卵巢囊性腺纖維瘤和卵巢腺纖維瘤的超聲診斷效能及圖像特征分析

錢 樂，姜美嬌，楊伯文，陳 慧

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025）

卵巢囊性腺纖維瘤（cystadenofibroma，CAF）和腺纖維瘤（adenofibroma，AF）是一類少見的、來源于卵巢表面上皮和間質(zhì)組織的卵巢腫瘤，患者的臨床癥狀不典型，而其纖維間質(zhì)成分可能存在內(nèi)分泌功能。這類腫瘤大多為良性，交界性及惡性較為罕見[1-2]。CAF 及AF 的組織學特征性表現(xiàn)為突出的纖維間質(zhì)組織伴卵巢上皮成分，按上皮源性腫瘤分類可分為漿液性、黏液性、內(nèi)膜樣和透明細胞來源等[3-4]。這一類腫瘤的腺體和纖維間質(zhì)同為腫瘤成分，纖維間質(zhì)豐富、高度增生，鑲嵌于豐富纖維間質(zhì)中的腺體，如呈腺管狀，可診斷為AF，如呈囊性擴張，則診斷為CAF。卵巢CAF、AF的超聲影像學特征與一些惡性卵巢腫瘤有相似之處，如均有實性成分、血供不豐富等，因此僅采用超聲檢查進行診斷存在一定困難。本研究回顧性分析卵巢良性、交界性CAF 和AF 的超聲影像學特征及臨床特點，旨在提高超聲檢查對這類卵巢腫瘤的診斷水平，期望在術(shù)前將其與惡性卵巢腫瘤進行鑒別，從而避免過度手術(shù)治療，保護育齡期婦女的卵巢功能，并為后續(xù)臨床治療方案的選擇和規(guī)劃提供參考。

資料與方法

一、資料

2017 年5 月至2020 年10 月期間，選擇在本院婦產(chǎn)科接受手術(shù)治療且經(jīng)病理檢查診斷為CAF（50 例）和AF（7 例）的患者，收集并分析其臨床資料及術(shù)前超聲影像學檢查結(jié)果。50 例卵巢CAF 中，良性有46 例，1 例為雙側(cè)病灶，其余為單發(fā)病灶，共47 個腫塊；交界性有4 例，均為單一病灶。7 例卵巢AF 均為良性單一病灶。所有患者的發(fā)病年齡為16～88 歲，平均年齡為（46.8±16.4）歲。

二、儀器與方法

應用GE Voluson E10 以及飛利浦A70 彩色多普勒超聲診斷儀器，經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲檢查的探頭頻率為5.0～9.0 MHz 或4.0～8.0 MHz，經(jīng)腹部檢查的探頭頻率為1.0～5.0 MHz。檢查前，囑患者排空膀胱，常規(guī)進行經(jīng)陰道或直腸超聲檢查。如遇腫塊體積過大、腔內(nèi)超聲探查信息不全或考慮腫塊有惡性傾向時，另行腹部超聲檢查，包括掃查子宮、雙側(cè)附件區(qū)，全面觀察盆腔情況。

在超聲檢查中，分析腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、腫塊內(nèi)部回聲類型、囊壁情況、有無實性部分或乳頭狀突起（突起指由囊壁突入腔內(nèi)，高度≥3 mm）[5]、實性部分或乳頭狀突起高度及所占腫塊比例、內(nèi)部有無血流及血供豐富程度，同時觀察腫塊的其他特征（如實性部分或乳頭狀突起后方回聲衰減、腫塊后方回聲增強等）。卵巢腫塊的描述性術(shù)語及血流評分方法參照國際卵巢腫瘤分析組織2000 年發(fā)布的指導意見[5]，以及美國放射學協(xié)會2020 年更新的子宮附件影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[6]。

三、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件和Excel 2012 軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示。使用Mann-Whitney U 檢驗和Fisher 精確檢驗，對良性CAF 組與交界性CAF 組間的超聲圖像特征進行比較。P<0.05 時認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料及臨床特征（見表1）

表1 卵巢CAF 和AF 的臨床特征[n（%）]

1.年齡：46 例良性CAF 患者的中位年齡為48 歲（33.3～58.0 歲），其中絕經(jīng)后患者共19 例（41.3%）。交界性CAF 患者有4 例，中位年齡為38.5 歲（29～56 歲），其中絕經(jīng)后患者有1 例。AF 患者共7 例，中位年齡為48 歲，其中絕經(jīng)后患者為3 例。

2.相關(guān)病史、臨床癥狀及腫瘤標志物：本研究納入的所有病例均無卵巢癌家族史及個人史。34 例（34/57，50.9%）患者無特殊臨床表現(xiàn)。6 例（6/57，10.5%）患者癌抗原12-5（cancer antigen 12-5，CA12-5）水平升高，7 例（7/57，12.3%）良性CAF 患者的人附睪蛋白4 （human epididymis protein 4，HE4）水平升高，其中良性與交界性CAF 患者的腫瘤指標結(jié)果差異間無統(tǒng)計學意義。

二、病理結(jié)果分析

結(jié)合患者的手術(shù)記錄，以最終的病理檢查結(jié)果為診斷金標準。除1 例良性CAF 為雙側(cè)病灶，其余均為單側(cè)病灶，具體病理分型見表2。卵巢CAF 和AF（53/58，91.4%）以漿液性為主，良性CAF 中44 例（44/47，93.6%）、交界性CAF 中2 例（2/4）和AF 中7 例（7/7）為漿液性。

表2 卵巢CAF 和AF 的術(shù)前評估及手術(shù)病理分型[n（%）]

68.1 %（32/47） 的良性CAF 在術(shù)前超聲檢查中被評估為良性腫瘤，多數(shù)考慮為囊腺瘤或單純性囊腫 （42.6%，20/47），但另有31.9%（15/47） 的良性CAF 在術(shù)前超聲檢查中被判斷為惡性或交界性腫瘤。4 個交界性CAF 腫塊在術(shù)前超聲檢查評估均考慮為惡性或交界性腫瘤（100.0%）。7 個良性AF 腫塊術(shù)前超聲檢查評估均考慮為良性腫塊，其中4/7術(shù)前考慮為卵泡膜-纖維瘤類腫瘤。為了便于分析術(shù)前超聲檢查鑒別這類腫瘤良惡性的效能，本研究將交界性腫瘤歸類為惡性腫瘤，結(jié)果顯示，超聲檢查鑒別CAF 和AF 這類腫瘤良惡性的靈敏度為100.0%[95%置信區(qū)間（confidential interval，95%CI）為39.8%～100.0%]，特異度為72.2%（95%CI 為58.4%～83.5%），準確率為74.1%。

三、超聲聲像圖特征

1.良性CAF：47 個良性CAF 病灶在術(shù)前超聲檢查中多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（43/47，91.5%）、邊界清晰 （46/47，97.9%） 的單房囊實性腫塊（25/47，53.2%），有的腫塊（32/47,68.1%）附壁有規(guī)則的乳頭狀突起，但不含其他實性部分，突起內(nèi)無或有少量血流信號（見圖1）。在本研究的良性CAF 腫塊中，大部分腫塊（35/47，74.5%）內(nèi)含有實性部分或附壁乳頭狀突起。在含附壁乳頭狀突起的32 例CAF 中，13/32（40.6%）僅有1 枚突起，11/32（34.4%）有4 枚及以上乳頭狀突起。乳頭狀突起內(nèi)或?qū)嵭圆糠忠詿o血流信號（25/35，71.4%）和僅有少量血流信號為主（8/35，22.9%）。另外，約1/3 的腫塊內(nèi)實性部分或乳頭狀突起的后方伴回聲衰減（15/47，31.9%）；27 個腫塊（27/47，57.4%）后方有回聲增強改變（見表3）。

表3 卵巢CAF 和AF 的超聲圖像特征及表現(xiàn)[n（%）]

圖1 良性漿液性卵巢CAF 的超聲圖像

在所有評估的CAF 腫塊中，超聲圖像特征以下面兩類為主。11 個腫塊（11/47，23.4%）表現(xiàn)為單房、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、附壁僅有1 枚乳頭狀突起，且突起內(nèi)無或僅有少量血流信號；10 個腫塊（10/47，21.3%）表現(xiàn)為多房、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、附壁有4 枚及以上乳頭狀突起，且突起內(nèi)無或僅有少量血流信號。

2.交界性CAF：本研究的交界性CAF 在術(shù)前超聲檢查中均被評估為卵巢交界性腫瘤或惡性腫瘤，其主要超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（2/4）、邊界不清晰（3/4）的囊實性腫塊（3/4），內(nèi)部的實性或乳頭狀突起中均可探及低速、低阻的血流信號，血供程度為少量至豐富不等，平均收縮期血流速度峰值為（6.22±1.77） cm/s，阻力指數(shù)為0.49±0.06，搏動指數(shù)為0.71±0.13，收縮期血流速度峰值與舒張末期血流速度比值為2.02±0.24（見圖2）。

圖2 交界性內(nèi)膜樣卵巢CAF 的超聲圖像

3.良性CAF 與交界性CAF 比較：在良性CAF與交界性CAF 的組間對比中，腫塊最大徑、實性成分、有無乳頭狀突起以及腫塊后方回聲改變情況差異均無統(tǒng)計意義。但在實性部分或乳頭狀突起最大徑、實性部分或乳頭狀突起與腫塊最大徑比值以及實性部分或乳頭狀突起有無血供方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與良性CAF 相比，交界性CAF腫塊實性部分或乳頭狀突起的最大徑更大[交界性CAF 比良性CAF 為19.5（18.8～26.3）mm 比8.0（7.0～13.0） mm，P=0.002]，實性部分或乳頭狀突起的最大徑與腫塊最大徑比值更大[交界性CAF 比良性CAF為0.35（0.30～0.52）比0.15（0.12～0.25），P=0.033]，實性部分或乳頭狀突起內(nèi)有血供者更多[交界性CAF 比良性CAF 為（4/4）比（10/35）,P=0.012]。

4.AF：7 例AF 病灶多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（6/7）、邊界清晰（5/7）的實性腫塊（4/7），且多含有實性成分或乳頭狀突起（6/7），均無血供（6/6）。實性部分或乳頭狀突起的中位最大徑為18.5 （9.3～30.8） mm，實性部分/腫塊最大徑比值中位數(shù)為1.00 （0.46～1.00）（見圖3）。AF 的其他超聲圖像特征還包括腫塊實性部分或乳頭狀突起后方回聲衰減（4/7）和后方回聲增強（3/7）。

圖3 漿液性卵巢AF 的超聲圖像

討 論

卵巢CAF 和腺纖維瘤AF 的發(fā)病年齡跨度較大，最常見于40～60 歲。本研究中57 例良性、交界性CAF 和AF 患者的中位年齡為48 歲（36～56 歲），與既往報道的發(fā)病年齡范圍相近[7-8]。本研究中，過半的良性CAF 和AF 患者處于未絕經(jīng)狀態(tài)（30/53，56.6%；有24 例年齡低于40 歲，3 例低于20歲），而這類腫瘤一般為良性，很少發(fā)生惡變，患者通常無臨床癥狀或偶有腹痛、陰道流血，但在影像學表現(xiàn)上易與惡性腫塊混淆[2,9]。因此，為了避免過度手術(shù)治療，保護育齡期婦女的卵巢功能，超聲檢查作為術(shù)前評估卵巢腫塊的一線方法，需要對這類腫瘤的超聲圖像特征進行總結(jié)分析。

既往文獻報道，CAF 和AF 發(fā)病率低，約占所有卵巢腫瘤的1.2%，較為罕見，病理類型以漿液性為主，同時存在黏液性、子宮內(nèi)膜樣和透明細胞來源[2-3]。本研究有91.4%（53/58）的腫塊為漿液性CAF和AF。腫瘤單發(fā)、單側(cè)的百分比高（56/57，98.2%），與既往研究中雙側(cè)患病率（5.8%～15.0%）基本相似[2,10-11]。另外，與文獻報道情況相似[7,11]，本研究納入病例的腫瘤指標CA12-5 和HE4 水平增高不明顯，而超聲圖像上，CAF 與AF 腫塊大小差異較大。58 個腫塊，最大徑范圍在1～20 mm、20～40 mm（不包括20 mm）、40～60 mm（不包括40 mm）、60～100 mm（不包括60 mm）和100～140 mm（不包括100 mm）范圍分別為7 個 （12.1%）、18 個 （31.0%）、14 個（24.1%）、10 個（17.2%）和9 個（15.5%）。最大徑在絕經(jīng)組與未絕經(jīng)組間差異，無統(tǒng)計學意義。

一、良性與交界性CAF 的超聲特征及鑒別

良性CAF 腫瘤多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的單房囊實性腫塊，附壁有規(guī)則的乳頭狀突起，且不含其他實性部分，乳頭狀突起內(nèi)無或僅有少量血流信號，這與一些既往研究結(jié)果相似[2,7-8,11-12]。本研究中，多數(shù)經(jīng)病理檢查證實為良性CAF 的腫塊，在術(shù)前超聲檢查中提示為良性（32/47，68.1%），并因超聲圖像上顯示為囊性成分多、實性成分少而考慮以卵巢上皮細胞來源的囊腺瘤或單純性囊腫為主（20/47,42.6%）。但另有15 個（15/47，31.9%）良性CAF 腫塊在術(shù)前超聲檢查中考慮為交界性或惡性卵巢腫瘤，其中14 個腫塊內(nèi)出現(xiàn)1 枚及以上的乳頭狀突起，這可能是導致術(shù)前誤診為交界性或惡性腫塊的原因之一。在本研究良性CAF 組中，多數(shù)乳頭狀突起或?qū)嵭圆糠忠嗖荒芴郊把餍盘枺?5/35，71.4%），僅有25.0%（8/32）的乳頭狀突起內(nèi)有少量血流信號。這與Goldstein 等[12]報道32 個CAF 中，69%表現(xiàn)為單房囊實性腫塊且含1 個以上乳頭狀突起，并強調(diào)其附壁乳頭狀突起內(nèi)沒有彩色血流信號，有共同之處。因此，乏血供的乳頭狀突起可能是良性CAF 的特征之一。另外，本研究中31.9%（15/47） 的良性CAF 腫塊實性部分或乳頭狀突起后方出現(xiàn)回聲衰減的表現(xiàn)。既往有研究認為，回聲衰減是良性CAF 及其他良性囊實性腫塊的超聲影像學特征之一[11,13-15]。因此，腫塊內(nèi)實性成分或乳頭狀突起內(nèi)乏血供、后方回聲衰減這些超聲影像學特征，可能對這類腫瘤的術(shù)前診斷起到幫助作用。

由于交界性CAF 非常罕見，本研究中僅納入了4 例交界性CAF 腫塊，研究存在一定局限性。在超聲影像學表現(xiàn)上，交界性CAF 腫塊均包含實性部分或乳頭狀突起，且內(nèi)部均引出低速、低阻的血流信號，血供程度由少量至豐富不等。雖然，既往文獻報道都以個案為主，但相關(guān)研究認為，MRI 檢查可以提示交界性CAF 中實性成分增多，且在彌散加權(quán)成像圖像上表現(xiàn)為非均勻的中等信號強度[16-17]，這與本研究發(fā)現(xiàn)有相同之處。

本研究在對交界性與良性CAF 的超聲特征進行鑒別分析中發(fā)現(xiàn)，兩者間的鑒別存在一定困難，但仍有差異存在。與良性CAF 腫塊相比，交界性CAF 腫塊內(nèi)實性成分更多，實性部分或乳頭狀突起內(nèi)的血流信號探及率更高（P 均＜0.05）。這也與既往MRI 檢查中交界性CAF 的影像學特征相似[16-18]。本研究中交界性與良性CAF 患者的年齡、臨床表現(xiàn)及腫瘤指標等臨床特征沒有差異，而兩者在超聲影像學特征上有一定差異。因此，當發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的囊實性腫塊合并實性成分和血供增多時，醫(yī)師需要高度懷疑交界性腫瘤甚至惡性腫瘤。

二、AF 的超聲特征及誤診原因分析

本研究中7 個AF 腫塊在超聲圖像上均表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰且后方伴有回聲衰減的實性腫塊，實性部分內(nèi)乏血供。在術(shù)前超聲檢查中，其與卵巢囊腺瘤及卵泡膜-纖維瘤類腫瘤難以辨別，這可能與其間質(zhì)-纖維成分的構(gòu)成相關(guān)。對于這類良性腫瘤的文獻報道少，有研究總結(jié)了其實性部分在MRI 圖像上的特征性表現(xiàn)，為T2 低信號伴輕度強化（低于肌肉組織），且由于囊性成分穿插其間，可見“黑色海綿征”表現(xiàn)[4,7,16,18]。

本研究的7 個AF 腫塊在術(shù)前超聲檢查中有4 個考慮為卵泡膜-纖維瘤類腫瘤，而這4 個的超聲圖像均表現(xiàn)為上述特征。這可能是由于AF 與卵泡膜-纖維瘤類腫瘤內(nèi)卵巢間質(zhì)成分比例相近有關(guān)。這兩類腫瘤在超聲圖像上鑒別困難，而其臨床治療方案和隨訪的方式也基本相近[19-20]。

三、良性CAF 與AF 的超聲圖像特征比較分析

良性CAF 與AF 的超聲圖像特征表現(xiàn)共同之處為腫塊形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，且實性部分內(nèi)呈乏血供表現(xiàn)。這兩類腫塊不同之處在于，與AF 相比，CAF 內(nèi)部以囊性成分為主，實性或乳頭狀突起占腫塊最大徑比值小，另外，AF 腫塊后方回聲衰減更多，這可能也與CAF、AF 的組織學特征及病理診斷標準相關(guān)[21]。

總之，卵巢良性CAF、交界性CAF 和AF 的超聲圖像特征分別為附壁有乏血供的乳頭狀突起的囊實性腫塊、含血供程度不一致的實性或乳頭狀突起的囊實性腫塊以及后方伴回聲衰減、乏血供的實性腫塊。良性CAF 與交界性CAF 的超聲檢查鑒別存在困難，而腫塊實性部分或乳頭狀突起的成分以及其內(nèi)血供程度的增多可以幫助鑒別診斷。