淺議病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用及加強(qiáng)病歷管理的對策

燕華

摘要：隨著醫(yī)療改革的日趨深入和廣大就醫(yī)群眾法律意識的不斷提高，醫(yī)院與患者間的糾紛越來越多。因此，病歷作為醫(yī)療活動的原始材料是醫(yī)療事故或糾紛中論定是非、判明責(zé)任的依據(jù)，受到廣大醫(yī)務(wù)人員和就醫(yī)患者的重視。本文從病歷管理角度淺談如何加強(qiáng)對病歷檔案的有效管理以維護(hù)其在醫(yī)療糾紛中的重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：病歷;醫(yī)療糾紛;證據(jù);科學(xué)管理

【中圖分類號】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-491-01

病歷檔案是指病人在醫(yī)院中接受一切醫(yī)療活動的所有醫(yī)療文書資料，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療檔案信息管理人員加工后形成的具備科學(xué)、邏輯與真實(shí)性相結(jié)合的醫(yī)療檔案。它不僅是作為醫(yī)院研究病情的第一手資料，而且在處理醫(yī)療糾紛的法律效應(yīng)上，更具備舉證之用。

1 病歷檔案的內(nèi)容及在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用

1.1 病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案是醫(yī)療活動的原始真實(shí)記錄，它主要包括：門（急）診病歷和住院病歷，詳細(xì)的記錄了醫(yī)務(wù)人員和病患之間的一切反應(yīng)過程，是臨床實(shí)踐的過程總結(jié)，也是對采集到的資料加以歸納、整理及綜合分析，按病歷檔案規(guī)定的格式和要求完整的書寫患者醫(yī)療檔案。

近年來，全國各地的醫(yī)療糾紛事件層出不窮，病歷作為醫(yī)療糾紛和法律訴訟過程中最直接的書面證據(jù)，更顯得尤為其重要了。

1.2 病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用

病歷是病人本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的依據(jù)，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)具有呈堂證供的法律效應(yīng)，對于醫(yī)患雙方的權(quán)益保護(hù)有著非常重要的作用。

1.2.1 病歷在醫(yī)療糾紛中的法律地位

病歷是處理醫(yī)療糾紛的法定證據(jù)，屬于書證，病歷所反映的醫(yī)療信息是醫(yī)療侵權(quán)訴訟最為關(guān)鍵的證據(jù)。在處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定和醫(yī)療訴訟案件時(shí)，往往都以病歷作為判明責(zé)任進(jìn)行處理的重要依據(jù)。當(dāng)病人對治療產(chǎn)生質(zhì)疑時(shí)，病歷檔案作為當(dāng)初的原始記錄并成為書面證據(jù)可判別究竟是意外還是院方責(zé)任，此時(shí)，病歷檔案在糾紛中體現(xiàn)作用為保護(hù)當(dāng)事人雙方權(quán)益，并判決出現(xiàn)意外的性質(zhì)和等級。

1.2.2 在糾紛中作為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益依據(jù)

在醫(yī)療糾紛中，病患因不滿治療結(jié)果或?qū)χ委熯^程存在異議，訴求院方要求解釋甚至賠償。此時(shí)，病歷檔案作為醫(yī)療過程的原始記錄，通過查閱可看出醫(yī)務(wù)人員治療的真實(shí)記錄過程，并且查明并無醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，病歷檔案此時(shí)就發(fā)揮著在醫(yī)療糾紛中保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的作用。

1.2.3 在糾紛時(shí)作為保護(hù)病人權(quán)益的依據(jù)

病人在治療過程中，若發(fā)現(xiàn)是由醫(yī)務(wù)人員的過失導(dǎo)致病人情況惡化或者死亡時(shí)，病人或病人家屬可根據(jù)病人的醫(yī)療檔案提出訴求，以此依據(jù)院方進(jìn)行給予病人一定的心理或物質(zhì)上的補(bǔ)償，從而保護(hù)病人的權(quán)益，以使病人及家屬損失降到最低限度。此時(shí)，病歷檔案發(fā)揮著在糾紛時(shí)作為保護(hù)病人權(quán)益的作用。

2 加強(qiáng)病歷檔案管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益

隨著病歷檔案的利用范圍和利用價(jià)值的不斷擴(kuò)大，同時(shí)隨著法律的不斷健全，也要求醫(yī)院病歷檔案管理人員必須認(rèn)識到病歷檔案記載的是整個(gè)醫(yī)療過程對患者的一切記錄，是非常具有法律效應(yīng)的舉證依據(jù)，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)有著不可替代的作用。

2.1 堅(jiān)持五項(xiàng)原則，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的規(guī)范化管理

在醫(yī)療糾紛中，很多矛盾的升級及糾紛解決的難點(diǎn)在于病歷材料內(nèi)容不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整、記錄不及時(shí)等原因造成的，因此，堅(jiān)持五項(xiàng)原則，加強(qiáng)病歷檔案的規(guī)范化管理，對于保障醫(yī)療糾紛中的醫(yī)患雙方權(quán)益具有重要作用。

2.1.1 堅(jiān)持客觀和真實(shí)的原則

在病患治療期間，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)按照病患的實(shí)際醫(yī)療過程客觀、真實(shí)填寫。如需修改病歷，應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)定和程序進(jìn)行修改。除確保無保存價(jià)值并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后進(jìn)行處理的病歷外，任何單位和個(gè)人均無權(quán)以任何理由修改、涂改、偽造、銷毀和隱藏病歷檔案，違者應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重追究其法律責(zé)任。

2.1.2 堅(jiān)持準(zhǔn)確原則

病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理意見、病程記錄等關(guān)鍵部分要祥細(xì)準(zhǔn)確。

2.1.3 堅(jiān)持及時(shí)原則

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。因搶救急?；颊叨茨芗皶r(shí)書寫病歷時(shí)，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。

2.1.4 堅(jiān)持完整原則

病歷是醫(yī)療單位按照規(guī)范要求制作的醫(yī)療文書，病歷的每一項(xiàng)內(nèi)容都具有非常重要的法律意義。病歷的完整性往往為醫(yī)務(wù)人員所忽略，查房和會診記錄存在不及時(shí)或漏寫。

2.1.5 堅(jiān)持知情保障原則

保障患者的知情權(quán)是預(yù)防和化解醫(yī)患糾紛的有效途徑，只有在病歷檔案中充分證明了醫(yī)療單位落實(shí)了患者的知情同意權(quán)，才能預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，妥善化解醫(yī)療糾紛。

2.2 建立和完善病歷檔案管理制度，實(shí)現(xiàn)制度化管理

建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向制度化、規(guī)范化軌道，是做好病歷檔案工作，為醫(yī)療糾紛提供真實(shí)、可靠的病歷證明之必要條件。

2.2.1 病歷檔案集中統(tǒng)一管理制度

根據(jù)檔案工作的基本原則和檔案法規(guī)，病歷檔案必須集中統(tǒng)一管理。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，建立相應(yīng)的病案室，集中統(tǒng)一管理和保管病歷檔案，要把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確和系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷檔案工作監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)的一體化。同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)對病歷檔案的領(lǐng)導(dǎo)，通過建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，使病歷檔案工作切實(shí)可靠的體制保障。

2.2.2 加強(qiáng)對病歷檔案的質(zhì)量管理

病歷檔案是由醫(yī)療文件材料轉(zhuǎn)化而來的，在形成病歷檔案材料過程中要避免出現(xiàn)病歷材料不完整、不準(zhǔn)確、不精練、不系統(tǒng)的情況，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，這是搞好病歷檔案的前提。醫(yī)務(wù)工作人員要做到病歷書寫內(nèi)容完整準(zhǔn)確，文字簡潔明了，記錄及時(shí)，手續(xù)齊全，在病歷簽署審批時(shí)要加強(qiáng)對病歷檔案書寫質(zhì)量審核，形成簽署審核制度。

參考文獻(xiàn)

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[3]2002年9月1日實(shí)行的《中華人民共和國病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

[4]2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

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