血壓23例，最多合并10種疾病。

1.2 術前準備

術前常規(guī)檢查排除手術禁忌證并評估患髖功能。對骨折超過3周者行患肢皮牽引以松解患髖周圍攣縮組織。術前攝骨盆前后位、患髖軸位X線片及進行CT等檢查，利用影像系統(tǒng)自帶軟件測量股骨髓腔直徑、股骨大粗隆頂端與體表的相對位置等，預估股骨假體型號及股骨偏心距等。

1.3 手術器械

本研究采用的柄頸一體式生物型或骨水泥型股骨假體及人工雙極股骨頭由北京春立公司提供，PFNA由北京理貝爾公司提供，InerTan髓內釘由美國施樂輝公司提供。

1.4 手術方法

人工雙極股骨頭置換：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取標準健側臥位，髖部稍后傾，健肢輕度屈曲自然位，患髖屈曲45°，患膝屈曲90°，患肢內收、內旋15°，股骨大粗隆朝上呈主體位；切口起自股骨大粗隆頂點下2 cm，沿股骨軸線向近端延伸4～6 cm，逐層切開，由臀小肌與梨狀肌間隙進入，順股骨頸切開關節(jié)囊至髖臼緣近側1 cm 處，顯露股骨大粗隆頂點和犁狀窩；骨折復位，用直徑4.0 mm斯氏針于梨狀窩定位開口，用髓內釘導向器沿斯氏針擴大定位點，用干骺端鉸刀逐號擴大髓腔，用矩形開口器沿股骨頸軸線由股骨頭中心點至梨狀窩開口處銼成骨性溝槽，用髓腔銼沿溝槽逐號擴髓并測試股骨柄假體型號；截骨、取出股骨頭并測量直徑大小，清理髖臼窩；髖關節(jié)外展、外旋10°～15°并上抬股骨近端顯露髓腔，置入選好型號的股骨柄頸一體式假體(對采用骨水泥型假體者先置入骨水泥，再置入假體)，股骨頸前傾角維持15°±10°，置入雙動頭試模并復位，評估髖關節(jié)周圍軟組織張力及肢體長短，合適后取出試模置入永久雙動頭，修復關節(jié)囊，關閉切口。

PFNA內固定：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取標準健側臥位，但骨盆后傾15°，患肢同樣采用股骨大粗隆朝上主體位，切口起點、方向同上，但較其短2～3 cm，仍由臀小肌與梨狀肌間隙進入，顯露犁狀窩及大粗隆頂點；助手先徒手外展、外旋牽引患肢，并內收、內旋復位骨折，再逐步轉換成主體位下維持；于股骨大粗隆頂點置入螺紋導針，經正軸位透視確認骨折復位良好及導針位置合適后，使用髓內釘導向器沿導針擴大定位點，拔出導針并順導向器插口置入導絲至骨折遠端股骨髓腔中，近端髓腔擴大后順導針置入合適PFNA，調整股骨頸前傾角，沿導向器鉆入螺旋刀片導針至合適位置(C形臂X射線機正位透視顯示深至股骨頭下0.5～1.0 cm處，側位透視顯示位于股骨頸下1/3)，擴大釘道后置入股骨頸螺旋刀片，行遠端鎖定釘，安裝0號尾帽，完成手術。

InerTan內固定：體位及手術步驟與PFNA內固定一致，但股骨頸導針位于股骨頸中央(PFNA內固定時股骨頸導針位于股骨頸中央略偏下方)，鉆組合孔后分別置入拉力螺釘和加壓螺釘，透視滿意后鎖緊主釘內穩(wěn)定螺釘，再行遠端鎖定釘。

1.5 術后處理

麻醉失效前患肢行被動屈伸活動，失效后患肢即可行主動肌肉舒縮鍛煉，適當進行主動直腿抬高及屈伸髖關節(jié)活動。術后次日予以患者被動屈膝、屈髖至90°，動態(tài)判斷患髖疼痛程度，并松解患髖周圍組織以減少粘連。術后第1天中度以下疼痛的股骨頸骨折患者即可在助行器輔助下下床逐步負重活動，術后2周可單拐輔助行走，術后4周即可棄拐行走。股骨粗隆間骨折患者術后1周均可扶拐下地進行不負重活動，術后4周進行部分負重活動，術后3個月骨折愈合后可恢復正?；顒?。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

股骨頸骨折組：切口長度6～8 cm，平均(7.83±0.54) cm，手術時間50～145 min，平均(91.10±26.85) min，術中出血量20～300 mL，平均(92.75±66.33) mL，術后輸血量0～800 mL，平均(137.50±239.47) mL；術后X線片上測得股骨柄假體前傾角8°～17°，平均11.32°±2.56°，假體位置滿意；1例股骨距及2例股骨大粗隆縱向劈裂骨折患者術中未特殊處理，且術后不限制活動，術后3個月髖關節(jié)X線片顯示骨折均愈合；28例患者術后第1天即可下地活動，12例患者術后第2天下地活動，平均下床時間為(1.30±0.46) d。股骨粗隆間骨折組：切口長度均為6 cm，手術時間90～165 min，平均(118.33±24.27) min，術中出血量20～300 mL，平均(113.33±101.60) mL，術后輸血量0～900 mL，平均(150.00±180.28) mL，下床時間4～7 d，平均(5.67±1.21) d，骨折愈合時間 9～12周，平均(10.83±1.37)周。所有患者均無切口感染、血管神經損傷、深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術后1、6、12、24個月兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分和VAS評分見表1。

表1 髖部骨折手術后Harris髖關節(jié)功能評分和VAS評分/分

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間33～60個月，平均(47.67±8.48)個月。股骨頸骨折組患者術后平均4周即可脫拐行走，步態(tài)基本正常。股骨粗隆間骨折組患者術后4周可部分負重活動，術后12周X線片顯示骨折線模糊及骨痂生長，髖關節(jié)功能恢復良好。末次隨訪時，所有患髖均獲得良好功能，Harris髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率達100%。典型病例見圖1及下頁圖2。

圖1 典型病例1：患者女性，79歲，左側股骨頸骨折(Garden Ⅲ型) a. 術前X線片顯示左側股骨頸骨折 b. 術后1周X線片顯示下肢長度和股骨偏心距重建良好 c. 術后1年X線片顯示假體位置良好

圖2 典型病例2：患者女性，76歲，左側股骨粗隆間骨折(AO A2.1型) a. 術前X線片顯示左側股骨粗隆間骨折 b. 術后1周X線片顯示左側股骨粗隆間骨折復位良好，內固定穩(wěn)定 c. 術后1個月X線片顯示左側股骨粗隆間骨折復位良好，內固定穩(wěn)定

3 討論

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折較為常見。研究表明，對小于65歲的老年股骨頸骨折患者多采用空心螺釘內固定，而對于大于75歲的高齡老年股骨頸骨折患者，人工雙極股骨頭置換術是可靠而有效的方法，術后脫位率和髖臼磨損率低[3-5]。老年股骨粗隆間骨折因其自身解剖特點，骨折愈合率高，復位內固定是其主要治療方法，髖關節(jié)置換術適應范圍有限，可作為內固定失敗的補救方案[6]。

近年來，隨著快速康復理念的引入、手術入路的創(chuàng)新及骨科內植物材料的發(fā)展，微創(chuàng)入路得到廣泛應用，微創(chuàng)技術可降低創(chuàng)傷和手術應激，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果。目前髖關節(jié)置換微創(chuàng)入路開展較多的是直接前側入路(DAA)和SuperPATH入路，兩者均由肌間隙進入，不損傷任何肌肉。DAA入路由前側進入，對髖關節(jié)后方結構影響小，但學習曲線較長，顯露困難，手術難度大，且具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。SuperPATH入路由后側進入，對髖關節(jié)后方結構有一定影響，但符合大多數術者后側入路的習慣，如遇手術失敗即可原位擴大切口而轉變成傳統(tǒng)的后外側入路，術中保留關節(jié)囊的完整，可有效降低髖關節(jié)后脫位的風險，術后康復快，符合快速康復理念，因此臨床上備受推崇[8]。

SuperPATH入路主要基于股骨頸完整的髖關節(jié)骨病進行關節(jié)置換而設計，股骨頸骨折導致其完整性、穩(wěn)定性受到影響，增加了依據原始股骨頸判斷前傾角及經股骨頸開槽處理股骨的難度，但股骨頸骨折多為囊內骨折，受關節(jié)囊限制，骨折移位有限，且髖關節(jié)解剖結構基本正常，手術也較為簡單易行，近年來有學者采用該入路行單髖關節(jié)置換術治療高齡股骨頸骨折獲得良好的短期臨床療效[8-10]。黃鋼勇等[9]報道，采用進口全髖配套器械及頸柄組配式假體完成此類手術。而賈建波等[10]采用自制骨鉤配合上述器械及假體實現(xiàn)髖關節(jié)置換。進口全髖配套器械及假體價格昂貴，操作復雜，自制器械標準不一，采購困難，難以推廣。此外，頸柄組配式假體雖利于假體安裝和偏心距調節(jié)，但存在增加組配界面磨損、斷裂、脫位等風險[11]。基于單髖關節(jié)置換術中操作主要集中在股骨側，無需使用進口配套的處理髖臼的核心器械，我院選用國產普通髖關節(jié)置換器械和股骨頸柄一體式人工雙極股骨頭假體治療老年股骨頸骨折40例，均順利完成手術，獲得良好效果。

PFNA內固定采取閉合穿針微創(chuàng)技術復位、固定，骨折近端使用螺旋刀片實現(xiàn)防旋穩(wěn)定支撐，骨折遠端使用主釘閉合鎖定，不顯露骨折端，對骨折周圍血運和骨質破壞少，有利于骨折愈合。目前PFNA內固定多采用股骨大粗隆近端外側入路，該入路需切開臀中肌，觸摸定位于股骨大粗隆頂點，尤其是在定位不佳使用套筒調整擴髓時會損傷較多的股骨大粗隆頂點附著處肌群，丟失較多的股骨大粗隆骨量，術后疼痛加劇，不利于早期功能鍛煉，可能丟失部分外展、外旋功能。本研究采用SuperPATH入路行股骨粗隆間骨折內固定，整個過程由肌間隙進入，不損傷任何肌肉，術后疼痛輕，有利于早期功能鍛煉和功能恢復。此外，側臥體位利于肢體擺放和顯露股骨粗隆區(qū)，切口周圍組織受自身重力作用自然下垂，尤其適用于肥胖患者，患肢呈屈髖、屈膝、內旋位，術中操作方便，利于骨折復位維持，如髓內釘內固定失敗可在原體位和原入路下替換為鋼板內固定或髖關節(jié)置換術[12]。

SuperPATH入路由肌間隙進入，切口小，顯露不及常規(guī)入路，同時股骨頸骨折可能發(fā)生移位且缺少有效支撐，缺失解剖參照物，增加了手術難度。我們在使用配套器械開展一定病例數量的全髖關節(jié)置換術的基礎上，嘗試采用國產器械逐步開展半髖關節(jié)置換術和髓內釘內固定，隨著病例數的增加，上述難題逐步得到解決，并積累了一定的臨床經驗，具體體會如下。一、髖關節(jié)置換術。①正確的體位擺放和準確的入路間隙是確保入路安全性和有效性的基礎。手術體位應呈屈髖45°、屈膝90°，患肢內收、內旋10°～15°，股骨大粗隆朝上主體位，在此主體位下股骨大粗隆后1/3的股骨軸線為臀小肌與梨狀肌間隙垂直水平面之皮膚投影，與股骨頸走向基本一致，由此間隙進入可最大限度地顯露髖關節(jié)和避開梨狀肌下方重要血管神經[10]，術中如辨識肌間隙困難，助手可加大患肢內收、內旋，根據肌肉不同張力加以判斷。髖、膝屈曲度過小，可能導致切口偏前，反之可能偏后，切口偏移對術野顯露及假體擺放均可造成影響[13]。切口應起始于股骨大粗隆頂點下2 cm，近端延伸至髖臼緣外1 cm處，以便于取出股骨頭。陳舊性或嵌插型股骨頸骨折大粗隆明顯上移，切口應起始于股骨大粗隆頂點下4 cm，而近端仍然不變，這樣既可避免截骨松解后近端切口過長，從而增加不必要的損傷，又可充分顯露梨狀窩和股骨大粗隆頂點，便于術中確認定位點。②術者與助手充分互動是精準定位、擴髓，以及縮短手術時間的關鍵。對于囊內股骨頸骨折，切開關節(jié)囊前，助手應向骨折近端推送股骨以復位骨折，使股骨頸相對完整和穩(wěn)定，恢復原有解剖和骨性支撐。對于囊外股骨頸骨折，復位及穩(wěn)定困難，可先行截骨，取出股骨頭后予以直接擴髓，如主體位擴髓困難，可變?yōu)閭鹘y(tǒng)后外側入路體位完成手術。術中較難辨認梨狀窩，如何達到快速精準定位，我們的經驗是將股骨頸后1/3與股骨大粗隆內壁相交點定為擴髓定位點。斯氏針置入應深至股骨狹部，如感覺阻力大，可能偏心，適當回抽，再用髓內釘導向器沿導針偏向矯正，確保股骨中心擴髓及假體中置位置入，避免反復定位、透視，以縮短手術時間。③精準截骨及安裝股骨假體是獲得肢體等長和關節(jié)良好功能的保障。季為平等[14]根據術前影像學測量結合術中透視評估等方法判斷下肢是否等長。我們的經驗是術前在骨盆X線片上測量以獲得健側偏心距等原始數據，術中根據股骨小粗隆觸感及擴髓手感，并用電刀線在股骨軸線上連線大粗隆頂點與髖臼銼近端(相當于股骨頭中心點)，綜合判斷患側偏心距以把控肢體長度。精準安裝股骨假體的關鍵是對股骨頸前傾角的把控，我們的經驗是髓腔銼擴髓前，使用矩形開口器先沿股骨頸軸線銼成前傾骨槽，依此骨槽擴髓、置入假體，基本可維持前傾角15°±10°。二、PFNA內固定。術中亦采用健側伸直臥位，患肢主體位，但骨盆后傾15°，不用骨盆固定架以避免透視時遮擋，腋下固定胸壁以利于復位時牽引。切口起始點和方向同人工雙極股骨頭置換術，因不需要顯露關節(jié)腔而長度較短，仍由臀小肌與梨狀肌間隙進入深層，沿股骨頸分離至關節(jié)囊即可，近端至股骨頸中段，遠端至臀小肌、梨狀肌及股骨大粗隆頂點交匯處。定位、擴髓時助手用甲狀腺拉鉤向內上方提拉牽開臀小肌以顯露梨狀窩及股骨大粗隆頂點。置入導針前骨折應良好復位，如復位不佳或骨折端不穩(wěn)可直視下用復位鉗鉗夾復位，或復位后用克氏針臨時固定，再置入螺紋導針。直視下于梨狀窩前外側2.0 cm裸露的股骨大粗隆頂點處置入螺紋導針(此點即為PFNA常規(guī)置入點)，術中透視如定位不佳，可用中空髓內釘導向器沿導針偏心修正。老年患者股骨前弓較大，旋入PFNA時應指向髕前保持與股骨前弓一致，避免撞擊股骨前側，從而穿破股骨皮質。此外，側臥位下患肢內收、內旋，置入近端導針時要防止偏前，如把控困難可在置入主釘后將患肢由主體位改為中立位，并用無菌墊墊起直至與胸壁齊平后再置入。置入時主釘尾端盡量與股骨大粗隆頂點平齊，使螺旋刀片沿股骨距上緣置入以增加把持力，并減少對肌肉的刺激，同時可維持股骨大粗隆尖與股骨頭在同一平面，避免股骨內外翻畸形。骨盆后傾15°，避免透視時與健側重疊，并可抵消股骨頸前傾角，患髖側位透視時C形臂X射線機的球管連線與地面成15°夾角并向頭側傾斜30°即可形成標準的軸位圖像，患髖正位透視時C形臂X射線機的球管連線與患髖垂直即可。

SuperPATH入路由肌間隙進入，組織損傷小，幾乎在原位狀態(tài)下完成手術，肢體旋轉、扭曲與牽拉損傷少，對患髖周圍軟組織生理狀態(tài)干擾小，術后患髖疼痛輕，早期進行功能鍛煉的依從性高，有利于快速康復[8,15]。本研究股骨頸骨折組術后VAS評分較術前明顯降低，術后1 d VAS評分為(3.82±1.21)分，其中28例患者術后第1天下地活動，12例患者術后第2天下地活動。SuperPATH入路雖為后側入路，但不切斷髖部肌肉，術中重建關節(jié)囊，保證了髖關節(jié)軟組織袖囊完整和髖關節(jié)即刻穩(wěn)定，術后無需擺放特殊體位，脫位概率小[16]。此外，髖關節(jié)軟組織袖囊完整且密閉，術后可維持關節(jié)囊腔正壓力，因此術野及骨床出血少，術后輸血率低。股骨頸骨折組所有患者均未發(fā)生脫位，術后4 周均可全負重和大范圍活動。以上結果表明采用SuperPATH入路行人工雙極股骨頭置換術較傳統(tǒng)入路有明顯優(yōu)勢，是一種安全有效的手術。本研究股骨粗隆間骨折組采用SuperPATH入路完成6例髓內釘內固定，觀察結果與曾勤等[17]結果相比，手術時間均比傳統(tǒng)的外側入路側臥位和平臥位長，術中出血量和切口長度大于側臥位，與平臥位基本相當。手術時間長、出血量多的原因可能與本組統(tǒng)計病例較少、處于學習曲線早期等有關。本研究股骨粗隆間骨折組術后下地時間和愈合時間明顯短于傳統(tǒng)的外側入路，說明SuperPATH入路組織損傷小且對股骨大粗隆干擾少，術后疼痛輕，骨折愈合快，可早期下地活動。

綜上所述，SuperPATH入路是一種創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕的微創(chuàng)入路，手術時全程可直視，術后可快速改善患者髖關節(jié)功能，早期下地活動，縮短康復時間，提高生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對于初學者來說學習曲線短，術中容易轉換成標準后側入路，具有可行性和安全性。