楊一嫻,倪仲馨,夏蜀珺,周 偉,詹維偉
(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a.超聲診斷科;b.婦產科,上海 200025)
近年來,隨著超聲診斷技術的提高及普遍應用,甲狀腺癌的檢出率也大大增加[1],其最常見的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌 (papillary thyroid carcinoma,PTC),占總數(shù)的80%~90%[2],而PTC 中約30%為多發(fā)癌灶[3],其中雙側均有病灶者在所有多灶性PTC 中達60%[4]。當術前只發(fā)現(xiàn)一側腺葉有癌灶時,臨床上多選擇行單側腺葉切除,術前漏診的對側癌灶將需行二次手術切除,導致術后并發(fā)癥的風險顯著提高,其中永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率(10.0%)是初次手術的(2.0%)5 倍[5]。因此,將多灶性PTC 與單灶性PTC 進行對比,找出兩者在臨床特點及超聲表現(xiàn)上的差異,可提高臨床醫(yī)師對多灶性PTC 的認識,以便能更好地進行診斷及治療。目前,在臨床特征方面,以往的研究間,除多灶癌會增加頸部淋巴結轉移的結論一致外,其他結果都存在差異,而在超聲表現(xiàn)方面,相關研究則較少。故本研究擬在此基礎上行進一步驗證及補充,望提高超聲醫(yī)師對多灶性PTC 的認知,減少漏診、誤診,也為臨床手術決策提供一定依據。
回顧性分析2007 年1 月至2019 年1 月間在我院行超聲檢查并接受甲狀腺手術的PTC 患者資料。納入標準為滿足如下所有條件者:①超聲檢查發(fā)現(xiàn)有惡性可能,且至少有一個圖像清晰、可評估的甲狀腺結節(jié);②在我院住院并接受甲狀腺全切術,且有完整、詳細的住院記錄;③術后組織病理明確診斷為單灶或多灶性PTC;④術前超聲由同一位超聲醫(yī)生完成。具有下列任意情況者為排除對象:①病理描述不清晰,導致無法判斷癌灶數(shù)目者;②病理描述中,病灶位置與超聲圖像中的結節(jié)無法對應者;③病理學檢查中,淋巴結檢出PTC 轉移,而甲狀腺未見明顯癌灶的。
1.儀器:采用ESAOTE Mylab60 及Philips IU22超聲診斷儀,探頭型號為LA 523 和L 12-5,頻率分別為5~13 MHz 和5~12 MHz。
2.檢查方法:患者平臥,充分暴露頸部,對甲狀腺進行超聲檢查。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病灶后,觀察并記錄結節(jié)的大小、部位、邊緣、邊界、內部結構、回聲水平、回聲均勻性、鈣化、聲暈、后方回聲改變、側方聲影、與包膜接觸情況、甲狀腺外侵犯、血流信號、淋巴結可疑轉移情況及是否合并彌漫性病變。
3.超聲圖像分析:由從事甲狀腺超聲工作3 年以上的超聲醫(yī)師在不知病理結果的情況下進行分析。常規(guī)超聲分析指標包括如下。結節(jié)最大徑(上下徑、左右徑、前后徑,≤10 mm、>10 mm);位置(上極、中部、下極,腹側、中央、背側、貫穿,內側、中央、外側、貫穿);縱橫比(<1、≥1);邊緣(光整、不光整);邊界(清、不清);內部結構(實性、非實性);回聲水平(低回聲、非低回聲);回聲均勻性(均勻、不均勻);鈣化(無、有);聲暈(無、有);后方回聲改變(無、有);側方聲影(無、有);與包膜接觸情況(≤25%、>25%);甲狀腺外侵犯(無、有);血流信號(無、有);淋巴結可疑轉移(無、有);合并彌漫性病變(無、有)。
4.臨床病理特征:分析記錄并確認患者一般信息,包括性別(女、男)及年齡(≤45 歲、>45 歲)。甲狀腺全切術后對標本進行2 μm 連續(xù)切片,并行HE 染色,由經驗豐富的病理醫(yī)師進行檢查。臨床病理特征分析指標包括,淋巴結轉移(無、有)、包膜浸潤情況(無、有)、合并橋本甲狀腺炎(無、有)及合并結節(jié)性甲狀腺腫(無、有)。
5.統(tǒng)計學處理:采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用非參數(shù)檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05 時認為差異有統(tǒng)計學意義。
本研究共納入PTC 患者448 例,其中男性119 例,女性329 例,共有559 個癌灶符合入選標準,其中單灶癌結節(jié)155 個,多灶癌結節(jié)404 個;非甲狀腺峽部結節(jié)511 個,其中單灶142 個,多灶369 個。
臨床病理的分析比較顯示,PTC 多灶組患者中淋巴結轉移(P=0.004)及包膜浸潤(P=0.009)的百分比明顯多于單灶組,合并結節(jié)性甲狀腺腫 (P=0.003)的百分比少于單灶組(P<0.05),而2 組間性別、年齡及合并橋本甲狀腺炎差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。
表1 多灶性與單灶性PTC 臨床病理特征的比較[±s,n(%)]
表1 多灶性與單灶性PTC 臨床病理特征的比較[±s,n(%)]
a):臨床病理特征項目為個體情況,因此以患者個體為單位進行統(tǒng)計,多灶組納入病例數(shù)為293 例。
超聲特征表現(xiàn)比較分析顯示PTC 多灶組的微小癌(≤10 mm)數(shù)量顯著多于單灶組(72%比63%,P=0.049),平均上下徑、前后徑及左右徑(P=0.004,P=0.001,P=0.023)也均顯著小于單灶組,結節(jié)邊界模糊(P=0.013)、內部回聲不均勻(P=0.009)、鈣化(P=0.010)及后方回聲改變(P=0.008)的百分比均低于單灶組(見表2)。另本研究將癌灶部位從3 個方位進行細分并比較,發(fā)現(xiàn)PTC 多灶組癌灶在甲狀腺腹背及內外側者的百分比與單灶組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034,P=0.009)(見表3)。研究對2 組病灶方位也進行了兩兩比較,結果示相對于單灶組,多灶組的癌結節(jié)更多位于中央背側(P=0.029,P=0.008)及中間外側(P=0.002,P=0.011)(P<0.05),而2 組間的其余超聲表現(xiàn),包括結節(jié)的邊緣、內部實性結構、內部低回聲、聲暈、側方聲影、包膜接觸面積>25%、甲狀腺外侵犯、血流信號、淋巴結可疑轉移及是否合并彌漫性病變差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。
表4 多灶性與單灶性PTC 淋巴結可疑轉移及合并彌漫性病變的比較[n(%)]
表2 多灶性與單灶性PTC 病灶超聲表現(xiàn)的比較[n(%)]
表3 多灶性與單灶性PTC 部位的比較[n(%)]
PTC 是甲狀腺中最常見的惡性腫瘤,且常表現(xiàn)為多發(fā)病灶,其多灶性可能影響患者臨床治療方式及預后,因此分析比較單灶性及多灶性PTC 的臨床病理特征非常關鍵。此外,目前超聲是臨床評估甲狀腺病灶最常用的檢查方法,找出單灶性與多灶性PTC 在超聲表現(xiàn)上的區(qū)別,能在早期更準確地評估和鑒別癌灶性質,為后期診療提供幫助。
本研究對患者一般情況及其他病理特征都進行了分析。首先,在患者性別、年齡方面,本研究未發(fā)現(xiàn)其與癌灶數(shù)量的關系。雖然不管是單灶還是多灶組,PTC 多發(fā)生于老年女性,但是本研究多灶組中>45 歲的患者及男性患者的比例有略高于單灶組的趨勢,但尚無統(tǒng)計學意義。以往多數(shù)研究也同樣支持這一觀點[6-7],其中部分研究顯示>45 歲和男性者多灶癌患病風險上升[8-9]。但一項薈萃分析顯示,年齡增加和男性對PTC 多灶癌的發(fā)生只有輕微的影響[10],提示年齡和性別不是發(fā)生多灶性PTC 重要的危險因素。
其次,本研究結果顯示,與單灶組相比,多灶組PTC 更易發(fā)生淋巴結轉移和包膜浸潤,與此前多項研究[11-12]相符合,這可能與多灶性PTC 的轉移侵襲能力相對較強有關。雖然PTC 被認為是一種惰性腫瘤,預后良好,但出現(xiàn)多灶性PTC 可能預示著其侵襲性相對較強,易預后不良。因此,臨床上對于多灶性PTC 患者需要更加關注其淋巴結轉移和包膜侵襲情況,故患者首次手術時,筆者建議更多考慮行甲狀腺全切術及預防性淋巴結清掃術,以減少復發(fā)。
最后,關于合并良性病變對多灶性PTC 的影響,目前仍有爭議。有研究表明,當甲狀腺癌同時伴有橋本甲狀腺炎時,多灶癌的發(fā)生率要高于單灶癌[13]。但也有研究結果顯示,橋本甲狀腺炎雖然會增加PTC 發(fā)生的概率,但并不影響PTC 的病灶數(shù)量[14]。臨床對合并結節(jié)性甲狀腺腫的多灶性PTC 研究則較少。本研究結果顯示,多灶性PTC 的發(fā)生風險與橋本甲狀腺炎無關,而單灶性PTC 多合并結節(jié)性甲狀腺腫,這可能因為部分病例在病因學上存在差異。雖然橋本甲狀腺炎及結節(jié)性甲狀腺腫患者的PTC 發(fā)病率增加,臨床診斷難度也增加,但此類患者的淋巴結轉移率和術后復發(fā)率均低于不合并橋本甲狀腺炎及結節(jié)性甲狀腺腫的PTC 患者[15-16]。因此,對于這部分患者手術范圍的制定需更加謹慎。
本研究對常用的超聲評估指標均進行了統(tǒng)計。在癌灶位置方面,以往研究比較甲狀腺癌灶部位只分左、右葉及峽部,提示差異無統(tǒng)計學意義[17]。本研究進一步將結節(jié)位置從3 個方位進行細分,結果顯示,相比于單灶性PTC,多灶性PTC 的病灶更多位于甲狀腺中央背側及中間外側。因此在超聲診斷時,醫(yī)師應多關注這幾個方位的病灶。另外,本研究分別比較了多灶性PTC 與單灶性PTC 間3 條徑線長度的差異,發(fā)現(xiàn)多灶性PTC 結節(jié)總體偏小。將結節(jié)分為微小癌(≤10 mm)及非微小癌(>10 mm),顯示多灶性PTC 中微小癌的百分比更高,與既往報道[18-19]相似。同時,本研究也發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌的總數(shù)量占比非常高,達71.8%。有研究提示,在最大徑≤5 mm 的微小癌中,89%的癌灶是在甲狀腺良性疾病切除后的病理學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[20]。因此超聲檢查中需對小結節(jié)更加警惕,在多灶性PTC 的手術選擇上,行預防性甲狀腺全切術有時非常必要。
本研究發(fā)現(xiàn),多灶性PTC 邊界模糊、內部回聲不均勻、鈣化灶及后方回聲衰減百分比低于單灶性PTC,可能因為本研究中多灶組的結節(jié)相對較小,而一般癌灶越小,生長時間越短,其邊界越清晰,內部回聲越均勻,鈣化灶也不明顯。隨著惡性腫瘤浸潤性生長,邊緣模糊越容易顯現(xiàn),內部越容易出現(xiàn)回聲不均勻及鈣鹽沉積。研究顯示,多灶性PTC 結節(jié)伴微鈣化多于單灶性PTC 結節(jié)[21],與本研究結果間有差異,這可能是因為本研究將所有類型鈣化都計算入內。另外,因結節(jié)后方回聲水平反映了結節(jié)內部聲阻抗和吸收聲能的情況,結合單灶性PTC 內部不均勻性及鈣化灶出現(xiàn)百分比更高的結果,其后方會更易出現(xiàn)回聲衰減,而體積較小、多微小鈣化灶的多灶性PTC 則相對后方回聲衰減少見。
本研究結果顯示,單灶性與多灶性PTC 間在結節(jié)邊緣、內部結構、回聲水平、聲暈、側方聲影、與被膜關系、甲狀腺外侵犯、血流信號、淋巴結可疑轉移及是否合并彌漫性病變方面均未見差異。在淋巴結可疑轉移方面,本研究發(fā)現(xiàn)約18.8%的多灶性PTC患者病理學檢查顯示存在淋巴結轉移而超聲檢查未見明顯異常,因此對多灶性PTC 患者,超聲未見明顯轉移淋巴結的患者不能忽視,可根據患者的情況,適當進行預防性淋巴結清掃。
本研究存在一定局限性。首先,本研究是一項回顧性研究,因此無法獲知當時臨床具體情況,無法詳細得知一些病例行甲狀腺全切術的原因。其次,通常多灶性PTC 的主癌灶相對大而其余癌灶小,曾有研究提示甲狀腺癌組織病理學行為因多灶性PTC 的直徑而異[11]。本研究將多灶結節(jié)都納入統(tǒng)計,可能會導致多灶組中微小癌納入過多。最后,本研究只統(tǒng)計了淋巴結轉移有或無,未進一步將其細分為中央區(qū)及頸側區(qū)。
總之,在臨床病理特征上多灶性PTC 患者發(fā)生淋巴結轉移及包膜浸潤更多,手術治療可以選擇預防性的甲狀腺全切術加淋巴結清掃,降低二次手術的概率,或進行更密切的隨訪,改善患者預后。此外,超聲圖像上表現(xiàn)為多灶性的PTC 結節(jié)更易出現(xiàn)在甲狀腺中央背側及中間外側,且癌灶大多較小,易被漏診、誤診,臨床上應對其提高警惕。