彩色多普勒超聲與磁共振成像在兇險型前置胎盤及合并胎盤植入產前診斷中的應用及漏診分析

孫甜甜，葉寶英，楊 鈺，牛建梅

（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院超聲科 上海市胚胎源性疾病重點實驗室 上海市臨床重點?？平ㄔO項目-“強主體”婦產科，上海 200030）

兇險型前置胎盤 （pernicious placenta previa，PPP） 是指既往有剖宮產史而再次妊娠后為前置胎盤，且胎盤附著于子宮切口瘢痕處[1]。PPP 合并胎盤植入?？蓪е聡乐氐牟l(fā)癥，如產后出血、彌散性血管內凝血、休克等，威脅產婦的生命安全及生存質量，同時增加了胎兒早產、新生兒疾病的發(fā)生[2]。近年來，隨著二孩政策的放開，高齡、剖宮產率等相關高危因素隨之增加，使得PPP 的發(fā)生率也顯著提高。目前，根據(jù)國內相關文獻報道，PPP 的發(fā)生率可高達0.3%～0.9%，其中約53.3%的PPP 合并胎盤植入[3-4]。目前仍沒有快速且有效的血清學指標可被廣泛應用于臨床診斷PPP，且PPP 合并胎盤植入不具有典型的臨床癥狀及體征。因此，臨床上PPP 的診斷以影像學診斷為主，應用較為廣泛的主要為彩色多普勒超聲（超聲）及磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查，同時超聲和MRI 檢查也被廣泛應用于胎盤植入的研究，但對PPP 合并胎盤植入的研究相對較少。本研究回顧性分析2015年1 月至2019 年12月本院134 例PPP 患者的產前影像學檢查結果，并將之與術中臨床、術后病理診斷結果進行對照，旨在探討超聲與MRI 在產前診斷PPP 合并胎盤植入在的價值，同時分析其漏診的原因。

資料與方法

一、資料

選取2015 年1 月至2019 年12 月在我院行剖宮產手術終止妊娠并經手術后病理檢查診斷為PPP 的患者共134 例，年齡為26～42 歲，平均年齡為（32.0±3.8） 歲；孕周為28～40 周，平均孕周為（36.3±1.9）周。所有產婦既往均有1 次及1 次以上的剖宮產史，剖宮產術式均為子宮下段橫切口。所有產婦術前均接受超聲及MRI 檢查，并將結果與術中臨床、術后病理檢查結果進行比較。

二、方法

1.超聲檢查：超聲檢查采用飛利浦EPIQ5、EPIQ7、IU 22、GE-E8、GE-E10 等多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，膀胱適度充盈后，采用超聲檢查觀察其子宮輪廓、胎盤與子宮肌層關系，查看子宮旁情況，并用彩色超聲模式觀察胎盤內的血流情況。

2.MRI 檢查：MRI 檢查采用西門子Magnetom Aera 1.5T 超導型磁共振成像系統(tǒng)，16 通道體部線圈加脊柱線圈。根據(jù)孕婦意愿取仰臥位或左側臥位。掃描序列包括平掃T2 加權像 （T2 weighted image，T2WI）、T1 加權像（T1 weighted image，T1WI）、彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI），掃描范圍包括胎兒及胎盤，選取恥骨聯(lián)合至子宮底部為掃描區(qū)間。T2WI 采用半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波（half-Fourieracquisitionsingle-shotturbospin-echo，HASTE）序列、真穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（true fast imaging with steady-state precession，true FISP） 序列。T1WI 采用快速小角度激發(fā)（fast low angle shot，F(xiàn)LASH）序列，DWI 采用平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列掃描。T2WI true FISP 序列采用重復時間（repetition time，TR）4.06 ms、回波時間（echo time，TE）2.03 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）300 mm×300 mm，層厚5 mm；T2WI HASTE 序列采用TR 1400 ms，TE 152 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm；T1WI 序列采用TR 1 200 ms，TE 1.39 ms，層厚6 mm，F(xiàn)OV 230 mm×186 mm；DWI 序列采用TR 3 000 ms，TE 61 ms，F(xiàn)OV 230 mm×181 mm，層厚4 mm，b 值分別為50 s/mm2、600 s/mm2。檢查過程中均未使用對比劑。

3.診斷標準：超聲及MRI 診斷采用雙盲法分別進行。超聲圖像診斷PPP 合并胎盤植入的表現(xiàn)如下（見圖1）。①子宮肌層變薄、回聲部分或完全消失；②胎盤后間隙不規(guī)則或完全消失；③子宮肌層回聲不均勻；④超聲顯示胎盤后方和胎盤實質內血流信號豐富、血流分支紊亂以及廣泛血竇。當子宮前壁下段肌層厚度≤1 mm 時高度懷疑為PPP 合并胎盤植入[5]。MRI 檢查診斷PPP 合并胎盤植入的圖像表現(xiàn)如下。①子宮肌層變薄、受侵或信號不均勻；②子宮結合帶信號中斷、子宮肌層信號完全消失、穿透肌層甚至達到漿膜層；③胎盤凸出于子宮輪廓線外或致膀胱突起；④胎盤內血管迂曲擴張，流空血管影增多[6]。

根據(jù)超聲及MRI 檢查診斷PPP 的標準，分別觀察超聲和MRI 檢查檢出PPP 及合并胎盤植入的情況，并對PPP 產婦的分娩方式、手術處理方式及出血量進行分析。

4.統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包分析，對超聲及MRI 檢查檢出PPP 的差異，利用配對卡方檢驗比較，一致性檢驗采用Kappa。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、超聲與MRI 檢查對PPP 的診斷

134 例PPP 患者中，超聲檢查檢出了124 例，檢出率為92.53%，漏診10 例（見表1）。超聲檢查導致漏診的原因可能包括孕婦肥胖（2 例）、腸道內氣體干擾（1 例）、胎盤位于后壁或側壁（5 例）以及多因素（同時具備2 個以上因素）共同作用（2 例）。MRI 檢查檢出PPP 共126 例，檢出率為94.03%，漏診8 例，其中5 例存在胎盤位于后壁或側壁及周圍結構復雜。超聲與MRI 檢查的PPP 檢出結果間的一致性較好（Kappa>0.8）。超聲與MRI 二者聯(lián)合診斷共檢出PPP 128 例，漏診6 例。

表1 MRI 及超聲檢查診斷PPP（n）

二、超聲與MRI 檢查對PPP 合并胎盤植入的診斷及漏診分析

80 例PPP 合并胎盤植入（見表2），超聲診斷73 例，檢出率91.25%，漏診7 例，分析漏診病例，發(fā)現(xiàn)肥胖及腸道內氣體干擾各1 例，胎盤位置及周圍解剖結構復雜4 例，多因素1 例。MRI 診斷正確75 例，檢出率93.75%，漏診5 例。MRI 對PPP 合并胎盤植入的檢出率有較超聲高的趨勢，但兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。超聲與MRI 共同漏診的5 例均存在胎盤增厚不明顯，胎盤后方及胎盤內血竇不豐富，且周圍解剖學關系復雜。

表2 超聲及MRI 檢查診斷PPP 合并胎盤植入與臨床病理診斷結果對照（n）

三、手術治療及預后

134 例PPP 患者中，132 例于孕（36.3±1.9）周終止妊娠，新生兒阿普加（Apgar）評分為7～10 分；2 例患者于孕中期引產，術后恢復良好，胎兒未存活。根據(jù)超聲及MRI 檢查的診斷結果，臨床采取了不同的手術術式和治療方法，其中子宮切除17 例，產后出血量2 200～6 000 mL；保留子宮117 例，產后出血量200～5 500 mL。無死亡病例，妊娠期間沒有產婦發(fā)生不可控制的產后出血。

討 論

目前，PPP 的發(fā)病機制尚未完全明確。PPP 的發(fā)生多被認為是底蛻膜缺失、子宮胎盤屏障受損、子宮肌層破壞導致的滋養(yǎng)細胞過度侵襲和局部血管異常重塑等因素共同作用的復雜結果。胎盤植入是一種胎盤黏附異常性疾病[7-8]。有研究指出，PPP 及胎盤植入的發(fā)生與子宮內膜損傷、切口處瘢痕愈合不良等相關，且伴隨著剖宮產次數(shù)的增加，PPP 發(fā)生的風險性及危害也隨之升高[9]。目前，由于PPP 缺乏典型的臨床癥狀、體征及快速簡便的實驗室檢查指標[10]，因此PPP 及其是否伴有胎盤植入，目前仍主要借助超聲和MRI 等影像學檢查來進行判斷。

一、超聲診斷分析

超聲檢查因其安全、便捷、無輻射且費用相對較低等優(yōu)點，被廣泛應用于婦產科臨床診斷。超聲檢查是目前產前診斷PPP 及是否合并胎盤植入的首選篩查手段[11]。PPP 在超聲圖像上主要表現(xiàn)為前置胎盤（見圖1A），同時有胎盤增厚、胎盤后間隙消失、子宮膀胱壁模糊、胎盤內腔隙形成、胎盤后方及胎盤內豐富血流、見廣泛血竇（見圖1B）等[12]。Yang等[13]的研究表明，胎盤腔隙征象對胎盤黏連或植入的預測價值較大，胎盤腔隙最早出現(xiàn)的時間為孕15 周，此時可對孕婦進行孕早期PPP 監(jiān)測。三維超聲檢查可以用來評價胎盤周圍血管發(fā)育情況及血管阻力情況，三維能量圖可以直接觀察胎盤內的血管樹情況，在胎盤血流顯示方面更具優(yōu)勢 （見圖1C、1D）。超聲檢查為實時動態(tài)成像，但其結果受超聲科醫(yī)師操作及診斷水平等因素影響。在本研究中，134 例PPP 患者經超聲檢查檢出了124 例，漏診10 例。其漏診原因主要為孕婦肥胖及腸道內氣體干擾，同時超聲檢查對子宮后壁胎盤的觀測較為困難，且對胎盤侵犯子宮肌層的深淺、是否伴有胎盤黏連、植入和穿透通常較難診斷，仍然需依靠術中觀察和病理檢查確診。因此，在產前采用超聲檢查診斷PPP 仍有一定局限性。

圖1 超聲圖像

二、MRI 診斷分析

MRI 可多參數(shù)、多平面、多方位成像，無輻射，不易受胎兒活動、孕婦腹壁厚度、腸道內氣體等因素的影響，且可更清晰地顯示子宮后壁的胎盤情況，受醫(yī)師主觀影響較少。MRI 檢查對孕晚期PPP合并胎盤植入的診斷優(yōu)勢更大，因為MRI 圖像可更清晰顯示胎盤與子宮間的關系，胎盤植入子宮肌層的深度、范圍及胎盤對子宮周圍組織器官（如膀胱、直腸、盆壁）的侵犯。在MRI 圖像上，胎盤植入的直接征象包括胎盤組織增厚外突、子宮肌層變薄、胎盤內信號不均勻、T2WI 上胎盤內低信號帶消失（見圖2）、胎盤組織與子宮肌層分界模糊；間接征象包括子宮下段局限性膨隆、胎盤內血管影迂曲及增粗、膀胱壁呈結節(jié)狀改變等[14-15]。此外，有報道指出，胎盤血管異常也可作為胎盤植入診斷的重要征象，進入胎盤的迂曲、增粗血管是產前胎盤植入分型的重要依據(jù)。MRI 具有組織高分辨率、血流高敏感性、不受胎盤位置的限制，醫(yī)師可清晰觀察胎盤結構及其與周圍毗鄰組織間的關系[16]，故近年來已被廣泛應用于PPP 的產前篩查及其他產科疾病診斷中。

圖2 MRI 圖像

本研究134 例PPP 患者中，MRI 檢查漏診了8 例，原因可能是由于孕晚期子宮肌層變薄，肌層與交界帶不易區(qū)分，交界帶信號改變不明顯。在孕早期,MRI 檢查能更精確地判斷胎盤植入的程度，在PPP 伴胎盤植入、黏連和穿透方面，較超聲檢查的應用價值更高，但在孕晚期（尤其鄰近分娩前），超聲檢查對子宮肌層厚度判斷的準確率則更高。因為研究者認為，孕晚期MRI 檢查對子宮肌層厚度判斷能力降低，易導致誤診及漏診[17-18]。本研究有1 例PPP 患者在整個孕期中出現(xiàn)多次無痛性陰道出血，而前期多次超聲檢查均顯示胎盤下緣未覆蓋宮頸內口，MRI 檢查亦未見胎盤有明顯異常。至孕38 周時，予患者附加經陰道超聲探查，示胎盤下緣達宮頸內口邊緣，呈薄膜狀部分覆蓋宮頸內口，術后病理診斷為胎盤黏連。對超聲及MRI 影像學表現(xiàn)均未見異常但臨床癥狀顯著的孕婦，可適時增加經陰道超聲檢查，為PPP 的診斷提供幫助。

本研究80 例PPP 合并胎盤植入的患者中，有5 例在超聲及MRI 檢查中同時被漏診，主要是由于胎盤增厚不明顯，胎盤后方及胎盤內血竇不豐富，加之周圍解剖學關系復雜。孕晚期子宮肌層通常菲薄，特別是有剖宮產史的患者，肌層更薄，臨床很難分辨是胎盤植入肌層還是正常肌層。

三、超聲與MRI 檢查診斷PPP 及是否合并胎盤植入的結果比較

本研究中，超聲與MRI 檢查對PPP 及是否合并胎盤植入的檢出效能并無差異。但Maher 等[17]和Coh 等[18]的研究提示，產前超聲聯(lián)合MRI 檢查在植入性PPP 的診斷方面較單用超聲更具優(yōu)勢，尤其在子宮漿膜層連續(xù)而肌層模糊不清時或后壁和側壁胎盤，超聲疑診或診斷不明確時，聯(lián)合應用超聲與MRI 可相互補充和驗證。MRI 檢查能清晰、直觀地顯示胎盤結構以及胎盤與肌層、肌層與漿膜層之間的關系，有助于可疑PPP 病例的明確診斷。超聲檢查因可實時、動態(tài)地監(jiān)測胎盤變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，便于隨訪復查，臨床可積極干預和處理。目前，大量研究表明，聯(lián)合應用超聲及MRI 檢查可提高PPP合并胎盤植入的檢出率，且其分級診斷與手術或病理分級診斷間的符合率更高[19]。

本研究為回顧性橫斷面研究，存在一定局限性。PPP 常合并胎盤植入，但本研究在超聲和MRI 檢查對PPP 合并胎盤植入的分級診斷方面未作評價，也未對孕產婦的妊娠結局差異進行評估。本研究收集的病例中，超聲檢查與MRI 檢查的資料相對獨立，未經超聲醫(yī)師及MRI 醫(yī)師討論協(xié)商，因此未行超聲聯(lián)合MRI 診斷的相關研究。本研究采集了少部分患者胎盤的三維能量多普勒超聲圖像，但鑒于病例數(shù)較少，故并未對其進行量化分析統(tǒng)計，可在今后的研究中繼續(xù)收集更多的病例，得出客觀結論。

總之，超聲、MRI 檢查與術中表現(xiàn)及術后病理診斷結果間的一致性好，PPP 患者的產前超聲及MRI 表現(xiàn)均有特征性，且產前超聲與MRI 檢查可互為補充和驗證，這能為臨床制定有效的決策方案提供依據(jù)，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。