美沙酮門診視角下我國禁毒工作的成效與挑戰(zhàn)

馬桂林，陳娟娟，歐陽雪，鄭蓉蓉

（廈門市疾病預(yù)防控制中心結(jié)艾科，福建 廈門 361021）

美沙酮維持治療（Methadone Maintenance Treatment，MMT）是目前針對(duì)海洛因等阿片類毒品依賴的一種有效替代治療方法，對(duì)控制海洛因等阿片類物質(zhì)濫用及艾滋病傳播具有積極作用[1-2]。當(dāng)前，各地MMT門診量都在快速下降，說明我國阿片類毒品濫用人數(shù)在減少，反映了我國禁毒工作取得了階段性成效。不過，從工作實(shí)踐看，也存在新型毒品濫用人數(shù)增多，毒品濫用結(jié)構(gòu)和特征已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變的情況。

廈門市MMT始于2006年10月，運(yùn)營(yíng)之初患者人數(shù)不斷增加，2009年在治人數(shù)達(dá)到最高的1 438人后，門診量逐年下降[3]，到2020年在治人數(shù)只有151人，出現(xiàn)了部分門診暫停運(yùn)營(yíng)的情況。本研究對(duì)廈門市MMT門診量快速下降的情況進(jìn)行了研究討論，希望能以小見大，為國家政策制定提供相關(guān)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)主要來自廈門市各MMT門診上報(bào)至國家戒毒藥物維持治療數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，包括患者的一般情況管理、基線信息管理、退出原因登記管理、患者異地轉(zhuǎn)診等數(shù)據(jù)。對(duì)于符合治療條件的患者，門診納入治療時(shí)登記其一般情況，在后續(xù)治療中登記其隨訪情況，包括患者服藥、脫失、轉(zhuǎn)診等情況，并將相關(guān)信息錄入到國家戒毒藥物維持治療數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)。2016—2018年國家戒毒藥物維持治療數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)曾因故暫停運(yùn)行近2年，此期間的數(shù)據(jù)直接來自MMT門診的客戶端和門診工作人員現(xiàn)場(chǎng)登記的材料。

1.2 方法

分析MMT門診逐年新進(jìn)、退出、轉(zhuǎn)診等數(shù)據(jù)及退出原因，結(jié)合門診實(shí)地走訪調(diào)查，探討MMT門診量下降的原因。依據(jù)國家《濫用阿片類物質(zhì)成癮者社區(qū)藥物維持治療工作方案》及其工作手冊(cè)，相關(guān)名詞界定為：

在治人數(shù)：截至統(tǒng)計(jì)時(shí)間結(jié)束前一年中曾參加治療的人數(shù)。例如，2020年在治人數(shù)，就是截至2020年12月31日前一年中參加治療的人數(shù)。

日均服藥人數(shù)：統(tǒng)計(jì)時(shí)段內(nèi)平均每天到門診服藥的人數(shù)。

新進(jìn)患者：加入本地治療的患者，包括外地轉(zhuǎn)診到本地治療的患者、符合治療條件新納入MMT治療的患者、退出后又重新加入治療的患者。

脫失患者：因各種原因停止美沙酮治療、退出MMT的患者。常見的脫失原因有：無正當(dāng)理由連續(xù)7天及以上（有特殊原因向門診請(qǐng)假放寬到14天）不參加治療被退出、違法犯罪、因偷吸而被強(qiáng)制隔離戒毒、疾病/懷孕、死亡等等。一些脫失患者可能再次加入MMT（即新進(jìn)），并再次脫失（退出），甚至反復(fù)加入與脫失。

退出患者：退出本地治療的患者，包括本地轉(zhuǎn)外地治療的患者和因各種原因退出MMT的患者（即脫失患者）。本地轉(zhuǎn)外地治療的患者，雖退出本地治療但未退出MMT，不是脫失患者。

入組：符合條件的阿片類物質(zhì)成癮者經(jīng)申請(qǐng)加入MMT。新入組即在本次申請(qǐng)入組之前從未參加過MMT。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2007軟件整理數(shù)據(jù)，采用EPI INFO 3.5.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門診患者人數(shù)變動(dòng)情況

2009—2020年在治人數(shù)逐年下降，從1 438人到151人，降幅達(dá)89.50%。相應(yīng)地，日均服藥人數(shù)也從631人下降到94人，降幅為85.1%。2009—2020年廈門市MMT門診患者人數(shù)變動(dòng)情況見圖1。

圖1 2009—2020年廈門市MMT門診患者人數(shù)變動(dòng)情況

從圖1可以看出，除2009年、2019年和2020年外，各年退出人數(shù)均大于新進(jìn)人數(shù)，即門診患者呈現(xiàn)流出狀態(tài)。2009—2020年各年合計(jì)退出治療3 152人，新進(jìn)治療1 924人，退出人數(shù)比新進(jìn)人數(shù)合計(jì)多1 228人。

需要注意的是，圖1中的在治人數(shù)、日均服藥人數(shù)與新進(jìn)人數(shù)、退出人數(shù)有關(guān)，但沒有對(duì)應(yīng)的函數(shù)關(guān)系。例如，某患者退出治療后又加入治療，退出人數(shù)、新進(jìn)人數(shù)均增加1，在治人數(shù)卻無變化；有的患者每天都需到門診服藥，有的患者平均2～3天才到門診服一次藥，而且即使是同一個(gè)患者其不同時(shí)期到門診服藥的頻率也可能變化，這都會(huì)影響日均服藥人數(shù)。

2.2 新進(jìn)與退出分析

2.2.1 異地轉(zhuǎn)診

異地轉(zhuǎn)診包括臨時(shí)轉(zhuǎn)診和長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診。臨時(shí)轉(zhuǎn)診不變更治療門診，為出差、探親、旅游等短期原因；長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診需要變更門診，為居住地變更、更換工作等長(zhǎng)期原因?；颊咴趶B門本地MMT門診間的轉(zhuǎn)診不納入統(tǒng)計(jì)。

2009—2020年外地轉(zhuǎn)廈門本地治療的臨時(shí)轉(zhuǎn)診（臨時(shí)轉(zhuǎn)入）為2 810人次（同一患者可多次臨時(shí)轉(zhuǎn)診），本地轉(zhuǎn)外地的臨時(shí)轉(zhuǎn)出為1 654人次；同期，外地轉(zhuǎn)本地的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診（長(zhǎng)期轉(zhuǎn)入）為14人，長(zhǎng)期轉(zhuǎn)出為20人。廈門市MMT異地轉(zhuǎn)診以臨時(shí)轉(zhuǎn)診為主，長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診人數(shù)較少，以轉(zhuǎn)診人次數(shù)計(jì)算長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診占總轉(zhuǎn)診的比例僅為0.76%。長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出相抵后凈轉(zhuǎn)出僅6人。

需要說明的是，2016—2018年期間國家戒毒藥物維持治療數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)曾暫停運(yùn)行近2年，無法通過系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，MMT門診被迫改為紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單進(jìn)行轉(zhuǎn)診。此時(shí)轉(zhuǎn)診除開具轉(zhuǎn)診單外，門診間還要進(jìn)行核實(shí)（一般電話核實(shí)但難以確認(rèn)相互身份），比較不好操作，此期間轉(zhuǎn)診特別少。一些轉(zhuǎn)診單的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)恢復(fù)后被補(bǔ)錄進(jìn)系統(tǒng)，不排除少數(shù)轉(zhuǎn)診單因歸集保管問題而被遺失。

2.2.2 新入組與退出

在MMT門診運(yùn)營(yíng)中，常有患者退出后又加入治療、之后再退出的情況，即“退出-再治療-再退出”，甚至有的患者反復(fù)多次退出與加入。如果有患者退出后又加入治療、在下一年度再退出，那么2009—2020年各年合計(jì)退出的3 152人就有重復(fù)統(tǒng)計(jì)的。因此，對(duì)退出2次及以上的患者只統(tǒng)計(jì)最后1次退出，則實(shí)際退出的患者人數(shù)是1 823人。

2009—2020年廈門市MMT門診新入組患者為926人。新入組人數(shù)逐年減少，2009年為463人，2010年就劇降至155人并在此后年份持續(xù)少于退出人數(shù)。2009—2020年退出人數(shù)比新入組人數(shù)合計(jì)多897人。

圖2 2009—2020年廈門市MMT門診治療患者新入組與退出情況

剔除新入組人數(shù)太少的2019、2020年兩年，新入組患者在申請(qǐng)入組時(shí)的平均年齡逐年增長(zhǎng)。2009年時(shí)新入組患者平均年齡還只有37.23歲，2014年為42.64歲，到2018年則達(dá)50.00歲。

2.3 退出原因

針對(duì)2009—2020年退出治療的1 823名患者，再進(jìn)一步分析其退出原因（見表1）。退出原因排前四位的分別是“疾病/懷孕”（29.95%），“與偷吸毒品無關(guān)的違法犯罪被抓”（21.45%），“自認(rèn)為戒斷不需服美沙酮”（12.12%），“因偷吸而被強(qiáng)制隔離戒毒”（10.26%）。

表1 2009—2020年廈門市MMT門診患者退出原因分布情況

2.4 現(xiàn)場(chǎng)走訪

研究期間多次現(xiàn)場(chǎng)走訪MMT門診，門診大廳均比較冷清，隔幾分鐘只有幾個(gè)患者前來服藥，與早些年（如2009、2010年）患者需要排隊(duì)登記服藥形成鮮明對(duì)比。門診工作人員反映，近些年來新入組患者越來越少，偶爾有也是年齡偏大的患者。工作人員稱，綜合與不同患者交流了解到的情況來看，社會(huì)上新加入的、單純的海洛因成癮者越來越少了。

退出治療的患者除外出、死亡外都到哪里去了？工作人員解釋，門診只負(fù)責(zé)治療隨訪，只知道他們最后沒來服藥；門診與患者之間主要靠電話聯(lián)系，并不掌握患者日常動(dòng)態(tài)，不排除“疾病/懷孕”、“不明原因、無法聯(lián)系”、“無故7天未治療”等原因退出的患者中也有死亡或離開廈門的，也不排除一些患者復(fù)吸或轉(zhuǎn)為海洛因與新型毒品混合吸毒。工作人員從與服藥患者的交流中了解到，退出患者中有的轉(zhuǎn)為海洛因與新型毒品（如冰毒、K粉）混合吸毒。

3 討論

3.1 退出比新進(jìn)多，致門診量下降

異地轉(zhuǎn)診對(duì)廈門市MMT門診量的影響很小。廈門市異地轉(zhuǎn)診以臨時(shí)轉(zhuǎn)診為主，臨時(shí)轉(zhuǎn)診不變更治療門診，不影響當(dāng)年的在治人數(shù)、新進(jìn)與退出人數(shù)等數(shù)據(jù)；對(duì)日均服藥人數(shù)雖有擾動(dòng)，但因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間短（一般為幾天至幾十天），對(duì)以年為跨度統(tǒng)計(jì)的日均服藥人數(shù)影響也小。長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診雖然對(duì)轉(zhuǎn)診當(dāng)年及之后年份的在治人數(shù)、日均服藥人數(shù)都有影響，但考慮到廈門MMT長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診中轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入都很少、兩者相抵后僅凈轉(zhuǎn)出6人，影響非常小。長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診會(huì)導(dǎo)致當(dāng)年的新進(jìn)、退出人數(shù)發(fā)生改變，因而其影響也會(huì)體現(xiàn)在新進(jìn)與退出中。

值得注意的是，廈門異地轉(zhuǎn)診如以轉(zhuǎn)診人次數(shù)計(jì)算，長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診僅占總轉(zhuǎn)診的0.75%，特別低。黎超雄等[4]在深圳進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，其調(diào)查的160例轉(zhuǎn)診患者中，長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診13例，臨時(shí)轉(zhuǎn)診147例。雖然黎超雄等的研究長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診也較少，但長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診占總轉(zhuǎn)診的比例還是比本研究高（8.13% vs 0.75%）。這一方面與本研究統(tǒng)計(jì)的臨時(shí)轉(zhuǎn)診為人次數(shù)、黎超雄等統(tǒng)計(jì)的是人數(shù)有關(guān)，另一方面也與黎超雄等研究的時(shí)間段較短（2008年1月29日—2009年3月31日）有關(guān)。由于同一患者可以多次臨時(shí)轉(zhuǎn)診，時(shí)間段越長(zhǎng)積累的臨時(shí)轉(zhuǎn)診就越多。龔成等[5]對(duì)廣東MMT門診患者轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行的調(diào)查顯示，2008年1月至2016年12月間每名轉(zhuǎn)診患者發(fā)生1～96次轉(zhuǎn)診，中位數(shù)轉(zhuǎn)診次數(shù)為4.00（1.00，10.00）。

2016—2018年國家戒毒藥物維持治療數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)暫停運(yùn)行期間，雖不排除有少數(shù)轉(zhuǎn)診單可能被遺失，但這不影響長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診發(fā)生當(dāng)時(shí)MMT門診在其單機(jī)版的系統(tǒng)客戶端（不能與服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)交換）進(jìn)行新進(jìn)與退出等錄入操作。

廈門市2009—2020年MMT門診退出人數(shù)多于新進(jìn)人數(shù)，期間合計(jì)凈流出（退出-新進(jìn)）達(dá)1 228人。即使剔除“退出-再治療-再退出”對(duì)統(tǒng)計(jì)新進(jìn)、退出人數(shù)的影響，實(shí)際退出人數(shù)仍比新入組人數(shù)合計(jì)多897人（圖2）。2009—2020年退出人數(shù)雖然在不斷減少，但同期新入組人數(shù)從463人銳減到1人，新進(jìn)減少得更厲害。退出的患者比新進(jìn)的患者多是MMT門診在治人數(shù)、日均服藥人數(shù)下降的根本原因。

一般而言，MMT患者退出治療后，一些人會(huì)再回到門診繼續(xù)治療[6-7]。杜佳月等[8]對(duì)武漢市6家MMT門診的556名患者進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，這些患者治療脫失率達(dá)62.4%。因?yàn)檫@是針對(duì)MMT門診在治患者的調(diào)查，較高脫失率即表明門診患者中比較多的是退出后又加入治療的。廈門市2009—2020年MMT門診各年累計(jì)退出治療為3 152人，就是因?yàn)槠渲杏谢颊哂旨尤胫委煵⒃俅瓮顺?，?shí)際退出的只有1 823人。這1 823人除“死亡”68人外，其他原因退出的有1 755人，這些患者中仍可能有人再次加入治療（加入后不再退出，堅(jiān)持治療到2020年）。但是，結(jié)合2009—2020年退出人數(shù)比新進(jìn)人數(shù)合計(jì)多1 228人、門診在治人數(shù)從1 438人銳減到151人可知，絕大多數(shù)患者退出（2次及以上退出，指最后1次退出）后并沒有回到門診繼續(xù)服藥治療。

戴明妹等[9]對(duì)近些年各地MMT脫失的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述后認(rèn)為，高脫失率是美沙酮維持治療的普遍現(xiàn)象，若該問題得不到有效解決，將阻礙美沙酮維持治療的持續(xù)性發(fā)展。研究顯示，社會(huì)支持（包括家庭的理解與支持）[10-11]、心理干預(yù)[12]、合適的治療劑量[13]等對(duì)提高患者依從性、減少退出有幫助。這些外地已經(jīng)驗(yàn)證的、可以緩解退出問題的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)值得廈門市MMT門診借鑒。

3.2 退出原因分析

1 823名退出患者中，除20例本地轉(zhuǎn)外地治療的患者（長(zhǎng)期轉(zhuǎn)出）外，其他都是各種原因停止美沙酮治療、退出MMT的患者（即脫失患者）。針對(duì)退出治療的患者再進(jìn)一步分析其退出原因。廈門市MMT排在前四位的退出原因分別是“疾病/懷孕”（占29.95%）、“與偷吸毒品無關(guān)的違法犯罪被抓”（21.45%）、“自認(rèn)為戒斷不需服美沙酮”（12.12%）和“因偷吸而被強(qiáng)制隔離戒毒”（10.26%）。這與梁能秀等[14]在廣西開展的一項(xiàng)研究在構(gòu)成占比上不同，其排在前四位的原因分別為“與毒品無關(guān)的違法犯罪被抓”（占44.4%），“疾病/懷孕”（22.5%），“不明原因或無法聯(lián)系”（12.0%），“因偷吸而被強(qiáng)制隔離戒毒”（7.0%）。不過，本研究統(tǒng)計(jì)的是退出人數(shù)，梁能秀等在廣西開展研究統(tǒng)計(jì)的是退出人次數(shù)，而同一個(gè)患者可能反復(fù)加入和退出治療。此外，張廣超等[15]在貴州、祁秀芳等[16]在連云港、宋惠群等[17]在樂山市五通橋區(qū)也都對(duì)脫失原因進(jìn)行了研究，幾地的主要脫失原因類似，所不同的是在構(gòu)成占比上。根據(jù)不同的脫失原因采取早期、針對(duì)性的綜合干預(yù)措施，有助于減少患者脫失[15，17]。

3.3 現(xiàn)場(chǎng)走訪信息探討

對(duì)于退出治療的患者除外出、死亡外去了哪里，門診工作人員給出的解釋是不排除“疾病/懷孕”“不明原因、無法聯(lián)系”“無故7天未治療”等原因退出的患者中也有死亡或離開廈門的，也不排除一些患者復(fù)吸或轉(zhuǎn)為海洛因與新型毒品混合吸毒。工作人員的這些解釋是可信的。MMT門診收集患者死亡等信息比較困難是事實(shí)，經(jīng)了解，即使是2009—2020年間門診填報(bào)的68例死亡信息，除了死亡患者的家屬提供外，許多還是從其他患者那里側(cè)面了解的。鑒于吸毒成癮難以徹底治愈[18]，一些退出者復(fù)吸或轉(zhuǎn)為海洛因與新型毒品混合吸毒也屬正常。除廈門發(fā)現(xiàn)MMT患者混用新型毒品外，國內(nèi)新疆、廣東、云南等多地也報(bào)道了MMT患者濫用新型毒品的情況[19-20]。另外，經(jīng)與廈門市公安、司法等部門聯(lián)系，其所屬的監(jiān)管場(chǎng)所近些年羈押的吸毒人員也在逐年減少。

MMT門診工作人員反映的“近些年新入組患者越來越少”，可以從新入組人數(shù)逐年減少中得到印證。新入組患者越來越少，是不是門診外（社會(huì)上、監(jiān)管場(chǎng)所內(nèi)）的海洛因成癮者導(dǎo)入到MMT門診治療出現(xiàn)了障礙？黎健榮等[21]在廣東省進(jìn)行的一項(xiàng)研究提示，美沙酮維持治療與社區(qū)戒毒、強(qiáng)制隔離戒毒、社區(qū)康復(fù)銜接工作是否順暢直接影響向MMT門診轉(zhuǎn)介患者的效果。然而經(jīng)查證，近些年國家、福建省以及廈門本地美沙酮維持治療政策未出現(xiàn)大的變動(dòng)。在政策落實(shí)層面，廈門市衛(wèi)健、公安等部門及MMT門診也推出了不少促進(jìn)美沙酮維持治療的具體措施，如加大美沙酮維持治療的宣傳引導(dǎo)、加強(qiáng)戒毒場(chǎng)所與MMT門診的對(duì)接、給予部分本地患者免費(fèi)服藥、對(duì)依從性好的患者進(jìn)行激勵(lì)等，以期緩解甚至扭轉(zhuǎn)MMT門診量的下降趨勢(shì)，但都收效甚微。

MMT門診工作人員綜合與不同患者交流信息而得出的“社會(huì)上新加入的、單純的海洛因成癮者越來越少”，雖然當(dāng)前尚缺少直接的數(shù)據(jù)支持，但應(yīng)予以足夠的重視。工作人員在門診內(nèi)所見到的新入組“偶爾有也是年齡偏大的患者”，得到了新入組患者的平均年齡越來越大的數(shù)據(jù)支持，似乎也為新的海洛因成癮者越來越少提供了佐證。程翌等[19]在2018年曾報(bào)道，近十幾年來我國吸毒人員毒品濫用特征有所轉(zhuǎn)變，阿片類毒品成癮者在毒品成癮者中所占比例逐年降低，新型毒品濫用情況較為嚴(yán)重，對(duì)美沙酮維持治療效果構(gòu)成潛在威脅。廈門地區(qū)吸毒人員毒品濫用特征是否也有所轉(zhuǎn)變，是否這種轉(zhuǎn)變只是海洛因成癮者減少所呈現(xiàn)出來的一個(gè)現(xiàn)象而已，或者還有其他原因，仍有待于系統(tǒng)的研究去探索。美沙酮維持治療可以萎縮當(dāng)?shù)囟酒肥袌?chǎng)[22]，門診實(shí)踐提示，這不僅在于患者因參加治療而減少的海洛因等毒品濫用，還體現(xiàn)在由于少數(shù)患者參加治療前存在“以販養(yǎng)吸”行為、同時(shí)也減少了這種行為上，從而形成的良性循環(huán)。

廈門市美沙酮維持治療門診量銳減及個(gè)別門診順應(yīng)形勢(shì)暫停運(yùn)營(yíng)，是本地控制海洛因等阿片類毒品斗爭(zhēng)中出現(xiàn)的好現(xiàn)象。這提示我們，經(jīng)過十幾年的不斷努力，美沙酮維持治療工作取得了階段性成果。當(dāng)然，被濫用的毒品不只有海洛因等阿片類毒品，還有其他新型毒品（如冰毒、K粉），禁毒工作依然任重而道遠(yuǎn)！

本研究不足之處：數(shù)據(jù)來源于MMT門診上報(bào)至國家戒毒藥物維持治療數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)或門診登記材料，屬歷史資料，無法對(duì)MMT門診登記、錄入上傳等工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控施行質(zhì)量控制。

（致謝：感謝廈門市思明區(qū)疾病預(yù)防控制中心及廈門市各MMT門診工作人員對(duì)本研究的大力支持。）