淺談基層醫(yī)院對(duì)急腹癥的診治體會(huì)

劉棟斌

【中圖分類號(hào)】R562.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-467-01

急腹癥是臨床上的一種常見病、多發(fā)病。其特點(diǎn)有：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。本文根據(jù)在基層醫(yī)院的臨床實(shí)踐以及診療技術(shù)滯后、診療設(shè)備不足等實(shí)際情況，總結(jié)探索了急腹癥在基層醫(yī)院的一些診療思路和便捷規(guī)范的操作方法，內(nèi)容匯總?cè)缦拢?/p>

1詢問病史的步驟和技巧

1.1病人就診，主訴腹痛，醫(yī)師首先要快速用眼掃視病人，根據(jù)病人的性別、年齡和職業(yè)、營養(yǎng)狀況等一般情況及有無外傷史等情況初步形成一個(gè)疾病的范圍及印象。醫(yī)師應(yīng)按系統(tǒng)疾病將具有腹痛癥狀的疾病一一羅列出來，再從系統(tǒng)中將單病種一個(gè)個(gè)排除，鎖定不能排除的疾病，進(jìn)一步詳細(xì)問診和重點(diǎn)查體。

1.2根據(jù)病人的癥狀及體征快速區(qū)分是內(nèi)科系統(tǒng)還是外科系統(tǒng)疾病。內(nèi)科系統(tǒng)疾病以藥物治療為主，有緩沖時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的輔助檢查，明確診斷和治療。外科急腹癥通常有腹膜炎的表現(xiàn)，醫(yī)師在查體時(shí)要特別重視。因腹膜炎的存在、提示疾病難免要采取手術(shù)的方法治療，外科疾病有明確的手術(shù)時(shí)限和手術(shù)條件限制，不能延誤病情，這是診治外科急腹癥的關(guān)鍵所在。

1.3急腹癥以消化系統(tǒng)發(fā)病為主的疾病，約占60%以上，在消化系統(tǒng)中消化道疾病約占55%以上。因此在詢問病史時(shí)，為提高問診效率，避免重復(fù)和遺漏，要按一定的順序和思路進(jìn)行問診，應(yīng)先消化系統(tǒng)再泌尿系統(tǒng)，最后婦科生殖系統(tǒng)，先排除內(nèi)科疾病，再排除外科疾病，以此順序和思路進(jìn)行問診。因此在問診時(shí)首先要問病人疼痛的部位、時(shí)間、腹痛的性質(zhì)及強(qiáng)度，有無放射痛及擴(kuò)散的區(qū)域;其次是腹痛伴隨的癥狀即嘔吐和大小便的情況。簡單說急腹癥問診的便捷路徑是“兩頭加中間” “兩頭”是指入口（口腔）及飲食情況和出口（肛門）大小便排泄情況“中間”是指腹痛情況。記住“兩頭加中間”的思路詢問病史，可直奔主題，突出重點(diǎn)，避免遺漏，漫無目標(biāo)、長時(shí)間問診引起已經(jīng)痛苦不堪病人的反感、不耐煩、不配合等。

1.4詢問病史時(shí)要注意細(xì)節(jié)，如果病人常訴說“肚子一直痛”，這個(gè)主訴不能作為醫(yī)生區(qū)別陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛的最終定論，需要補(bǔ)充詢問“是否時(shí)輕時(shí)重，或是輕時(shí)不痛，重時(shí)痛”這樣提供兩個(gè)可能，讓病人選擇，便于醫(yī)生判斷。臨床上醫(yī)生時(shí)常詢問病人腹痛是“刀割樣，針刺樣，燒灼樣，鉆頂樣”等，價(jià)值不大，除非病人各種疼痛的滋味都品嘗過，有豐富的疼痛識(shí)別經(jīng)驗(yàn)，否則病人的回答只是為迎合醫(yī)生而做出的敷衍回答，不能作為醫(yī)生的臨床判斷依據(jù)

1.5女性病人腹痛要全面考慮以防誤診，臨床上女性病人要結(jié)合病史考慮卵巢濾泡破裂或黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。成年女性病人若有持續(xù)性腹痛伴休克體征要警惕宮外孕、要問月經(jīng)史，做腹腔穿刺，必要時(shí)做后穹隆穿刺確診。

1.6陣發(fā)性腹痛常見的內(nèi)科疾病有：急性胃腸炎，主要表現(xiàn)有嘔吐、腹瀉，有不潔飲食史，查體腸鳴音活躍，腹痛定位不準(zhǔn)，壓痛不固定，無腹膜炎體征;腹型紫癜多有過敏史、有惡心、嘔吐;有個(gè)別急性心梗病人可表現(xiàn)為胃部疼痛不適，可向左側(cè)肩背部及左上肢放射，伴隨大汗淋漓、胸悶、呼吸不暢等癥狀。臨床醫(yī)生要仔細(xì)辨別。

1.7劇烈持續(xù)性腹痛有陣發(fā)性加劇癥狀可能發(fā)生在絞窄性腸梗阻，最劇烈的陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐常見于膽總管下端括約肌的痙攣，如膽道蛔蟲。其次是輸尿管結(jié)石，腹痛和體征嚴(yán)重不符，體檢時(shí)無附魔刺激征，無發(fā)熱。臨床上遇到腸梗阻時(shí)間長 ，保守治療效果不佳，有發(fā)生腸壞死可能的需急診手術(shù)治療才能及時(shí)救治。

1.8陣發(fā)性疼痛是平滑肌強(qiáng)烈收縮引起的，所有空腔臟器疼痛都是由于平滑肌劇烈收縮或痙攣所致。痙攣時(shí)間越長疼痛越明顯，但有間歇性。實(shí)質(zhì)性臟器本身無痛覺，其痛覺來源于本身包膜所承受的壓力，如急性肝腫大，肝包蟲等，這種痛呈持續(xù)性，與腹膜炎的疼痛有相似之處，急性腹膜炎的腹痛范圍由小變大的過程，而實(shí)質(zhì)性臟器包膜較固定，壓痛也較固定。

1.9按腹痛強(qiáng)度判斷腹痛的原因、部位。臨床腹痛強(qiáng)度最大的是胰腺炎，次之是由酸性或堿性消化液如胃液、十二指腸液、膽汁液等這些消化液穿透消化道刺激腹膜后引起，叩診肝濁音屆減弱或消失，如急性胃穿孔，疼痛也較劇烈。再其次是炎性滲出液引起的腹痛，如急性闌尾炎。腹痛最輕的是內(nèi)出血對(duì)腹膜的刺激，但常伴有休克體征。

1.10臨床上小兒腹痛病人癥狀不典型，需仔細(xì)查體進(jìn)行鑒別，兒童常見的急性腸系膜淋巴結(jié)炎，常有上呼吸道感染史，早期即有發(fā)熱，因有回腸末段多個(gè)淋巴結(jié)炎腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點(diǎn)不恒定，且無肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯等特點(diǎn)。臨床上小兒病人主訴不清，診斷時(shí)關(guān)鍵憑醫(yī)生細(xì)致查體配合輔助檢查才可確診。

2.對(duì)急腹癥的治療處置

2.1一般治療：對(duì)于急性腹痛暫難診斷需繼續(xù)觀察時(shí)可首先行全身支持和對(duì)癥止痛等治療。伴有休克者需及時(shí)予以糾正并檢測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量、意識(shí)狀態(tài)等一般情況。伴感染者積極配合抗感染治療。同時(shí)密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征的動(dòng)態(tài)變化在暫時(shí)禁食禁水期間予以輸液提供能量及維持患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對(duì)彌漫性腹膜炎、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓。伴有大量失血者應(yīng)及時(shí)輸血以防止失血性休克。經(jīng)觀察和治療腹痛逐漸緩解且平穩(wěn)3天以上患者一般情況好轉(zhuǎn)且已不明顯或炎癥已局限或患者一般狀態(tài)差不能耐受手術(shù)探查和手術(shù)治療者大多采用非手術(shù)療法。

2.2手術(shù)治療：對(duì)于診斷明確時(shí)部分患者需處理病灶主要是通過手術(shù)切除病灶或解除梗阻因素有時(shí)病灶切除困難可采用穿孔修補(bǔ)、局部壞死組織清除、造瘺等方法并需放置引流管。急腹癥病因很多機(jī)制復(fù)雜病情急迫多變嚴(yán)重，需花費(fèi)很長時(shí)間以求術(shù)前確診。但有時(shí)患者的情況可能也不允許，往往需要及早作剖腹探查。

3.總結(jié)討論

基層醫(yī)院臨床遇到急腹癥要早期正確的診斷，臨床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察患者，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性;要認(rèn)真分析各種檢查結(jié)果，在必要時(shí)一定要采取剖腹探查。在藥物治療時(shí)避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛劑以免影響診斷延誤治療時(shí)機(jī)。

急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過程且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合臨床上的典型癥狀，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。當(dāng)診斷不能確定，內(nèi)科治療不見好轉(zhuǎn)而病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下為挽救生命應(yīng)果斷考慮手術(shù)剖腹探查。

新疆哈密第十三師柳樹泉農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院 839117